Introducere

Endometrioza este o afecțiune în care un țesut asemănător endometrului crește în afara uterului și este asociată cu simptome precum durerea pelvină, infertilitatea, dismenoreea și dispareunia. Deşi tehnicile imagistice precum RMN și ecografia sunt utilizate frecvent, laparoscopia rămâne standardul de aur pentru diagnostic, deoarece leziunile nu sunt întotdeauna detectate la imagistică. Diagnosticul este adesea întârziat, de regulă luând 5 până la 8 ani, ceea ce poate duce la rezultate suboptimale pentru pacienți.

Pacientele cu endometrioză pot prezenta, de asemenea, dureri nespecifice de spate inferior (DBSI), ceea ce poate duce la suprapunerea dintre cele două afecțiuni. Kinetoterapeuții ar trebui să fie conștienți de aceste similitudini și să recunoască semnele care sugerează endometrioza în DBSI pentru a susține un management adecvat și a ajuta la reducerea întârzierii diagnosticului.

Metode

Cercetările privind relația dintre durerile lombare și endometrioză sunt limitate. Studiile Delphi oferă o metodă de a colecta și compara dovezi și de a ajunge la un consens pe baza opiniilor experților în domenii unde dovezile sunt rare.

Studiul a inclus trei runde de chestionare (Fig. 1). Primele două runde au fost completate de două grupuri separate de experți: unul specializat în endometrioză, iar celălalt în dureri lombare. În a treia rundă, ambele grupuri au fost combinate pentru a se ajunge la un acord final. Un rezumat al literaturii a fost furnizat odată cu primul chestionar, iar rezumatele rundelor anterioare au fost partajate pentru fiecare rundă următoare. Studiul a fost planificat să includă trei runde.

Autorul studiului a pregătit un document comun care include obiectivele, metodologia, un rezumat al cunoştinţelor despre endometrioză şi durerea lombară, precum şi legătura stabilită între aceste două afecţiuni. Întocmirea acestei documentaţii comune a presupus o evaluare prealabilă a literaturii ştiinţifice.

Selecție de experți

Experți în endometrioză (fizioterapeuți specializați în planșeu pelvin) și experți în dureri lombare (fizioterapeuți musculo-scheletali, grup MSK) au fost recrutați, pe baza criteriilor de includere, în două subgrupuri separate, fiecare incluzând cel puțin nouă experți. Acest număr a fost ales în concordanță cu numărul minim de participanți recomandat pentru Ghidurile de consens formalizate (RCF) de către Autoritatea Națională Franceză pentru Sănătate (HAS).

Prima rundă

Prima rundă a inclus 3 secțiuni:

1. Caracteristicile participanților și statutul lor de experți;
2. Întrebări deschise despre semnele/indicii clinice care sugerează endometrioza la pacienţii cu DLB. Nu au fost furnizate elemente participanţilor. Li s-a cerut să propună cel puţin trei elemente pentru fiecare etapă a raţionamentului clinic (anamneză, examen clinic şi reevaluare) şi să îşi evalueze importanţa clinică (scăzută, moderată sau ridicată). Importanţa clinică a fost definită după cum urmează:
   • Scăzut: crește ușor probabilitatea de endometrioză și trebuie combinat(ă) cu alte elemente.
   • Moderat: crește moderat probabilitatea şi trebuie combinat cu cel puţin un alt element.
   • Ridicat: creşte puternic probabilitatea şi este suficient, singur, pentru a suspecta endometrioza.
3. Afirmațiile privind recomandarea către specialişti, evaluate pe o scară Likert în 7 puncte.

A doua rundă 

A doua rundă a fost realizată separat în fiecare subgrup. Scopul a fost să se ajungă la un consens cu privire la itemii propuși în runda unu, să se evalueze acordul dintre experți pentru itemii care au ajuns aproape la consens şi să se analizeze itemii noi rezultați în urma reformulărilor sugerate în prima rundă.

Al treilea rând 

Obiectivul celei de-a treia runde a fost să se ajungă la un consens între cele două subgrupuri. Prin urmare, chestionarul a inclus itemi care fuseseră acceptați sau care rămăseseră nesiguri în ambele subgrupuri în timpul primelor două runde, precum și itemi rezultați din reformulări și din comentarii.

Criterii de analiză 

Runda 1

Toate itemii propuși au fost păstrați pentru a doua rundă. Au fost grupați într-un tabel și ordonați în funcție de cât de des au fost sugerați. Acest tabel a fost trimis experților împreună cu al doilea chestionar. Răspunsurile care nu au putut fi interpretate sau care nu au fost adecvate au fost excluse. Itemii referitori la trimiterea către medic (referal), evaluați pe baza unei scale Likert, au fost analizați în conformitate cu criteriile stabilite pentru runde 2 și 3.

Rundele 2 şi 3

Experții au evaluat fiecare item folosind o scală Likert în 7 puncte (1 până la 7). Acordul a fost definit atunci când toate evaluările au fost fie ≤ 4, fie ≥ 4. Toate celelalte distribuții au fost considerate ca dezacord.

Fiecare element a fost încadrat după cum urmează:

• Acord puternic (acceptat): Mediana ≥ 6, acord între experți şi toate evaluările în intervalul [6–7]
• Acord relativ (acceptat): Mediana ≥ 5, acord între experți, iar toate evaluările sunt în intervalul [4–7] SAU toate evaluările sunt în intervalul [4–7], cu excepția a uneia
• Incert: Mediană între 4 şi 7, cu cel mult trei experţi care acordă un scor ≤ 4
• Respins: Toate celelalte situații

Cazuri speciale (pentru a limita impactul valorilor aberante)

• Dacă mediana a fost > 5,5 și toate evaluările au fost în intervalul [6–7], cu excepția unuia (runda 2) sau a două (runda 3) evaluări mai mici (< 7), itemul a fost considerat adecvat, cu acord puternic
• Dacă toate evaluările s-au încadrat în intervalul [4–7], cu excepția a uneia (runda 2) sau a două (runda 3) evaluări mai mici de 4, itemul a fost considerat adecvat, cu acord relativ

Criteriu suplimentar

Pragul de consens pentru nivelurile de importanţă clinică a fost stabilit la 75%.

Rezultate

Participare

În grupul MSK, 9/10 experți (90%) au răspuns la runda 1, iar 7 (70%) la rundele 2 și 3. În grupul PP, 10/11 (90,9%) au răspuns la rundele 1 și 2, iar 7 (63,6%) la runda 3. Toți experții au finalizat pregătirea postuniversitară în endometrioză sau durere lombară joasă. Aproximativ jumătate erau formatori sau au susținut prelegeri, 47% erau membri ai unor societăți științifice, 37% predau în școli de fizioterapie, iar trei au contribuit la publicații.

Rezultatele rundelor

Runda 1 a generat 64 de itemi (MSK) și 61 (PP). După runda 2, 43 de itemi (MSK) și 27 de itemi (PP) au avansat în runda 3.

În runda 3, au fost acceptate 12 itemi (9 semnale clinice care sugerează endometrioza în durerea lombară și 3 recomandări de trimitere).

A fost inclus un consens privind recomandările:

• Informarea pacientelor cu privire la suspiciunea de endometrioză şi recomandarea de a discuta cu un medic (acord puternic)
• Trimitere către medicul de familie cu un rezumat scris şi continuarea îngrijirii de fizioterapie (acord relativ)

Analiza rundelor

Rezultatele au fost stabile între runda 2 și runda 3 (fără modificări semnificative).

Cele mai multe dintre ultimele item-uri (82%) au fost propuse inițial de ambele grupuri; 18% au venit doar din grupul MSK.

Diferențe între grupuri:

• Experții PP au fost mai selectivi la itemii de anamneză
• Experții MSK au fost mai selectivi în ceea ce privește elementele de examinare clinică
• Mai puține discuții pentru reevaluare şi trimiteri

Întrebări și gânduri

În ceea ce privește durerea pelvină, doar elementele din anamneză legate de sănătatea pelvină și de simptomele digestive au ajuns la consens. Dismenoreea severă a fost singurul simptom care a ajuns la consens ca un indicator ce sugerează endometrioza în durerea lombară (DL), ceea ce a determinat trimiterea pacientului. În ceea ce privește durerea de spate lombară, doar prezența durerii ciclice a ajuns la consens. Cu toate acestea, celelalte elemente din anamneză menționate mai sus pot rămâne relevante clinic și sunt ușor de integrat în evaluarea pacienților cu durere de spate lombară.

Aceste constatări sunt în concordanță cu literatura existentă. O revizuire narativă subliniază faptul că simptomele asociate menstruației sunt indicatori-cheie și ar trebui să ducă la trimitere. Simptomele digestive și posibilii factori genetici sunt, de asemenea, susținuți în literatura de specialitate, alături de simptome bine stabilite, precum dismenoreea, durerea pelvină cronică, dispareunia și infertilitatea.

Deşi nu există un singur mecanism clar care să explice asocierea dintre endometrioză şi durerea lombară, există câteva ipoteze. O posibilă explicaţie este durerea „proiectată” (referred pain) din zona pelviană către regiunea lumbosacrală. În plus, sensibilizarea centrală — frecvent observată la pacientele cu endometrioză — poate contribui, la rândul ei, la apariţia durerii lombare.

Interesant, un raport de caz a descris ţesut endometrial localizat pe corpul vertebrei L3 la o pacientă de 33 de ani, care se prezenta cu durere lombară recurentă, cu caracter ciclic, confirmată prin RMN şi biopsie chirurgicală.

Vorbește tocilar cu mine

Acest studiu provine dintr-o lucrare de master și, prin urmare, are limitări inerente. A fost realizat de un singur cercetător, ceea ce poate să fi restrâns sfera lucrării. După cum a recunoscut autorul, acest lucru ar fi putut introduce și un posibil biais de confirmare, cu riscul ca unele întrebări să fi fost formulate într-o anumită direcție și să lase loc pentru interpretări subiective.

Chiar și cu aceste limitări, studiul oferă o bază valoroasă pentru identificarea unor caracteristici clinice sugestive pentru endometrioză la pacientele care se prezintă cu durere lombară. Totuși, faptul că au fost incluși doar fizioterapeuți din Franța poate limita transferabilitatea rezultatelor. Studiile Delphi viitoare, care ar implica un grup mai larg și mai divers de experți din regiuni și medii diferite—inclusiv ginecologi, moașe și alți profesioniști relevanți din domeniul sănătății—ar putea oferi perspective mai complete și ar permite o identificare mai exhaustivă a caracteristicilor suprapuse dintre aceste afecțiuni.

În mod metodologic, utilizarea întrebărilor structurate ar fi putut introduce un bias. Prin includerea răspunsurilor deschise, alături de metode calitative, precum analiza tematică, s-ar putea realiza o explorare mai aprofundată a relației dintre durerile lombare și endometrioză. În plus, sunt necesare studii suplimentare de validare pentru a evalua sensibilitatea și specificitatea caracteristicilor clinice identificate.

Mesaje de luat în considerare

Semne care sugerează endometrioza în dureri lombare

• Dismenoree severă (durere severă, absenteism de la şcoală/serviciu sau lipsa de răspuns la analgezicele de primă linie) – cel mai puternic consens pentru trimitere.
• Durerile de spate (zona lombară) influenţate de ciclul menstrual – un tipar ciclic poate indica endometrioză.
• Dispareunie profundă (durere în timpul actului sexual).
• Durere pelvină cronică localizată în partea inferioară a abdomenului.
• Simptome gastrointestinale, cum ar fi balonarea, constipația, diareea, greața sau durerea în timpul digestiei.
• Istoric familial la rude de gradul I (mamă, soră) cu endometrioză.
• Alte puncte de durere concomitentă – pot creşte suspiciunea, dar sunt mai puţin specifice.

Date despre examinărea clinică

• Reproducerea sau creşterea durerii lombare joase în timpul palpării viscerale abdominale (hipogastrice) – poate sugera o contribuţie viscerală.

Considerații pentru reevaluare

• Urmărește dacă factorii ce țin de ciclul menstrual declanșează sau agravează durerile de spate inferioare, mai ales dacă sunt asociate cu simptome ano-rectale, urinare sau sexuale.

Integrare în practică

• Include screeningul pentru simptome menstruale și pelviene în evaluările durerii lombare, chiar dacă pacienții se prezintă cu o durere care pare, de la început, pur musculo-scheletală.
• Reține că durerea referită din zona pelviană şi sensibilizarea centrală pot contribui la durerile lombare în endometrioză.

Limitări de care trebuie să ții cont

• Majoritatea dovezilor se bazează pe consensul experților din rândul fizioterapeuților din Franța; rezultatele s-ar putea să nu se aplice la nivel global.
• Sunt necesare cercetări de calitate pentru a investiga mai detaliat legătura dintre durerile lombare şi endometrioză. 

Referință

Cély, J. (2025). Lombalgii persistente: ce „semne” din evaluarea musculo-scheletală și din îngrijirea pacientului indică suspiciunea de endometrioză? Propuneri de recomandări pe baza unui studiu Delphi. Kinetoterapie, Revista.