Introducere

Acest articol urmează publicării de săptămâna trecută. În timp ce articolul precedent a explorat bazele biologice și mecanice ale adaptării tendonului, lucrarea de față își îndreaptă atenția către implicațiile clinice. Mai exact, se prezintă un studiu clinic controlat care investighează exerciții cu sarcină mare pentru readaptare.

Pentru a revizui pe scurt conceptele cheie din articolul anterior, tendoanele nu sunt structuri inerte; mai degrabă, acestea sunt țesuturi biologic active în care mecanismele mecanice și celulare complexe interacționează pentru a susține regenerarea. Printre principalii regulatori implicați în adaptarea tendonului se numără factorii de transcripție Scleraxis (Scx) și Mohawk (Mkx), care joacă roluri cruciale în sinteza colagenului de tip I (fibrilogeneză) și, respectiv, în maturarea tendonului. Cu toate acestea, activarea acestor factori de transcripție este dependentă de sarcină.

În contextul leziunilor tendinoase, proprietățile mecanice modificate pot împiedica transmiterea adecvată a sarcinii către porțiunea degenerativă a țesutului. Acest fenomen, cunoscut sub numele de protecția împotriva stresuluiapare deoarece regiunile mai sănătoase și mai rigide ale tendonului absorb o cantitate disproporționată de sarcină, în timp ce zonele degenerative, mai flexibile, rămân relativ neîncărcate. Ca urmare, stimularea mecanică insuficientă a porțiunii lezate contribuie la formarea cicatricilor și la dezorganizarea matricei extracelulare.

Dovezi emergente sugerează că protocoalele de exerciții atent concepute - în special cele care valorifică proprietățile viscoelastice ale țesutului tendinos - pot contribui la depășirea acestui efect de protecție împotriva stresului. Prin optimizarea aplicării sarcinii, poate fi posibilă stimularea regiunii degenerative, promovând astfel reorganizarea matricei și recuperarea funcțională.

Metode

Acest studiu a fost un studiu controlat în orb, cu un singur evaluator, care a implicat un program de intervenție de 12 săptămâni. Designul a constat într-un studiu cu trei brațe și grupuri paralele, participanții fiind repartizați într-unul din cele trei grupuri de intervenție.

Preselecția a fost efectuată de profesioniști din domeniul medical și a inclus o evaluare clinică cuprinzătoare și un diagnostic formal. În plus față de evaluarea post-intervenție, o evaluare de urmărire a fost efectuată online la șase luni după finalizarea programului.

Criterii de includere

• Participanți de sex masculin
• În vârstă de 20-55 de ani
• Tendinopatie achiliană cronică cu durată mai mare de 3 luni

Diagnostic confirmat de:

• Ecografie (care arată cel puțin zone hipoecogene discrete în tendon)
• Evaluarea clinică de către un medic
• Scorul VISA-A < 80, indicând cel puțin o severitate moderată a simptomelor

În cazul în care simptomele erau bilaterale, a fost selectat piciorul cel mai sever (scor VISA-A mai scăzut și durere mai mare). 

Criterii de excludere

• Injecție cu corticosteroizi în tendonul lui Ahile în ultimele 12 luni.
• Utilizarea antibioticelor (de exemplu, fluorochinolone precum ciprofloxacina, levofloxacina) în ultimele 12 luni.
• Operație anterioară la picior.
• Ruptură de tendon sau semne de ruptură parțială.
• Boli inflamatorii sistemice (de exemplu, poliartrită reumatoidă, diabet).
• Spondiloartropatii (de exemplu, spondilita anchilozantă).

Alocarea și orbirea 

Patruzeci și opt de participanți eligibili au fost înscriși și au finalizat toate evaluările inițiale (PRE T1-T3) înainte de alocarea grupului. Secvența de alocare a fost generată și păstrată confidențială de către un cercetător (G.R.) și a rămas ascunsă de toate celelalte persoane implicate în înscriere, evaluare, supraveghere și analiza datelor. Numai după finalizarea măsurătorilor de referință, evaluatorul a fost informat cu privire la repartizarea în grup a participantului. Toate evaluările au fost standardizate, ipotezele studiului nu au fost dezvăluite, iar datele au fost colectate și analizate anonim, fără informații privind alocarea, asigurând orbirea pe parcursul procesării și analizei datelor.

Intervenție

În timpul perioadei de intervenție, monitorizarea și supravegherea de urmărire au fost efectuate la săptămânile 1, 2, 4, 8 și 11 prin telefon și/sau e-mail pentru a asigura respectarea protocolului. Participanții au primit un jurnal de antrenament pentru a documenta frecvența antrenamentului, sarcina și progresia sarcinii. Nivelurile zilnice de durere au fost înregistrate utilizând o scală de evaluare numerică (NRS). Frecvența și conținutul ședințelor de fizioterapie au fost, de asemenea, documentate. În plus, nivelurile generale de activitate fizică au fost urmărite prin intermediul jurnalului.

Participanților li s-a permis să își mențină rutinele obișnuite de antrenament fizic, cu o singură restricție: durerea trebuia să rămână sub 3/10 pe NRS în timpul exercițiului și timp de 24 de ore după aceea. În timpul perioadei de intervenție nu a fost permis niciun antrenament suplimentar de forță care să vizeze în mod specific flexorii plantari.

Grup de terapie pasivă: 

Participanții din grupul de terapie pasivă au primit 12 ședințe de tratament pasiv. În timpul perioadei de intervenție nu au fost efectuate exerciții care să implice flexia plantară sau întărirea activă.

Grupul Alfredson: 

Intervenția prescrisă a urmat un protocol de ridicare excentrică a călcâiului efectuat unilateral pe o treaptă, cu o fază excentrică de 3 secunde.

Participanții au completat două sesiuni pe zi. Fiecare sesiune a constat din:

• 3 seturi de 15 repetări cu genunchiul întins
• Urmate de 3 seturi de 15 repetări cu genunchiul flexat
• Între seturi a fost observată o perioadă de repaus de 1 minut.

Creșterea sarcinii externe a fost opțională și a constat în creșteri săptămânale de 5 kg, atunci când a fost tolerată.

Grup de încărcare ridicată: 

Participanții la grupul exerciții cu sarcină mare pentru tendoane au primit un dispozitiv de fixare individualizat, cu feedback, pentru antrenament la domiciliu.

Pentru configurarea exercițiului, participanții au fost instruiți să se așeze pe podea cu genunchii întinși și cu antepiciorul poziționat pe o tălpiță. Dispozitivul a fost configurat pentru a permite contracția izometrică maximă la 90° de flexie a gleznei.

Pentru încălzire, participanții au efectuat 3 serii de contracții izometrice de 3 secunde, fiecare urmată de 1 minut de odihnă.

Pentru a determina sarcina de antrenament, au fost înregistrate cinci contracții voluntare maxime (MVC). Intensitatea de antrenament prescrisă a fost stabilită la 90% din valoarea medie a celor cinci MVC-uri.

Protocolul principal de exerciții a constat în:

• Contracții izometrice de 3 secunde la 90% MVC
• 3 secunde de repaus între repetiții
• Cinci seturi de patru repetări
• 1 minut de odihnă între seturi

Antrenamentul a fost efectuat de patru ori pe săptămână timp de 12 săptămâni. Progresia sarcinii a fost stabilită la 5% din sarcina individuală de antrenament pe săptămână.

Atât pentru grupul Alfredson, cât și pentru grupul cu sarcină mare, nu a fost permisă progresia sarcinii în primele două săptămâni ale intervenției. Ulterior, progresia a fost permisă numai dacă durerea în timpul exercițiului a rămas sub 6/10 pe scara de evaluare numerică și dacă evaluarea individuală a efortului perceput (RPE) a fost sub 3/10.

Reducerea sarcinii a fost recomandată dacă durerea depășea 5/10 sau dacă RPE era mai mare de 5/10. Atunci când reducerea sarcinii externe nu a fost fezabilă, numărul de repetări, seturi sau frecvența antrenamentului au fost ajustate în consecință.

Rata abandonului a atins 8,33%, iar participanții au fost realocați după cum urmează: Grupul de terapie pasivă (n=14), grupul Alfredson (n=15) și grupul High-load (n=15).

Rezultate primare

Proprietăți mecanice și materiale

Rigiditatea, aria secțiunii transversale (CSA) și modulul Young au fost evaluate prin dinamometrie, electromiografie (EMG), ultrasonografie și RMN. 

Măsurarea rigidității tendonului

Rigiditatea tendonului a fost evaluată utilizând un dinamometru izocinetic cu participanții așezați, glezna fixată într-o poziție neutră (90°), genunchiul extins, șoldul flexat (~110°) și pelvisul stabilizat. După o încălzire standardizată constând în contracții submaximale ale flexorului plantar și 1-3 contracții voluntare maxime (MVC), participanții au efectuat cinci MVC-uri de 5 secunde cu intervale de odihnă de 2 minute pentru a asigura fiabilitatea măsurătorilor, urmate de 2-3 MVC-uri suplimentare ale flexorului plantar izometric cu perioade de odihnă similare și încurajări verbale standardizate. Rigiditatea tendonului a fost calculată ca raportul dintre forța tendonului și alungirea tendonului. Forța tendonului lui Ahile a fost estimată prin împărțirea momentului de flexie plantară la brațul de pârghie al tendonului (de reținut: autorii au luat în considerare rolul momentului de rezistență antagonist la calcularea forței tendonului lui Ahile), care a fost determinată prin metoda excursiei tendonului prin raportarea deplasării joncțiunii miotendinoase a gastrocnemiului medial, măsurată prin ecografie B-mode, la excursia unghiulară a articulației gleznei. Modificările lungimii brațului de pârghie în timpul contracției au fost luate în considerare folosind un factor de corecție în calcule.

Rigiditatea tendonului lui Ahile a fost calculată ca panta relației dintre forța tendonului și alungirea tendonului, utilizând date colectate între 50% și 100% din forța maximă a tendonului.

Modulul lui Young, o măsură a rigidității intrinseci a unui material, al tendonului lui Ahile a fost calculat prin înmulțirea rigidității tendonului cu raportul dintre lungimea tendonului în repaus și suprafața secțiunii transversale a tendonului. 

Rezultate clinice

Severitatea clinică a fost evaluată utilizând scorul VISA-A validat ca măsură a rezultatelor raportate de pacienți (PROM), evaluat la momentul inițial (PRE, în persoană), post-intervenție (POST, în persoană) și la urmărire (online). O diferență clinică minimă importantă (MCID) de 15 puncte a fost considerată semnificativă din punct de vedere clinic. Durerea a fost monitorizată suplimentar folosind o scală numerică de evaluare zilnică (NRS, 0-10) înregistrată într-un jurnal al pacientului. Valorile inițiale ale durerii au fost calculate ca medie a primelor 14 zile după evaluarea inițială, în timp ce valorile post-intervenție au fost derivate din media ultimelor 14 zile ale perioadei de intervenție.

Rezultate secundare

Proprietăți funcționale 

Proprietățile funcționale au fost evaluate cu ajutorul săriturii cu contramișcare (CMJ) și a săriturii cu cădere (DJ). După o încălzire standardizată de până la 12 sărituri de intensitate scăzută până la moderată, participanții au efectuat cinci CMJ maxime și cinci sărituri DJ, desculți, cu mâinile pe șolduri și 1 minut de odihnă între încercări. Săriturile în cădere au fost executate dintr-o cutie de 15 cm. Forțele de reacție la sol au fost înregistrate pentru a determina înălțimea săriturii, calculată folosind metoda impuls-momentum pentru CMJ și metoda timpului de zbor pentru DJ. Pentru analiză, a fost utilizată media celor mai mari trei sărituri din cinci încercări pentru ambele tipuri de sărituri.

Vascularitate

Vascularitatea intratendinoasă a fost evaluată cu ajutorul ultrasonografiei Doppler. Scanările au fost efectuate pentru a vizualiza atât calcaneul proximal, cât și tendonul lui Ahile. Analiza ulterioară a imaginii a permis cuantificarea vascularității prin conversia pixelilor Doppler colorați într-o măsurare a suprafeței exprimată în mm².

Rezultate

Rezultate primare

La momentul inițial, rezistența flexorului plantar, forța tendonului, rigiditatea tendonului, deformarea maximă a tendonului, modulul Young și lungimea de repaus a tendonului nu au prezentat diferențe semnificative între cele trei grupuri. 

De la PRE la POST, a existat o interacțiune semnificativă în funcție de timp și de grup pentru măsurătorile MVC, cu îmbunătățiri semnificative observate numai în grupul exerciții cu sarcină mare pentru tendon grup.

Datele privind forța tendonului au arătat un efect principal semnificativ al timpului de la PRE la POST, indicând o creștere generală a forței tendonului. Nu a fost observată nicio interacțiune semnificativă între timp și grup. În cadrul grupurilor, forța tendonului a crescut.

Pentru rigiditatea tendonului, nu s-a observat nicio schimbare generală în timp. Cu toate acestea, modificările au fost diferite între grupuri: rigiditatea a crescut în grupul exerciții cu sarcină mare pentru tendon a scăzut în grupul de terapie pasivă și a rămas stabilă în grupul Alfredson.

Tensiunea maximă a tendonului nu a prezentat nicio modificare generală în timp. Cu toate acestea, răspunsurile specifice fiecărui grup au fost diferite: tensiunea a scăzut în grupul High-Load, în timp ce nu s-au observat schimbări semnificative în grupurile Alfredson sau de terapie pasivă.

Nu au fost observate modificări semnificative ale stresului în timp sau între grupuri.

Modulul lui Young nu a prezentat o schimbare generală clară. Deși a fost observată o variabilitate specifică grupului, nu au fost detectate diferențe semnificative pre-post în niciun grup.

Lungimea de repaus a tendonului nu s-a modificat în timp și nu a prezentat diferențe semnificative între grupuri.

Proprietăți morfologice 

Suprafața medie a secțiunii transversale a tendonului lui Ahile (CSA) nu a diferit între grupuri la momentul inițial. În timp, modificările CSA au variat în funcție de intervenție: hipertrofia tendonului a fost observată pe întreaga lungime a tendonului în grupul High-Load, în timp ce în grupurile de terapie pasivă sau Alfredson nu au apărut modificări semnificative ale CSA.

Scorurile VISA-A 

Scorurile VISA-A inițiale au fost comparabile între grupuri. Toate grupurile au demonstrat îmbunătățiri semnificative din punct de vedere clinic ale scorurilor VISA-A de la pre-intervenție la post-intervenție, cu câștiguri menținute la urmărire. Au fost observate îmbunătățiri în cadrul grupurilor și nu au fost detectate diferențe semnificative în ceea ce privește amploarea schimbării între grupuri. Scorurile VISA-A au rămas stabile între post-intervenție și urmărire.

Durere 

Scorurile inițiale ale durerii au fost comparabile între grupuri. Durerea a scăzut în timp în toate cele trei grupuri, demonstrând o reducere semnificativă a simptomelor raportate. Nu au fost observate diferențe semnificative în ceea ce privește amploarea reducerii durerii între grupuri.

Rezultate secundare 

Performanță de salt

Performanța inițială a fost comparabilă între grupuri atât pentru săriturile cu contramișcare (CMJ), cât și pentru săriturile cu picătură (DJ). Înălțimea CMJ a arătat o mică scădere generală în timp, în timp ce nu s-au observat schimbări semnificative în înălțimea săriturii.

Vascularitate 

Vascularitatea intratendinoasă a tendonului lui Ahile lezat a fost comparabilă între grupuri la momentul inițial și nu a prezentat modificări semnificative în timp.

Analize ale jurnalului de formare 

Conformitate

Aderența generală la intervenții a fost ridicată în toate grupurile, fără diferențe semnificative între acestea. Prezența suplimentară la sesiunile de terapie pasivă a variat, dar a rămas moderată. Nu au fost raportate evenimente adverse legate de intervenții.

Nivel de activitate

Nivelurile de activitate auto-raportate au rămas stabile pe parcursul perioadei de intervenție, fără diferențe semnificative între grupuri sau schimbări în timp.

Progresie

Ambele grupuri de exerciții au crescut progresiv sarcina de antrenament în timpul intervenției, dar amploarea progresiei a fost similară între grupuri.

Tratamentul prin terapie pasivă

Fizioterapeuții au aplicat o serie de intervenții care nu se referă la încărcarea membrelor inferioare, adaptate fiecărui pacient în parte, inclusiv terapie manuală, exerciții de stabilitate centrală, masaj și tehnici pentru țesuturile moi și modalități de electroterapie sau termoterapie. Strategiile de tratament au variat între participanți, dar au urmat abordări fizioterapeutice comune.

Întrebări și gânduri

Rezultatele durerii nu au diferit între grupuri, punând în continuare sub semnul întrebării relația dintre îmbunătățirile structurale ale tendonului și ameliorarea simptomelor. Deși exercițiu cu sarcină mare pentru tendoane a crescut rigiditatea tendonului, producția de forță și a indus hipertrofia tendonului, aceste adaptări structurale nu au fost însoțite de o reducere semnificativă a durerii în grupul High-Load. Cu toate acestea, capacitatea antrenamentului cu sarcină mare de a îmbunătăți proprietățile mecanice ale tendonului sugerează o valoare potențială pentru prevenirea leziunilor, în conformitate cu dovezile care arată o incidență redusă a tendinopatiilor la populațiile de adolescenți sportivi de handbal expuși la strategii de încărcare mai mari.

Dintr-o perspectivă mecanobiologică, adaptările structurale limitate observate pot fi legate de durata insuficientă a încărcării. Ținutele izometrice de trei secunde utilizate în acest exercițiu cu sarcină mare pentru tendoane este posibil să nu fi generat relaxarea stresului și fluajul adecvate pentru a încărca eficient regiunile degenerative ale tendonului în cadrul modelului de protecție împotriva stresului. Nu au fost detectate diferențe între grupuri în ceea ce privește vascularizația sau calitatea țesuturilor, ceea ce susține ideea că stimulii mecanici au fost sub pragul necesar pentru a determina o remodelare măsurabilă a matricei. Dovezi experimentale dintr-un studiu pe animale și un studiu pe cadavru uman au arătat că este necesară încărcarea izometrică cu rețineri mai lungi - aproximativ 30 de secunde - pentru a obține o tensiune mecanică semnificativă și activarea căilor de mecanotransducție pe tendonul patelar. Având în vedere că tensiunea tendonului scade substanțial în acest interval de timp, este posibil ca prinderile mai scurte să nu transmită un stimul mecanic suficient matricei degenerative. Acest lucru ar putea explica adaptarea structurală redusă observată în studiul de față în comparație cu protocoalele care utilizează o încărcare izometrică prelungită.

Vorbește tocilar cu mine

În studiu au fost incluse atât tendinopatia achileană inserțională, cât și tendinopatia achileană de porțiune medie, ceea ce ar fi putut introduce eterogenitate în răspunsurile pacienților și ar fi putut influența rezultatele. După cum s-a discutat în articolul de săptămâna trecută, tendoanele nu au proprietăți mecanice identice, deoarece acestea depind de tipul de încărcare la care sunt expuse cronic. Tendoanele supuse unor sarcini de compresie mai mari tind să dezvolte mai multe caracteristici fibrocartilaginoase. Prin urmare, protocolul de cercetare exerciții cu sarcină mare pentru tendoane ar fi putut beneficia de o clasificare fenotipică mai detaliată a participanților.

Deși cercetătorii au încercat să standardizeze caracteristicile grupului la momentul inițial (de exemplu, vârsta, înălțimea, greutatea, nivelul de activitate), astfel de variabile pot fi insuficiente pentru a surprinde în mod adecvat diferențele semnificative din punct de vedere clinic între pacienți. Aceste considerații ridică întrebări importante privind prezentarea fenotipică și clasificarea persoanelor cu tendinopatie achiliană.

Este bine stabilit că rezultatele imagistice se corelează slab cu intensitatea durerii și cu limitările funcționale în această populație. În consecință, o clasificare pur patoanatomică pare insuficientă. Există o nevoie de sisteme de clasificare mai cuprinzătoare care să ia în considerare natura multifactorială a tendinopatiei lui Ahile. Cercetările viitoare ar trebui să vizeze identificarea factorilor biologici, psihologici și sociali care contribuie la durere și la afectarea funcțională. O înțelegere mai profundă a acestor dimensiuni ar putea facilita fenotiparea mai precisă a pacienților și, în cele din urmă, ar sprijini dezvoltarea intervențiilor de fizioterapie bazate pe precizie.

Mesaje de luat în considerare

• Sarcina contează, dar simptomele și structura nu evoluează întotdeauna împreună. Exercițiile cu sarcină mare pentru tendoane a îmbunătățit proprietățile mecanice (rigiditate, producția de forță, hipertrofie), însă durerea și scorurile VISA-A s-au îmbunătățit în mod similar în toate grupurile - inclusiv terapia pasivă. Adaptarea structurală nu se traduce în mod automat printr-o ameliorare superioară a simptomelor.
• Adaptarea mecanică necesită un stimulent suficient. Tendoanele sunt țesuturi biologic active și dependente de sarcină. Cu toate acestea, este posibil ca contracțiile izometrice scurte de 3 secunde să nu asigure suficientă relaxare a tensiunii și fluaj pentru a depăși în mod eficient protecția împotriva tensiunii și a stimula regiunile degenerative. Dacă obiectivul este remodelarea structurală, parametrii de încărcare (intensitatea, durata contracției, timpul sub tensiune) sunt probabil mai importanți decât presupunem în mod tradițional.
• Încărcarea ghidată de durere este sigură și fezabilă. Ambele protocoale active au permis progresia monitorizată de simptome și au obținut o aderență ridicată, fără evenimente adverse. Utilizarea pragurilor de durere (de exemplu, durere controlată <5-6/10) pare acceptabilă din punct de vedere clinic și practică.
• Terapia pasivă poate reduce durerea - dar nu îmbunătățește capacitatea tendonului. În timp ce durerea a scăzut în toate grupurile, numai antrenamentul cu sarcină mare a îmbunătățit proprietățile mecanice. Dacă obiectivul este reziliența pe termen lung a tendoanelor sau prevenirea leziunilor, strategiile de încărcare rămân esențiale.
• Tendinopatia achileană nu este o afecțiune omogenă. Tendinopatia de inserție și tendinopatia de porțiune medie diferă probabil din punct de vedere mecanic și biologic. O clasificare pur structurală sau bazată pe imagistică este insuficientă. Raționamentul clinic viitor ar trebui să integreze factorii mecanici, biologici și psihosociali pentru a avansa către fizioterapia de precizie.

Referință

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Exercitarea tendonului cu încărcare ridicată bazată pe dovezi timp de 12 săptămâni conduce la creșterea rigidității tendonului și a zonei transversale în tendinopatia lui Achile: Un studiu clinic controlat. Sports Med - Open 8, 149 (2022).