Introducere

Fracturile de femur prezintă un risc mare de deteriorare funcţională crescută în rândul persoanelor vârstnice. La un an după o fractură de femur proximal, rata mortalităţii este de aproximativ 29%. Riscul de supravieţuire pe 5 ani după o fractură de femur este de aproximativ 60%, aşa că rata mortalităţii continuă să crească până la circa 40%. Aceste cifre ne îndeamnă să ne concentrăm pe oferirea celui mai eficient traseu de îngrijire pentru a îmbunătăţi recuperarea funcţională. Recuperarea funcţională diferă mult de la o persoană la alta şi este influenţată de statusul funcţional de dinainte de fractură, comorbidităţi, funcţia cognitivă, complicaţiile perioperatorii şi expunerea la reabilitare. Oamenii presupun adesea că o intervenţie chirurgicală reuşită va fi suficientă, dar ghidurile de practică clinică recomandă mobilizare precoce, întărire progresivă, antrenament de echilibru şi mers, împreună cu o reabilitare orientată pe funcţie, după ce apare o fractură de şold. Deşi acest lucru este des încurajat la spitalele care tratează pacienţii, nu există întotdeauna monitorizare în perioada de după externare. Reabilitarea continuă, realizată acasă sau în clinică, este la fel de valoroasă, cu condiţia ca planul de reabilitare să fie urmat. O dificultate practică este că reabilitarea se schimbă rapid, de la perioada internării la această etapă de după externare. În spital, exerciţiile şi mobilizarea sunt de obicei supravegheate sau cerute repetat de către profesionişti din domeniul sănătăţii. După externare, responsabilitatea se mută treptat către pacient şi către persoanele care îl îngrijesc. De aceea, faptul că pacienţii chiar efectuează exerciţiile prescrise poate deveni un factor important pentru recuperarea ulterioară.

Cercetările anterioare au arătat deja că aderența după fractura de şold este variabilă şi poate fi influenţată de simptome, factori psihologici şi de mediul pacientului. Cu toate acestea, Wu şi colaboratorii au identificat mai multe lacune. Aderenţa foarte timpurie, în perioada în care pacienţii sunt încă internaţi în spital înainte de externare, a primit, în comparaţie, mult mai puţină atenţie la persoanele care se recuperează în mod specific după intervenţii chirurgicale pentru fractura de col femural. În plus, factori potenţial relevanţi precum durerea, teama de mişcare, încrederea în reabilitare, sprijinul social şi continuitatea îngrijirii de reabilitare au fost rar studiaţi împreună. În cele din urmă, a rămas neclar cât de puternic era asociată aderenţa în această etapă timpurie cu un rezultat recognoscibil clinic, cum ar fi funcţia şoldului la trei luni. Prin urmare, acest studiu a fost realizat pentru a evalua influenţa aderenţei la exerciţii înainte de externare şi a mecanismelor modificabile la adulţii în vârstă cu fracturi de col femural şi dacă acestea au fost asociate cu aderenţa şi recuperarea funcţională la 3 luni.

Metode

Cercetătorii au realizat un studiu de cohortă observațional prospectiv într-un departament de ortopedie din China, între ianuarie și decembrie 2025. Cercetătorii au urmărit reabilitarea pe măsură ce avea loc în îngrijirea de rutină, dar nu au prescris și nici nu au standardizat o intervenție specială de reabilitare pentru studiu; de aceea, designul observațional. 

Participanții au inclus adulți cu vârsta de cel puțin 60 de ani care suferiseră o fractură de col femural și au primit tratament chirurgical prin osteosinteză internă, hemiartroplastie sau artroplastie totală de șold. Era necesară o stare postoperatorie stabilă. Pacienții au fost excluși dacă aveau probleme cognitive sau psihiatrice severe care împiedicau participarea fiabilă, dacă fractura era patologică sau legată de o tumoare, dacă exista politraumă, dacă prezentau o dizabilitate neurologică majoră preexistentă sau legată de șold sau dacă, în urma complicațiilor postoperatorii, mobilizarea de rutină era nesigură sau imposibilă.

Reabilitarea oferită ca îngrijire clinică de rutină a fost observată și ar putea fi diferită de la o persoană la alta dintre cei incluși în studiul observațional. Specialiştii în reabilitare au evaluat mobilitatea și au recomandat progresiile, în timp ce asistentele au consolidat activitățile prescrise, au monitorizat simptomele și siguranța și au oferit educație pacientului și aparținătorilor. 

Aderenta la exerciții a fost evaluată înainte de externare cu ajutorul Functional Exercise Adherence Scale for Orthopedic Patients, care include 15 itemi, ce acoperă: aderența la exercițiile fizice, aderența la exercițiile cu componentă psihologică și aderența la învățarea activă. Scorul se situează între 15 și 75, iar scorurile mai mari indică o aderență mai bună. 

Frica de mişcare a fost evaluată cu Scara Tampa pentru Kinesiophobia (TSK-17) cu 17 itemi. Autoeficacitatea în reabilitare a fost evaluată cu Scala rezultatului autoeficacităţii pentru reabilitare (Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale) cu 12 itemi. Sprijinul social a fost măsurat cu Scala de evaluare a sprijinului social (Social Support Rating Scale - SSRS). Intensitatea durerii postoperatorii a fost măsurată cu Scara numerică de evaluare (Numerical Rating Scale - NRS) de la 0 la 10. Scorul Harris pentru şold a fost măsura rezultatului pentru recuperarea funcţională şi a fost înregistrat la 3 luni. Un scor total cuprins între 0 şi 100 rezultă din itemii privind durerea, funcţia şi amplitudinea de mişcare, iar un scor mai mare indică o funcţie mai bună a şoldului.

Rezultate

Au fost incluşi 230 de pacienţi vârstnici după ce au suferit o fractură de col femural, necesitând reparaţie chirurgicală. Vârsta medie a fost de 71,5 ani, iar eşantionul a fost aproape egal împărţit între bărbaţi şi femei. 

Imediat înainte de externare, scorul de aderență funcțională a fost de 49,9 ± 6,9 din 75 de puncte. Scorul mediu HHS la 3 luni a fost de 69,2 ± 5,9 din 100. Tabelul de mai jos prezintă celelalte rezultate.

Când fiecare caracteristică a pacientului a fost analizată separat, aderența a fost mai mare la pacienții căsătoriți, la cei cu osteoporoză, la pacienții a căror fractură a apărut din cauze diferite de o cădere și la pacienții care primiseră consiliere de reabilitare documentată sau un plan de reabilitare după externare. Aceste diferențe între grupuri nu indică faptul că aceste factori au determinat independent o aderență mai bună.

Pacienţii care au fost mai temători în privinţa mişcării sau au avut mai multă durere au raportat, în general, o aderenţă mai slabă la exerciţii. În schimb, pacienţii cu mai multă încredere în reabilitare şi cu un sprijin social mai puternic au avut tendinţa să respecte mai bine programul. O aderenţă mai bună la început a fost, de asemenea, asociată puternic cu o funcţie de şold mai bună după trei luni.

Matricea de corelaţie este prezentată în figura 3.

Când aceşti factori au fost analizaţi împreună, frica mai mică de mişcare, o eficacitate mai mare pentru reabilitare, sprijin social mai puternic, durere mai mică, existenţa unei recomandări documentate pentru reabilitare şi faptul că a fost pus la punct un plan de reabilitare după externare au rămas, în mod independent, asociate cu o aderenţă mai bună la exerciţii. Osteoporoza a fost asociată şi cu o aderenţă mai mare, deşi această constatare neaşteptată poate reflecta confundarea reziduală.

După ajustarea pentru celelalte variabile din model, aderența mai bună la exercițiile timpurii a rămas puternic asociată cu o funcție mai bună a şoldului la trei luni. Fiecare punct în plus la scorul de aderență a fost asociat cu aproximativ 0,84 puncte în plus la Scorul Harris pentru şold. Totuşi, aderența şi sprijinul social au avut o relație moderată între ele, ceea ce a făcut mai dificilă separarea contribuțiilor lor individuale la recuperare.

Întrebări și gânduri

Aderența chiar prezice recuperarea sau recuperarea timpurie prezice aderența?

Aceasta poate fi cea mai importantă întrebare nerezolvată. Pacienții care se simt deja bine din punct de vedere fizic la scurt timp după operație probabil consideră reabilitarea mai ușoară, au mișcări mai reușite, se tem mai puțin și raportează mai multă încredere. Prin urmare, evoluția lor mai bună la HHS după trei luni ar putea reflecta parțial capacitatea inițială de recuperare, mai degrabă decât efectul comportamental al respectării planului în sine.

Un studiu viitor util ar trebui să măsoare funcţia fizică de bază la externare şi să o ia în considerare înainte de a stabili dacă aderenţa prezice în mod independent schimbarea în funcţie.

De ce nu a fost inclusă funcția pre-fractură?

Pentru o populație cu fractură de şold, acest lucru pare deosebit de important. Un mersător comunitar anterior independent şi o persoană care, înainte de fractură, avea deja nevoie de un ajutor considerabil au plafonuri funcționale foarte diferite. Dacă nu se ţine suficient cont de poziția inițială, interpretarea HHS ulterioare devine dificilă.

Ce înseamnă, mai exact, „aderență bună” atunci când toată lumea primește o rețetă diferită?

Aderența are relevanță clinică doar în raport cu ceea ce i s-a cerut pacientului să facă. Un pacient care finalizează 100% dintr-un program cu doză mică are o aderență foarte bună, dar poate primi un stimul de reabilitare mai redus decât cineva care finalizează 70% dintr-un program progresiv solicitant.

De ce este osteoporoza asociată cu o aderență mai bună?

Autorii înșiși tratează acest lucru în mod adecvat ca generatoare de ipoteze. Poate că pacienții care fuseseră deja diagnosticați cu osteoporoză au avut mai mult contact cu profesioniștii din domeniul sănătății, au primit o educație anterioară despre prevenirea fracturilor sau au perceput accidentarea ca pe un semnal de avertizare mai puternic. Dar studiul acesta nu stabilește de ce a apărut asocierea.

Se poate schimba aderenţa?

Studiul identifică pacienții care tind să fie mai mult sau mai puțin aderenți. Nu dovedește că intervențiile care vizează kinesiophobia, autoeficacitatea, sprijinul social, durerea sau planificarea externării vor crește cu succes aderența. Mai important, nu arată că creșterea aderenței în sine îmbunătățește rezultatul funcțional, deoarece acest lucru necesită un studiu de tip intervenție.

Ce fel de reabilitare au primit pacienții?

Nu a existat un protocol fix de exerciții pentru studiu. În schimb, participanții au primit programul de reabilitare postoperatorie de rutină al departamentului. În funcție de procedura chirurgicală, de restricțiile privind sprijinul/încărcarea pe membrul afectat, de durere, de stabilitatea medicală și de toleranță, reabilitarea a constat, de regulă, în:

• pompe pentru gleznă;
• contracții izometrice ale cvadricepsului;
• contracții izometrice ale fesierilor;
• mobilitatea în pat;
• transfer de practică;
• sprijin în picioare progresiv;
• mersul cu un dispozitiv ajutător;
• exerciții de mobilitate în limitele precauțiilor postoperatorii.

Restricțiile privind încărcarea cu greutate și precauțiile medicale au fost stabilite de echipa de ortopedie. Specialiştii în reabilitare au evaluat mobilitatea şi au recomandat progresia, în timp ce asistentele au consolidat activităţile prescrise, au monitorizat simptomele şi siguranţa, şi au informat pacienţii şi aparţinătorii.

Frecvenţa, durata şi progresia exerciţiilor au fost stabilite individual, nu standardizate.

Asta are o implicație importantă pentru kinetoterapeuți atunci când citesc studiul: ştim dacă participanţii au raportat că respectă „exercițiul funcțional”, dar nu ştim exact cât exercițiu a fost prescris fiecărui pacient, cât de dificil a fost și nici cum a fost progresată, pas cu pas, reabilitarea.

Reabilitare la externare

Cercetătorii au consemnat suplimentar dacă documentația medicală sau de îngrijire indica faptul că pacienții aveau:

• a primit îndrumare pentru reabilitarea în regim de internare; și
• a primit un plan de reabilitare după externare.

Un plan de externare poate include recomandări pentru exerciții, restricții privind sprijinul/încărcarea pe membrul afectat, măsuri de siguranță, instrucțiuni pentru îngrijitori și aranjamente pentru controlul ulterior.

Important, acestea nu au fost tratamente randomizate. Unii pacienți au primit ghidaj documentat, iar alții nu, din motive pe care studiul nu le-a înregistrat sistematic.

Ce înseamnă aderența la exercițiul fizic, aderența la exercițiul psihologic și aderența la învățarea activă?

Scara aderenței la exercițiile funcționale pentru pacienți ortopedici include trei dimensiuni: aderența la exercițiile fizice, aderența la exercițiile psihologice și aderența la învățarea activă. Împreună, aceste dimensiuni urmăresc să surprindă nu doar dacă pacienții își efectuează exercițiile prescrise, ci și disponibilitatea lor de a se implica în reabilitare și măsura în care caută în mod activ informații și învață cum să își desfășoare reabilitarea. Fiecare item este cotat de la 1 la 5, rezultând un scor total de 15–75; scorurile mai mari indică o aderență mai bună.

Aderența la exercițiul fizic se referă la măsura în care pacientul efectuează, în mod efectiv, exercițiile funcționale prescrise.

Aderența la exercițiile psihologice se referă la disponibilitatea și motivația pacientului de a se implica în reabilitare și de a continua în timp.

Aderența la învățarea activă se referă la măsura în care pacientul încearcă efectiv să înțeleagă procesul de reabilitare, caută informații sau sprijin și învață cum să efectueze corect exercițiile.

Itemii individuali din chestionar nu au fost redați în Wu et al., aşa că aceste descrieri ar trebui înțelese ca explicații practice ale celor trei dimensiuni ale scalei, nu ca formulări exacte ale itemilor originali.

Scorul mediu de aderență a fost de 49,9 din 75, adică aproximativ 67% din scorul maxim posibil. Acest lucru este în line cu descrierea autorilor privind aderența ca fiind moderată, deși aceștia au analizat aderența în mod continuu, nu împărțind pacienții în grupuri cu aderență scăzută, medie sau ridicată.

Vorbește tocilar cu mine

Ce înseamnă B = 0,842? Într-o regresie liniară, B reprezintă modificarea aşteptată a rezultatului pentru o creştere de un singur unitate a variabilei explicative, menţinând constante celelalte variabile incluse. Aici: B = 0,842 înseamnă aproximativ că fiecare punct suplimentar pe scala de aderenţă a fost asociat cu 0,842 puncte HHS în plus la trei luni. Intervalul de încredere, 0,688–0,996 indică intervalul valorilor coeficientului care sunt compatibile cu modelul statistic şi datele, în condiţiile ipotezelor sale. Deoarece intervalul de încredere nu trece prin zero şi p < 0,001, asocierea este convingătoare din punct de vedere statistic. Ce nu ne poate spune semnificaţia statistică este dacă relaţia este cauzală.

Corelația nu înseamnă cauzalitate

O corelație între r = 0,838 privind aderența și HHS este extrem de impresionantă. Dar gândește-te la ce a măsurat, de fapt, studiul: Persoanele care au fost mai adérente înainte de externare au avut ulterior o funcție mai bună a șoldului. Asta nu ne spune care dintre următoarele explicații este cea corectă:

Aderența → recuperare mai bună: Mai mult exercițiu chiar îmbunătățește funcția ulterioară.

Recuperare timpurie mai bună → aderență mai ridicată: Pacienții care deja se recuperau bine au găsit exercițiile mai ușoare și, prin urmare, le-au urmat mai consecvent.

O a treia variabilă → pentru ambele: Pacienții care au fost mai sănătoși în prealabil, mai puțin fragili, cu funcții cognitive mai bine păstrate, mai independenți înainte de fractură sau care au primit o reabilitare mai intensivă pot face ambele mai mult exercițiu și se pot recupera mai bine.

Toate cele trei mecanisme pot apărea simultan. Designul prospectiv arată că aderența a fost măsurată înainte de evaluarea finală HHS, ceea ce întărește argumentul privind succesiunea în timp, comparativ cu un studiu transversal. Dar ordinea în timp, singură, nu stabilește cauzalitatea.

Modelul regresiei pentru aderență a produs un R² ajustat = 0,932, ceea ce înseamnă că variabilele incluse au explicat statistic aproximativ 93% din variația observată a aderenței. Un R² ajustat de 0,932 este neobișnuit de mare pentru un rezultat comportamental și cere o interpretare atentă, mai ales deoarece mai multe variabile psihosociale au fost puternic intercorelate. O explicație ar putea fi că unele dintre chestionare măsoară constructe care se suprapun mult. Sprijinul social s-a corelat puternic cu aderența, în timp ce autoeficacitatea și kinesteziofobia au fost, de asemenea, puternic asociate atât cu aderența, cât și între ele. Prin urmare, variabilele pot descrie parțial aspecte diferite ale acelorași caracteristici de bază ale pacientului, de exemplu încrederea, implicarea, pregătirea psihologică și disponibilitatea sprijinului.

S-a observat multicoliniaritatea, fapt care devine deosebit de relevant în modelul HHS, unde aderența și sprijinul social au fost puternic corelate, iar factorii lor de variație pentru inflație (VIF) au fost:

• Adherență VIF = 6,953

• Sprijin social, VIF = 6,111

Un VIF de peste aproximativ 5 ridică, de regulă, îngrijorări privind multicoliniaritatea moderată. Multicoliniaritatea nu face neapărat ca modelul de regresie complet să fie inutil, dar poate face ca coeficienții de regresie individuali să fie mai puțin stabili și mai greu de separat, în special pentru aderență și sprijinul social.

De exemplu: Suportul social este asociat cu o funcţie mai bună pentru că îmbunătăţeşte aderenţa? Sau aderenţa mai bună doar indică persoane care primesc mai mult sprijin? Sau, de fapt, ambele surprind un construct mai larg, cum ar fi implicarea în reabilitare? Acesta este un aspect pe care studiul de faţă nu îl poate aborda în mod suficient. Interesant este că suportul social a fost corelat puternic cu HHS (r = 0.733), dar nu a mai fost semnificativ independent odată ce aderenţa a fost inclusă în modelul de regresie HHS. Prin urmare, autorii sugerează că aderenţa ar putea să se afle pe calea dintre sprijin şi recuperare, însă rămâne o ipoteză până la o confirmare suplimentară.

Limitări importante

O limitare majoră este că aderența a fost măsurată o singură dată, înainte de externare. Prin urmare, nu știm dacă pacienții au menținut același nivel de aderență în următoarele trei luni. Un pacient ar fi putut să fi aderat bine în spital, dar să fi renunțat să facă exerciții acasă sau, dimpotrivă.

În plus, respectarea (aderența) la reabilitare a fost raportată subiectiv. Studiul nu a monitorizat obiectiv participarea la exerciții, ceea ce introduce posibilitatea de bias dezirabilității sociale: pacienții care vor să pară motivați pot raporta o aderență mai bună decât cea care s-a produs, de fapt. În plus, aderența, autoeficacitatea, sprijinul social, chinezofobia și durerea au fost evaluate toate în același interval de timp, folosind chestionare. Acest lucru poate fi umflat unele asocieri din cauza varianței comune a metodei: persoanele care răspund pozitiv la un chestionar pot avea, de asemenea, tendința de a răspunde pozitiv și la altele.

Nu cunoaştem doza de reabilitare, deoarece reabilitarea a fost lăsată în mod intenţionat ca îngrijire clinică standard. Acest lucru îmbunătăţeşte validitatea ecologică, dar creează o problemă majoră de interpretare. Frecvenţa, intensitatea, durata, progresia exerciţiilor şi implicarea terapeutului nu au fost cuantificate suficient. Prin urmare, doi pacienţi ar putea obţine ambele un scor ridicat la „aderenţă”, în timp ce respectă programe foarte diferite. Unul ar putea finaliza mers progresiv frecvent şi consolidare, în timp ce altul ar putea respecta cu fidelitate un program mult mai uşor. Studiul măsoară aderenţa la recomandare, dar nu ne spune dacă recomandarea în sine a fost echivalentă sau optimă.

Confuzorii potențiali importanți nu au fost surprinși suficient, inclusiv autonomia înainte de fractură, fragilitatea, comorbiditățile, utilizarea medicației, durata spitalizării, destinația externării și intensitatea reabilitării. Acest lucru contează deoarece un pacient mai apt și mai independent poate adera mai bine și se poate recupera mai bine, ceea ce face ca aderența să pară mai influentă decât este, de fapt.

Selecția și generalizarea sunt, de asemenea, aspecte care merită luate în considerare. Doar 230 din cei 352 de pacienți evaluați inițial au fost incluși în analiza finală, iar autorii nu au putut să compare în mod adecvat participanții incluși în analiză cu cei neincluși. În plus, studiul a fost realizat într-un singur spital din China, astfel încât modul de organizare a îngrijirilor, implicarea familiei, practicile de externare și sprijinul social pot diferi față de alte contexte.

Mesaje de luat în considerare

Chiar și cea mai bună intervenție chirurgicală nu garantează că pacientul va avea o recuperare completă. Reabilitarea postoperatorie este esențială pentru recuperare, dar prescrierea exercițiilor reprezintă doar o parte din provocare. Pacienții care au raportat o aderență mai mare au avut, de asemenea, tendința de a raporta mai puțină frică de mișcare, mai multă încredere în reabilitare, mai mult sprijin social, mai puțină durere și o continuitate mai bună în planificarea reabilitării.

Mesajul practic, aşadar, nu este doar să le dai pacienţilor mai multe exerciţii. Poate fi mai util să te întrebi dacă persoana din faţa ta poate, în mod realist, să urmeze planul de reabilitare odată ce supravegherea dispare.

Evaluează frica legată de mişcare. Stabileşte dacă pacientul înţelege ce este sigur. Construieşte încrederea printr-o progresie realizabilă. Abordează durerea acolo unde limitează participarea. Implică îngrijitorii atunci când este cazul. Fă planul de reabilitare după externare concret, nu lăsa pacientul cu recomandări generale.

Studiul nu demonstrează că aderența duce la o recuperare mai bună. Pacienții care au fost mai sănătoși, mai puțin fragili, mai bine sprijiniți sau care recuperau deja mai reușit pot să fi avut atât o aderență mai bună, cât și scoruri HHS mai mari. Factori importanți de la momentul inițial, precum funcția înainte de fractură, fragilitatea și doza de reabilitare, nu au fost controlați adecvat, în timp ce aderența în sine a fost măsurată o singură dată și s-a bazat pe raportarea pacientului.

Prin urmare, studiul susține cu tărie tratarea aderenței slabe din faza timpurie ca un semnal de alarmă clinic, însă încă nu ca pe o țintă terapeutică stabilită, cu efect cauzal dovedit.

Referință

Wu, B., Chen, Q., Pan, W. și colab. Aderenţa la exerciţiile funcţionale în perioada postoperatorie timpurie şi asocierea acesteia cu recuperarea funcţională a şoldului la 3 luni la vârstnici după intervenţia chirurgicală pentru fractură de col femural: un studiu observaţional prospectiv. BMC Musculoskelet Disord (2026).