Introducere

Persoanele care suferă un accident vascular cerebral rămân adesea cu dificultăți semnificative în utilizarea membrului. Mai puțin de 15% dintre persoane se recuperează complet și până la 80% dintre supraviețuitorii unui accident vascular cerebral au deficiențe ale membrului superior, ceea ce duce la limitări ale activității și participării la activitățile zilnice. Dintre deficiențe, funcția motorie a mâinii după accident vascular cerebral este debilitantă, deoarece afectează persoanele în activitățile zilnice de bază, cum ar fi mâncatul, scrisul, manipularea obiectelor și multe altele. Reabilitarea convențională în cazul accidentelor vasculare cerebrale oferă oamenilor o pregătire specifică, orientată către nevoile lor individuale, dar mulți oameni se demotivează atunci când nu se îmbunătățesc așa cum și-ar dori. Acest lucru poate duce la frustrare, demotivare și, eventual, la renunțarea la încercarea de a-și folosi membrul afectat (neutilizare). Pentru a depăși sau a evita acest lucru, realitatea virtuală ar putea schimba regulile jocului, deoarece le permite oamenilor să se implice într-un mediu simulat fără a simți că repetă la nesfârșit mișcări și îndeplinesc sarcini precum prinderea. Prin urmare, studiul actual a urmărit să investigheze eficacitatea realității virtuale combinate cu reabilitarea convențională pentru îmbunătățirea funcției motorii a mâinii după accident vascular cerebral.

Metode

Acest studiu prospectiv randomizat și controlat a comparat reabilitarea convențională (grupul de control) cu reabilitarea convențională plus antrenamentul în realitate virtuală (grupul experimental). Participanții au fost recrutați dintr-un departament de neurologie și au fost eligibili atunci când aveau între 18 și 85 de ani. Aceștia au suferit un accident vascular cerebral cu cel mult 6 luni înainte de includere și au avut deficiențe motorii legate de accident vascular cerebral la nivelul membrului superior, obiectivate utilizând evaluarea Fugl-Meyer, scala Ashworth și testul Action Research Arm.

Deprecierile ar putea include:

• Evaluarea Fugl-Meyer:
  • activitate reflexă redusă sau inexistentă, absența sau limitarea mișcărilor voluntare în sinergiile de flexie și extensie,
  • limitări în flexia-extensia și adducția-abducția umărului și în flexia-extensia și stabilizarea încheieturii mâinii,
  • dificultăți de apucare și prindere cu mâna cea mai afectată, tremurături sau dismetrie
• Scala Ashworth:
  • creșterea ușoară sau substanțială a tonusului muscular
• Action Research Arm Test:
  • dificultăți în a ciupi, prinde sau manevra obiecte și în a face mișcări la scară mai mare, de exemplu, plasarea mâinii în spatele capului

Nu au fost stabilite scoruri minime sau maxime pentru aceste deficiențe și, ca atare, autorii au încercat să includă persoanele care se confruntă cu limitări (de mișcare) care le afectează independența funcțională.

Un total de 15 sesiuni de tratament de 150 de minute au fost efectuate în cinci zile consecutive timp de 3 săptămâni. Reabilitarea convențională pentru grupul de control a constat în 75 de minute de fizioterapie și 75 de minute de terapie ocupațională, cu o pauză de 15 minute între ambele.

Reabilitarea convențională în grupul de control a constat în:

• tehnici de terapie manuală (masaj);
• mobilizarea pasivă și activă asistată a membrelor superioare și inferioare;
• mersul pe suprafețe plane, pante și scări;
• exerciții cu rezistență sau asistență din mingi, benzi elastice și haltere în cuști terapeutice și spaliere;
• exerciții active de mobilitate asistată a membrelor superioare și a degetelor în poziție șezândă;
• deplasarea obiectelor pe orizontală pe o masă; elevația și suprapunerea obiectelor în plan vertical;
• sarcini biomecanice care au simulat flexia-extensia și abducția-adducția umărului și flexia-extensia încheieturii mâinii și a degetelor

Persoanele din grupul experimental au beneficiat de reabilitare convențională timp de 100 de minute pe sesiune și de o reabilitare specifică de 50 de minute în realitate virtuală. Un dispozitiv numit HandTutor © a fost utilizat împreună cu un ecran de computer. Programul de realitate virtuală creează sarcini care simulează activitățile zilnice într-un mediu virtual. Mișcarea este urmărită și poate fi furnizat feedback.

Rezultatul primar a fost funcția motorie a mâinii și obiectivată cu ajutorul Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE), care evaluează funcția motorie a membrului superior, Scala Ashworth, care măsoară rezistența la mișcarea pasivă (spasticitate), și Action Research Arm Test (ARAT), care obiectivează capacitatea de a manipula obiecte mici și mari folosind apucarea, prinderea, ciupirea și mișcările brute. Aceste măsurători au fost obținute la momentul inițial, după perioada de intervenție de 3 săptămâni și la o monitorizare de 3 luni.

Participanții cu alte afecțiuni neurologice și hemineglect sever au fost excluși de la participare.

Rezultate

Patruzeci și șase de participanți au fost incluși în acest studiu și împărțiți în mod egal în grupurile experimental și de control. Grupurile au fost similare la momentul inițial.

Autorii descriu diferențele de la momentul inițial la postintervenție și urmărire (diferențe în cadrul grupului), dar nu și diferențele între grupuri.

Întrebări și gânduri

Este posibil să se organizeze sesiuni de reabilitare de 150 de minute pe zi, timp de 5 zile la rând? Presupun că acest lucru este posibil mai ales în clinicile multidisciplinare specializate. Cu toate acestea, organizarea unui astfel de program ar fi foarte costisitoare pentru cabinetele private standard de fizioterapie. Pe de altă parte, dispozitivul care a fost utilizat în această cercetare este un instrument accesibil, astfel încât ar trebui să fie posibil să se pună în aplicare o parte din reabilitare la domiciliu. Cu toate acestea, acest lucru nu a fost studiat, dar pare a fi o întrebare de cercetare interesantă pentru studii viitoare. Dacă acest lucru ar fi realizabil prin combinarea acestor exerciții intensive conduse de fizioterapeut cu sesiuni suplimentare de exerciții la domiciliu, ar putea duce la rezultate mai bune în primele luni (cruciale) după accident vascular cerebral.

Vorbește tocilar cu mine

Autorii și-au descris rezultatele folosind diferențe în cadrul grupului. Adică, au comparat rezultatul inițial cu rezultatul post-intervenție în fiecare grup și apoi au analizat cât de mare a fost această diferență în fiecare grup pentru a determina grupul care a produs cea mai mare diferență. Nu așa ar fi trebuit să se procedeze. Într-un studiu controlat randomizat, ați dori să cunoașteți diferența dintre grupuri, pentru a determina care tratament este superior și, prin urmare, cel mai potrivit pentru populația studiată. Aici, o diferență între grupuri este singura modalitate de a compara ambele grupuri.

Din Bland et al. (2011), cităm: "Atunci când repartizăm aleatoriu participanții la studiu în două sau mai multe grupuri, facem acest lucru astfel încât aceștia să fie comparabili din toate punctele de vedere, cu excepția intervenției pe care o primesc ulterior. Esența unui studiu randomizat este de a compara rezultatele unor grupuri de indivizi care încep la fel. Ne așteptăm să vedem o estimare a diferenței ("efectul tratamentului") cu un interval de încredere și, adesea, o valoare P. Cu toate acestea, mai degrabă decât să compare direct grupurile randomizate, cercetătorii analizează uneori, în cadrul grupurilor, schimbarea între măsurarea rezultatelor de la momentul de referință anterior intervenției la măsurarea finală de la sfârșitul studiului. Aceștia efectuează apoi un test al ipotezei nule conform căreia diferența medie este zero, separat în fiecare grup randomizat. Aceștia pot raporta apoi că, într-un grup, această diferență este semnificativă, dar nu și în celălalt și pot concluziona că aceasta este o dovadă că grupurile și, prin urmare, tratamentele, sunt diferite. ... O practică frecventă este aceea de a utiliza teste perechi separate în raport cu valoarea de referință și de a interpreta faptul că doar unul dintre ele este semnificativ ca indicând o diferență între tratamente. Este greșit din punct de vedere conceptual, invalid din punct de vedere statistic și, prin urmare, foarte înșelător."

Mesaje de luat în considerare

Terapia convențională asociată cu un sistem tehnologic specific de realitate virtuală poate fi mai eficientă decât programele tradiționale singure în îmbunătățirea funcției motorii a mâinii după accident vascular cerebral și a mișcării voluntare. De asemenea, ar putea ajuta la normalizarea tonusului muscular la pacienții cu accident vascular cerebral subacut. Cu tratamentul combinat, funcționalitatea și mișcarea mâinii și a încheieturii mâinii se îmbunătățesc; rezistența la mișcare (spasticitatea) scade și rămâne la un nivel scăzut. Cu toate acestea, analiza pune accentul pe diferențele din cadrul grupului, lăsând deschisă problema relevanței clinice efective.

Referință

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Realitatea virtuală specifică combinată cu reabilitarea convențională poate îmbunătăți funcția motorie a mâinii după accident vascular cerebral? Un studiu clinic randomizat. J Neuroeng Rehabil. 2023 Apr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Lectură interesantă

Un program de antrenament neuromuscular de 8 săptămâni după o comoție cerebrală reduce riscul de leziuni ulterioare la 1 an

Podcast

Episodul 039: Neurosport & Reabilitare prin fizioterapie cu Katie Mitchell