Introducere

Tendinopatia achiliană este o afecțiune caracterizată printr-o perioadă prelungită de simptome care pot afecta calitatea vieții și capacitatea unei persoane de a participa la activități sportive sau fizice. În ciuda faptului că reabilitarea bazată pe exerciții este opțiunea de bază, mulți oameni continuă să aibă simptome atunci când își întrerup reabilitarea. Din acest punct de vedere, se consideră adesea că terapia prin exerciții trebuie combinată cu educația privind durerea, astfel încât individul să învețe despre afecțiune. Modelul biopsihosocial este încorporat pe scară largă în reabilitare și cercetare, dar deseori i se reproșează că a uitat partea "bio". În acest studiu, autorii au încercat să compare educația privind durerea oferită printr-o explicație biopsihosocială față de educația patologică, care a fost mai mult orientată biomedical, privind rezultatele durerii și funcției.

Metode

Acest studiu a urmărit să stabilească dacă este important modul în care explicați tendinopatia lui Ahile unui pacient. Prin urmare, ei au comparat participanții cu tendinopatie cronică Achilles care au participat la un program de exerciții și au fost repartizați aleatoriu pentru a primi fie o explicație biopsihosocială, fie o explicație biomedicală a durerii. Scopul principal a fost de a compara diferența în ceea ce privește durerea și rezultatele funcționale la 8 săptămâni.

Atât persoanele cu tendinopatie achiliană medie, cât și cele cu tendinopatie achiliană inserțională au putut fi incluse atunci când tendonul achilian a fost localizarea principală a durerii. Simptomele trebuiau să fie provocate de activitățile de susținere a greutății și să crească la cel puțin 3/10 la mers, la ridicarea călcâiului sau la sărituri.

Participanții au fost înscriși într-un program de exerciții timp de 7 săptămâni, în cadrul căruia au primit 6 până la 7 sesiuni supravegheate de 30 de minute. Prima sesiune a avut o durată de 45 de minute. Cei cu durere agravată în timpul dorsiflexiei gleznei au primit ridicări suplimentare ale călcâiului. În timpul celei de-a doua perioade, între 9 și 12 săptămâni, participanții au fost instruiți să efectueze exerciții la domiciliu.

Singura diferență dintre grupuri a fost conținutul programului educațional. Explicația biopsihosocială s-a bazat pe conținutul selectat, dar a pus accentul pe o perspectivă biopsihosocială asupra neurofiziologiei durerii. În plus, acesta a abordat impactul catastrofizării durerii și al kinesiofobiei. Acesta promovează activitatea fizică pentru a îmbunătăți durerea și pentru a crea efecte de durată. Participanții care au primit explicația biomedicală a tendinopatiei lui Ahile au învățat despre fiziopatologia afecțiunii și sursele biomedicale ale durerii. Mai mult, ei au trebuit să aplice cunoștințele în timpul participării la programul de încărcare a tendonului. Similar cu celălalt grup, programul a promovat participarea la exerciții fizice ca mijloc de îmbunătățire a sănătății fizice generale.

În ce a constat programul de exerciții? Pentru ambele grupuri, a fost organizat același program. În faza 1, accentul programului a fost pus pe exercițiile izometrice. Fazele 2 și 3 s-au axat pe ridicarea călcâiului și, respectiv, pe funcția de arc a tendonului lui Ahile. Progresele au fost realizate în funcție de timp și de criterii prestabilite bazate pe simptome și capacitatea de a finaliza exercițiile, după cum se descrie mai jos.

Deoarece în RCT au fost incluși atât participanți cu tendinopatie achiliană inserțională, cât și participanți cu tendinopatie achiliană inserțională, ridicările călcâiului au fost standardizate pentru a fi efectuate pe sol plat, fără o fază de declin. Participanții au fost încurajați să participe la exerciții recreative și să le sporească treptat cu trecerea săptămânilor. Pentru a promova acest lucru, au fost oferite modificări pentru a minimiza agravarea durerii în timpul participării la activități recreative. Exemple de modificări au fost ridicarea călcâiului, reducerea lungimii pasului și modificarea duratei activității.

Măsurile de rezultat au fost obținute la momentul inițial și la punctul final primar de 8 săptămâni. A avut loc o monitorizare la 12 săptămâni. Au fost evaluate un total de 5 domenii:

1. Durere: durere provocată de mișcare în timpul ridicării călcâiului măsurată cu NPRS imediat după mișcare. Aici diferența minimă importantă din punct de vedere clinic este de 2 puncte.
2. Funcție autoevaluată: Instrument PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System). Acest instrument are o diferență clinică minimă importantă de 7,6-8,4 puncte.
3. Factori psihosociali: măsurați cu Scala Tampa de kinesiofobie (TSK-17). Un scor mai mare de 37 indică o teamă crescută de mișcare, iar diferența minimă de importanță clinică este de 5,5 puncte.
4. Funcție bazată pe performanță: Sarcinile funcționale bazate pe performanță au fost finalizate în următoarea ordine: mersul pe jos într-un ritm auto-selectat, mersul pe jos într-un ritm rapid standardizat (Froude 471), ridicarea călcâiului și săriturile. Aceste mișcări au fost evaluate cu privire la buna execuție prin analiza mișcărilor 3D.
5. Procesarea nociceptivă a sistemului nervos central: A fost efectuat un protocol de testare senzorială cu ajutorul unui algometru de presiune pentru a determina pragul durerii la presiune.

Rezultate

Șaizeci și șase de participanți cu tendinopatie Achile cronică au fost incluși în acest RCT. Aceștia au suferit de tendinopatie Achile timp de 14 până la 18 luni, în medie, în grupurile de educație biopsihosocială și, respectiv, de educație biomedicală. În ambele grupuri, puțin mai multe persoane au fost afectate de tendinopatia achiliană inserțională. În medie, aceștia au solicitat asistență medicală de la 2 furnizori, dintre care majoritatea erau fizioterapeuți. În medie, au încercat 5 tratamente. Mai mult de 60% dintre aceștia au încercat anterior consolidarea. Pare o populație destul de rezistentă la terapie.

Grupurile au fost bine echilibrate la momentul inițial, cu excepția activității de ridicare a călcâiului și a înălțimii salturilor. Activitatea de ridicare a călcâiului a fost cuantificată ca sumă a modificării înălțimii gleznei în raport cu greutatea corporală pentru numărul maxim de ridicări ale călcâiului (n) pe care le-au putut efectua. În grupul care a beneficiat de educație biopsihosocială, aceasta a fost în medie de 619 Nm, dar în grupul care a beneficiat de educație biomedicală, aceasta a fost egală cu 834 Nm. Înălțimea hopului la momentul inițial a fost cu aproximativ 4 centimetri mai mică în grupul care a beneficiat de educație biomedicală.

La opt săptămâni, educația biopsihosocială privind știința durerii nu a fost mai eficientă decât educația orientată spre biomedicină. În ambele grupuri, au fost observate îmbunătățiri similare în ceea ce privește durerea provocată de mișcare, fără superioritatea unuia față de altul. În medie, a fost observată o reducere de 3 puncte de la momentul inițial până în săptămâna 8.

Funcția, măsurată cu PROMIS Physical Function, nu a crescut în timp.

Ambele grupuri au reușit să își îmbunătățească numărul maxim de ridicări ale călcâiului în timp, din nou fără ca un grup să fie superior celuilalt.

Nivelul raportat de kinesiofobie a scăzut pe parcursul studiului în ambele grupuri, iar această îmbunătățire a fost menținută la 12 săptămâni. Nu au fost observate îmbunătățiri în modularea condiționată a durerii măsurată cu PPT.

Întrebări și gânduri

• Ce s-a făcut atunci când durerea s-a acutizat? Exercițiile din faza în care se afla pacientul au fost reduse sau înlocuite cu exerciții din faza anterioară. De exemplu, dacă simptomele unui participant au crescut în timpul fazei de ridicare a călcâiului, atunci participantul a fost instruit să reducă înălțimea mișcării de ridicare a călcâiului, să scadă numărul de repetări și/sau să înlocuiască ridicarea călcâiului cu izometrie până la rezolvarea agravării simptomelor.
• Funcția fizică PROMIS nu s-a îmbunătățit semnificativ, în timp ce VISA-A a făcut-o. Nu a existat nicio diferență între participanții care aveau tendinopatie inserțională și cei cu tendinopatie achiliană medie. Deși ambele instrumente evaluează funcția fizică, există unele diferențe între ele. Instrumentul PROMIS Physical Function este o măsură mai generală care poate fi utilizată în diferite condiții de sănătate și populații, în timp ce chestionarul VISA-A este specific tendinopatiei lui Ahile.
  • Instrumentul PROMIS utilizează teste adaptive computerizate, care permit evaluarea eficientă și precisă a funcției fizice, în timp ce chestionarul VISA-A constă dintr-un set de elemente fixe.
  • Autorii au declarat că acest lucru se datorează potențial unui efect de plafon în instrumentul PROMIS.
• Ce factori au determinat ameliorarea în această populație? O analiză de regresie liniară multivariată a fost efectuată și a arătat că o durere inițială mai mare provocată de mișcare și o creștere mai mare a autoeficacității PROMIS au fost asociate cu o reducere mai mare a durerii provocate de mișcare. Pentru fiecare creștere de 10 puncte a autoeficacității, a existat o reducere de 0,6 puncte a durerii provocate de mișcare. Acest model a explicat aproape 60% din variația în ameliorarea durerii provocate de mișcare. Modelul 2, așa cum este descris mai jos, a analizat modificarea VISA-A, dar deoarece acesta nu a fost un rezultat primar, aș spune că nu este oportun să luăm în considerare acest lucru.

• Poate că nu toată lumea are nevoie de educație în domeniul științei durerii. Nu este vorba despre o abordare bazată pe un singur tratament universal. Deși sunt primul care le explic lucruri pacienților mei atunci când cer o explicație, cu siguranță nu îi educ de fiecare dată cu privire la neurofiziologia durerii. Uneori veți acorda mai multă atenție părții biografice a explicației. În alte cazuri, aspectele psihologice sau sociale sunt mai importante. Studiile pragmatice ar putea arunca o lumină importantă asupra acestui aspect.
• Într-o analiză sistematică și meta-analiză recentă, Siddall și colab. 2022 au constatat reduceri mai mari ale durerii și handicapului atunci când educația privind durerea a fost combinată cu exercițiile fizice. De ce acest studiu arată alte rezultate? Când citiți lucrarea lui Siddall, puteți vedea că au inclus o populație diferită de cei care au tendinopatie achiliană. Se vorbește despre "durere musculo-scheletală cronică", dar atunci când cercetați studiul, vedeți că au fost incluse doar populații cu dureri de gât, spate și coloană vertebrală.
• Ce putem face ca profesioniști în fizioterapie atunci când știm că pacientul nostru a solicitat deja sfatul și tratamentul unui alt fizioterapeut? În general, aș spune: încercați să examinați cum arăta reabilitarea anterioară, în ceea ce privește ce s-a făcut, pentru cât timp și cum. Adunați cât mai multe informații pentru a încerca să găsiți "veriga lipsă" în acea reabilitare anterioară. Aud adesea că au efectuat 18 ședințe de fizioterapie în 6 săptămâni. Deoarece se știe că tendinopatia achiliană nu se rezolvă rapid, repartizarea acestor ședințe pe parcursul lunilor și învățarea pacientului să se autogestioneze între ședințe pare mult mai valoroasă. Fizioterapia se îndepărtează de tratarea pacienților și se îndreaptă către ghidarea și responsabilizarea pacienților.
• Educația biomedicală a fost considerată un tratament placebo. Mă îndoiesc că acesta este un placebo real, deoarece pacientul află mai multe despre afecțiunea sa și primește o explicație a ceea ce poate cauza durerea. Domeniul de aplicare este diferit din punct de vedere biopsihosocial, dar conține informații importante despre patologia în sine.

Vorbește tocilar cu mine

• Este posibil să se fi produs un efect de report? Documentul nu a furnizat informații cu privire la existența sau inexistența unui potențial efect de transfer între grupuri. Ceea ce au verificat a fost orbirea, ceea ce a fost bine, deoarece mai mult de 50% dintre participanții din ambele grupuri au crezut că au primit programul educațional pe care echipa de studiu l-a considerat cel mai eficient.
• Pentru a crea consecvență în program, exercițiile de ridicare a călcâiului nu au fost efectuate în declin, ci au fost efectuate pe teren plat. Acest lucru a fost făcut pentru a evita durerea și iritarea la persoanele cu tendinopatie achiliană inserțională. O subdiviziune între tendinopatia achiliană inserțională și cea de porțiune medie ar fi fost mai potrivită.

Mesaje de luat acasă

Acest studiu a investigat efectul educației privind durerea oferită printr-o explicație biopsihosocială față de educația patoanatomică asupra rezultatelor durerii și funcției. Educația privind durerea a fost integrată într-un program de exerciții fizice. Din rezultate, se pare că nu contează cum îi explicați pacientului tendinopatia lui Ahile. La opt săptămâni, nici educația biomedicală, nici educația în știința biopsihosocială a durerii nu au fost mai benefice. S-au observat reduceri similare ale durerii provocate de mișcare în ambele grupuri, fără a favoriza în mod clar un grup față de celălalt. Între linia de bază și săptămâna 8, s-a observat o scădere medie de 3 puncte.

Referință

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Efectele educației privind știința durerii plus exercițiul asupra durerii și funcției în tendinopatia cronică a lui Ahile: un studiu orb, controlat cu placebo, explicativ, randomizat. Durere. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Referință suplimentară

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Document de discuție: ce sa întâmplat cu "bio" în modelul bio-psiho-social al durerii lombare? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.