Introducere

Terapia cu unde de şoc extracorporale (ESWT) este unul dintre instrumentele pe care tot mai mulţi clinicieni din medicina sportivă le folosesc pentru o gamă variată de afecţiuni musculo-scheletale, de la tendinopatii până la leziuni prin stres osos. Încă există incertitudine cu privire la indicaţiile pentru când să foloseşti (sau când să nu foloseşti) terapia cu unde de şoc, iar una dintre problemele care stau la baza acestui lucru este variabilitatea mare a dovezilor din domeniu. Termenul „ESWT” din literatura de specialitate poate însemna aproape orice: dispozitive focalizate sau radiale, energie mică sau mare, trei şedinţe sau zece, cu sau fără anestezie locală. Această eterogenitate face extrem de dificilă compararea studiilor, darămite construirea unui singur protocol clinic clar.

Într-un review anterior, am discutat un studiu controlat cu procedură falsă (sham) realizat de Heide et al. (2024), care nu a găsit niciun beneficiu suplimentar al ESWT radial, al unei proceduri sham sau al unui program structurat de exerciții față de recomandări plus orteze plantare personalizate pentru fasciopatia plantară. Păstrează această constatare în minte, pentru că este un exemplu bun de cum o convingere clinică puternică față de un tratament și dovezi solide din studii pentru acel tratament nu se potrivesc automat.

Așadar, atunci când un comitet internațional de experți în ESWT se așază să pună de acord cum ar trebui folosită tratamentul în practică, unde se termină experiența lor clinică comună și începe dovezile solide, și ce ar trebui să schimbi tu, ca și clinician curant, chiar din mâine?

Metode

Acest studiu a folosit o metodă modificată Delphi în trei etape pentru a construi consens internațional între experți privind terminologia pentru ESWT, indicațiile, parametrii procedurii, contraindicațiile și efectele adverse asociate. Într-o primă etapă, un comitet de coordonare a formulat propuneri de afirmații pe baza unei analize sistematice a literaturii despre ESWT, apoi a recrutat un panel folosind un sistem de punctaj bazat pe calitatea de autor al unor recenzii sistematice relevante, meta-analize și studii randomizate controlate (RCT), completat cu membri ai International Society of Medical Shockwave Treatment (ISMST) și prin recrutare tip „snowball”.

Din 93 de experți invitați, 41 de clinicieni și cercetători din 13 țări au finalizat toate cele trei runde (retenție 100% după runda 1). Panelul a avut experiență solidă: în medie 21,5 ani de practică și 11,5 ani de experiență clinică cu ESWT, majoritar medici non-chirurgi de medicină sportivă (54%), dar au fost incluși și chirurgi ortopezi, podologi și fizioterapeuți. Două treimi erau bazate în SUA, iar 80% erau bărbați.

Fiecare rundă include scale de acord în 5 puncte, întrebări binare „da/nu” și întrebări numerice cu răspuns multiplu sau cu text liber. Enunțurile care ajungeau la ≥75% acord sau dezacord au fost eliminate din runda următoare; tot ce rămânea a fost rafinat și retransmis. În total, au fost votate 118 enunțuri pe parcursul celor trei runde.

Rezultate

S-a ajuns la un consens asupra a 69 dintre cele 118 afirmații (58,5%).

Terminologia şi conceptele ESWT

Experții au ajuns la un consens privind ceea ce se crede că se întâmplă atunci când se aplică ESWT, dar au recunoscut că mecanismul de acțiune exact rămâne necunoscut.

Indicații pentru ESWT

A fost cel mai clar unde este trasată linia pentru ce afecțiuni intră în algoritmul de tratament. Interesant este că panelul a fost de acord că ESWT este potrivită pentru rupturi parțiale de grad mic (89,5%), însă consensul s-a rupt în cazul rupturilor parțiale de grad mare și al rupturilor cronice cu afectare completă a grosimii tendonului. În același timp, o ruptură de grad mare nici nu a ajuns să fie considerată un contraindicație tranșantă. Cu alte cuvinte, panelul îți spune că rămâne o decizie care se ia de la caz la caz — nu un „da” sau un „nu”.

Parametri procedurali pentru tendon

Panelul a fost de acord că anestezia locală nu ar trebui utilizată şi că tratamentul ar trebui să înceapă iniţial cu o energie mică, tolerabilă, urmând să crească progresiv până la doza terapeutică dorită. Şedinţele ar trebui, în general, să fie separate de 1–2 săptămâni, iar tratamentul constă de obicei în aproximativ 3–5 şedinţe. Pentru afecţiunile de tendon şi fasciopatii se preferă nivelurile de energie mică şi medie. Panelul a preferat focalizarea clinică în locul ghidajului imagistic. Focalizarea clinică înseamnă să foloseşti zona pacientului cu durerea maximă pentru a ghida tratamentul, mai degrabă decât să urmăreşti în principal ţintirea în funcţie de ecografie sau de o altă modalitate imagistică.

Dacă a fost disponibil, comisia a sprijinit şi combinarea dispozitivelor radiale cu cele focalizate atunci când tratau tendoanele, deşi acordul era abia peste pragul de consens, la 75,7%.

Parametri procedurali pentru os

Panoul a susținut ESWT pentru:

• leziuni prin stres osos
• fracturi cu întârziere în consolidare
• fracturi cu neuniune
• sesamoidită
• sindrom de stres tibial medial

S-a conturat un consens în ceea ce privește aplicația, care a înclinat către:

• ESWT focalizat în loc de unde de presiune radiale
• un minim de 3–4 şedinţe
• progresie graduală de la un nivel de energie scăzut către niveluri de tratament tolerabile
• energie ridicată ≥0,29 mJ/mm² pentru afecțiuni osoase şi articulare

Aceste recomandări vin în contradicție cu o revizuire din 2022 privind leziunile de stres la nivel osos, publicată într-un jurnal cu Impact Factor în Q1, unde s-a constatat lipsa dovezilor care să susțină utilizarea ESWT în acest tip de leziune. În plus, numeroase întrebări procedurale legate de tratamentul osos nu au reușit să ajungă la consens, inclusiv ghidajul imagistic, modalitatea de monitorizare, intervalele de tratament și restricțiile de activitate. Acesta a fost domeniul în care incertitudinea a fost cea mai mare. Chiar autorii subliniază că cercetările care susțin indicațiile pentru leziuni osoase sunt semnificativ mai puțin dezvoltate decât cele pentru tendinite și fasciopatii.

Considerente peri-procedurale și post-procedurale

Panelul a fost de acord că antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) ar trebui evitate pe durata tratamentului (paracetamol/acetaminofen este în regulă) şi că antibioticele din clasa fluorochinolonelor ar trebui, de asemenea, evitate, având în vedere asocierea lor cu ruptura de tendon. După tratament, tendinopatiile sau fasciopatiile nu necesită restricţii de amplitudine a mişcărilor sau de încărcare prin mers/greutate corporală—un punct practic de „vânzare” pentru ESWT la sportivi în sezon, comparativ cu, de exemplu, injecţiile PRP.

Contraindicații și reacții adverse

Efecte adverse comune, la care s-a ajuns la un acord: durere la locul de aplicare, eritem cutanat, echimoze cutanate, edem superficial, hematom, iritaţie nervoasă şi cefalee, pentru ambele tipuri de dispozitive. A fost recunoscut un risc minim de ruptură de tendon pentru ambele. Evenimente rare, dar serioase, au apărut doar în răspunsurile cu text liber (nu au fost votate formal): ruptură de tendon, pneumotorax în context de ESWT focalizată cu energie mare şi osteonecroză.

Întrebări și gânduri

Ce este ESWT şi cum funcţionează?

Un studiu anterior al autorului principal descrie terapia cu unde de şoc astfel: „ESWT furnizează o anumită energie despre care se crede că produce efecte biologice la nivel celular, tisular şi de organ. Printre unele dintre mecanismele de acţiune propuse pentru ESWT se numără creşterea sintezei de colagen [6], proliferarea celulară şi vindecarea plăgilor [7,8], reducerea durerii [9] şi neovascularizaţia [10]”, dar trimite la referinţe care vizează doar studii pe animale. Prin urmare, pare că nu se ştie prea mult despre mecanismul de acţiune.

Simplicio et al. (2020) explică faptul că ESWT se crede că acţionează în principal prin mecanotransducţie: undele de presiune mecanică aplicate ţesutului pot fi transformate în semnale biochimice celulare. Studiile experimentale sugerează că acest lucru poate influenţa proliferarea celulară, sinteza de colagen, semnalizarea angioniogenă, căile inflamatorii şi posibil şi activitatea nervoasă senzorială. Efectele analgezice propuse includ modularea substanţei P şi a CGRP, precum şi activarea mecanismelor descendente de inhibare a durerii. La nivel osos, expunerea la unde de şoc poate stimula semnalizarea angio­genă şi osteogenă, iar în tendinopatia calcifică un efect mecanic direct asupra depozitelor de calciu poate contribui, de asemenea.

Totuşi, aceste mecanisme trebuie interpretate cu prudenţă. Simplicio și colab. (2020) este o sinteză narativă, nu una sistematică, iar o mare parte din dovezile mecaniciste pe care le discută provin din studii in vitro și pe animale. Prin urmare, ambele lucrări oferă un cadru biologic util pentru înțelegerea modului în care s-ar putea să funcționeze ESWT, dar nu (încă) demonstrează care dintre aceste mecanisme explică, în mod concret, îmbunătățirile clinice la pacienții cu afecțiuni musculo-scheletale.

Etierogenitatea din literatură este o problemă — cum a fost gestionată?

Autorii au încercat să abordeze eterogenitatea considerabilă din literatura privind ESWT folosind un proces Delphi modificat pentru a stabili un consens de experți privind terminologia, indicațiile și parametrii de tratament. Mai exact, au încercat să standardizeze diferența dintre terapia cu unde de șoc focalizate și terapia cu unde de presiune radiale și au propus intervale comune pentru energia tratamentului, numărul și distanțarea ședințelor, precum și pentru alte aspecte procedurale. Cu toate acestea, studiul nu a reușit să rezolve toată variabilitatea. Un număr important de afirmații, în special cele referitoare la patologia osoasă, nu au atins consensul, ceea ce subliniază că zone importante ale practicii ESWT rămân încă insuficient standardizate.

Care este diferența dintre ESWT radială și ESWT focalizată?

Pe baza Simplicio și colab. (2020), diferența principală constă în modul în care este generată unda de presiune și în locul în care este livrată energia maximă.

Focused ESWT (FSWT) generează un câmp de presiune care converge către un punct focal specific, în interiorul ţesutului. Prin urmare, presiunea maximă se atinge la o adâncime selectată, permiţând ca tratamentul să vizeze structuri aflate mai profund. Undele de şoc focalizate sunt generate cu ajutorul sistemelor electrohidraulice, electromagnetice sau piezoelectrice, de obicei în apă, deoarece proprietăţile acustice ale apei şi ale ţesutului biologic favorizează transmiterea în organism.

Terapia cu unde de şoc radiale (RSWT) este diferită. Un proiectil este accelerat printr-un tub cu aer comprimat şi loveşte un aplicator. Asta creează un val de presiune care se propagă în exterior de la nivelul aplicatorului. Presiunea maximă apare la suprafaţa aplicatorului, deci energia se dispersează mai degrabă superficial decât să se concentreze într-un punct focal mai profund

Afirmațiile au fost formulate pe baza unei revizuiri sistematice; la ce concluzie a ajuns aceasta?

Această revizie sistematică a inclus 56 de articole, dintre care doar 19 au fost studii controlate randomizate, iar dintre acestea doar 6 au fost evaluate ca având risc scăzut de bias. Mai important, aproape jumătate dintre studii (n=25) au fost serii de cazuri sau rapoarte de caz, ceea ce diminuează și mai mult certitudinea dovezilor. În orice caz, recenzia a concluzionat: „Pe baza unor studii de nivel superior, dar limitate, ESWT, singură sau ca adjuvant la tratamentul prin exerciții, poate oferi potențialul de a ajuta sportivii și persoanele fizic active să revină la sport sau activitate în leziuni selectate, având în vedere profilul de eficacitate și siguranță. În plus, sunt necesare studii ample, de calitate înaltă, pentru a identifica indicațiile optime și relațiile doză–răspuns.”

Au fost consultați clinicieni experți?

Panelul de experţi a fost multidisciplinar şi a inclus clinicieni cu experienţă, precum şi clinicieni-cercetători. De exemplu, fizioterapeutul şi cercetătorul în domeniul tendonului Karin Silbernagel a fost printre autorii participanţi. Cu toate acestea, reprezentarea în domeniul fizioterapiei a fost, per ansamblu, limitată: doar 2 dintre cei 41 de membri ai panelului au fost încadraţi ca fizioterapeuţi, ceea ce reprezintă o limitare importantă pentru profesia noastră.

Constatările din acest studiu Delphi ar trebui să fie considerate, în prezent, cele mai bune dovezi disponibile?

Ai putea crede asta, dar faptul că 41 de clinicieni experimentați sunt de acord asupra unui lucru înseamnă că funcționează? Nu neapărat, iar exact aici devine interesant de citit critic acest studiu.

Uitaţi-vă la fasciopatia plantară: panelul a ajuns la un acord de 100% că ESWT ar trebui să intre în algoritmul de tratament. Dar cele mai bune dovezi disponibile, controlate cu sham, pentru exact acea afecţiune, Heide et al. studiul (2024) pe care l-am analizat anterior a arătat că adăugarea de ESWT reală nu a dat pacienţilor niciun beneficiu mai mare decât adăugarea unei proceduri sham, pe lângă recomandări şi orteze personalizate. Lucrurile astea pot fi adevărate în acelaşi timp. Nu înseamnă automat că ESWT „nu funcţionează”, dar sugerează că experienţa zilnică din clinică cu un tratament şi un test riguros de tip trial pe acel tratament pot duce în direcţii diferite. Un panel Delphi surprinde primul lucru, nu pe al doilea.

Constatările privind patologia osoasă spun o poveste similară, dar mai onestă. Grupul de experți a căzut de acord că ESWT își are locul în tratamentul leziunilor de stres osos și al fracturilor cu întârziere de consolidare/neasociere (delayed/non-union), însă aproape fiecare întrebare procedurală ulterioară — de la modalitatea imagistică pentru a monitoriza vindecarea, până la frecvența tratamentului, ţintirea clinică versus cea ghidată imagistic — nu a ajuns la consens. Nici măcar persoanele care folosesc această modalitate pentru leziuni osoase în fiecare săptămână nu sunt de acord asupra modului în care se procedează. Este un semnal util despre cât de multă certitudine merită să transmiți pacientului care te întreabă „de câte ședințe am nevoie”?

Un detaliu practic pe care merită să-l iei cu tine în propria practică: după ESWT, nu există restricţii de activitate pentru afecţiuni tendinoase, inclusiv la sportivii aflaţi în sezon. E un avantaj real faţă de opţiuni precum injecţiile cu PRP, care, de obicei, presupun o perioadă de repaus relativ. Dacă, clinic, contează să menţii atletul în mişcare, diferenţa asta merită luată în calcul în alegerea tratamentului—nu doar eficienţa.

Ca concluzie, ce informații ar trebui să le oferim pacienților care întreabă despre ESWT?

Terapia cu unde de şoc este un tratament non-invaziv care este folosită adesea alături de exerciții de reabilitare pentru anumite probleme de tendon şi fascii. Tratamentul implică, de obicei, mai multe şedințe, distanțate pe parcursul mai multor săptămâni, şi poate fi neconfortabil în timpul aplicării. Majoritatea pacienților nu au nevoie, ulterior, de restricții speciale de mişcare sau de încărcare (cu greutate) pentru problemele necomplicate la nivel de tendon. Pot apărea durere temporară, roşeață şi vânătăi. Protocolul exact de tratament depinde de afecțiune şi de faptul dacă se foloseşte terapie cu unde de şoc focalizate sau cu unde de presiune radiale. Recomandările actuale se bazează în mare parte pe consensul experților, astfel încât nu toate aspectele tratamentului au fost stabilite ferm prin studii clinice.

Vorbește tocilar cu mine

Afirmațiile au fost parțial derivate dintr-o recenzie sistematică, cu studii disponibile de nivel înalt limitate, unde nu s-au realizat meta-analize. Una dintre problemele aici este că acest lucru aduce deja multă incertitudine. O altă problemă este lipsa evaluării posibilei părtiniri de publicare, în care rezultatele negative pot să nu fie publicate și, prin urmare, să nu fie incluse în concluzii.

Câteva detalii metodologice merită cunoscute înainte să citezi acest studiu drept „”ghidul” ESWT„. În primul rând, pragul de 75% pentru acordul care definește aici „consensul” este o convenție preluată din studiile Delphi anterioare, nu un criteriu determinat statistic; un prag diferit ar fi putut produce, în mod plauzibil, un set diferit de recomandări.

În al doilea rând, și mai important: toți cei 41 de membri ai panelului s-au înscris singuri ca utilizatori fideli ai ESWT. Nu au existat sceptici, persoane care nu o foloseau sau pacienți în panel. Un studiu Delphi măsoară opinia comună între persoane care deja folosesc și au încredere în tratament; nu măsoară dacă tratamentul este mai bun decât sham (placebo) într-un studiu. Acord mare la „ESWT este potrivit pentru X” îți spune că acești experți l-ar folosi pentru X, nu că X răspunde mai bine la ESWT decât la o condiție de control.

Poate, al treilea, componența panelului a fost dezechilibrată demografic: 80% bărbați, două treimi din SUA, în mare parte academie sau practică privată, în țări cu venituri mari. Autorii recunosc asta chiar ei. Contează, pentru că accesul la ESWT—și experiența clinică care a stat la baza acestor recomandări—nu este distribuită uniform la nivel global.

În sfârșit, pentru întrebările numerice (şedinţe, şocuri per locaţie, săptămâni până la beneficiu), studiul raportează mediana şi IQR, deoarece răspunsurile individuale au variat prea mult pentru un consens binar. O mediană de „6 săptămâni până la beneficiu” sintetizează opinii împrăștiate, nu un parametru de dozaj validat dintr-un trial controlat. Așadar, folosește aceste valori ca un punct de plecare rezonabil pentru raționamentul clinic, nu ca un protocol pe care să-l urmezi orbește.

Mesaje de luat în considerare

Acest studiu Delphi le oferă clinicienilor din medicina sportului un limbaj comun și un cadru de pornire practic pentru ESWT: pentru ce afecțiuni merită să o luați în calcul, cum să ajustați energia și numărul de şedinţe, ce să evitaţi în jurul tratamentului și care contraindicații contează cel mai mult. Ce nu vă poate spune este dacă ESWT ajunge să fie, în mod real, mai bună decât tratamentul de tip sham pentru vreo afecțiune specifică—asta e o întrebare pentru studii controlate. Iar singurul studiu riguros de pe listă (fasciopatia plantară) n-a găsit niciun avantaj de acest fel.

Patruzeci și unu de experți care sunt de acord asupra modului de utilizare a unui tratament nu înseamnă același lucru cu patruzeci și unu de studii care dovedesc că funcționează.

Referință

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, și colab. Recomandări privind utilizarea terapiei cu unde de șoc extracorporale în medicina sportivă: un studiu Delphi modificat internațional. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082