Introducere

Anul trecut, în noiembrie, am publicat revizuirea cercetării cu privire la fezabilitatea exercițiului în durere pentru durerea de umăr legată de manșonul rotatorilor (RCRSP) prin Cavaggion et al. (2023). Această lucrare a constatat că 88% dintre pacienți au aderat la 7 din 9 ședințe de fizioterapie supravegheate, dar acest procent a scăzut la 50% dintre pacienți care au participat efectiv la cel puțin 22 din 27 de ședințe nesupravegheate. Deoarece obiectivul principal al acestui studiu a fost de a studia fezabilitatea exercițiilor fizice în durere pentru RCRSP, au fost incluși doar 12 participanți. Fără un grup de control, nu au fost trase concluzii cu privire la utilitatea exercițiilor fizice în caz de durere și au fost necesare studii suplimentare pentru a fi concludente. Autorii au învățat din studiul lor de fezabilitate și au adaptat metodologia în consecință, pentru a depăși anumite bariere în conformitate cu conformitatea și feedback-ul participanților. Acest studiu, prin utilizarea unui model de studiu controlat randomizat, va fi capabil să dea mai multă semnificație utilității exercițiilor fizice în durere pentru RCRSP.

Metode

Acest studiu a inclus participanți care sufereau de dureri cronice de umăr (cel puțin 3 luni) și care aveau vârste cuprinse între 18 și 65 de ani. Durerea lor în repaus a fost de maximum 2/10. Prezența RCRSP a fost confirmată de cel puțin 3 din 5 teste pozitive:

• Durere în timpul testului Neer
• Durere în timpul testului Hawkins-Kennedy
• Durere în testul Jobe
• Arc dureros între 60° și 120°
• Durere sau slăbiciune în timpul testului de rezistență la rotația externă

După includere, participanții au fost repartizați aleatoriu în Grupul 1, care a efectuat exerciții în condiții de durere, sau în Grupul 2, care a efectuat exerciții pentru umăr fără durere. Nouă ședințe de fizioterapie supravegheată au fost programate pe parcursul a 12 săptămâni, cu o ședință pe săptămână în primele 5 săptămâni și 4 ședințe repartizate pe parcursul celorlalte șapte săptămâni. În timpul săptămânilor nesupravegheate, pacienții au fost instruiți să își facă exercițiile de 3 ori pe săptămână acasă. În săptămânile supravegheate, pe lângă o sesiune supravegheată, de 2 ori pe săptămână au fost prescrise exerciții la domiciliu.

Fiecare ședință de fizioterapie supravegheată a constat în 10-15 minute de terapie manuală și 15-20 de minute de exerciții. În grupul 1, a fost oferit un set de patru exerciții încărcate progresiv, cu 3 exerciții destinate reantrenării cuplurilor de forță ale mușchilor umărului. Aceste trei exerciții au fost efectuate fără durere și un exercițiu a provocat durere în intervalul 4-7 pe o scală NRS de 10 puncte.

Grupul 2 a efectuat toate cele 4 exerciții fără durere. A fost tolerat un nivel maxim de 0-2 pe scara NRS.

Exercițiile au fost alese de fizioterapeut dintr-un set predefinit de exerciții și ajustate individual pentru fiecare pacient. Două exerciții au fost efectuate într-un lanț cinetic închis (categoria 1) și două exerciții au fost selectate din categoria 2 (folosind benzi de rezistență) și 3 (folosind haltere). Exercițiile din categoria 4 au fost utilizate numai dacă a fost necesar și au inclus întinderi.

Exercițiile din categoria 1 ar putea include:

• Apăsați în sus
• Împingeți afară
• Rotație externă împotriva unui perete
• Glisiere de perete

În categoria 2, au fost adecvate următoarele exerciții care utilizează benzi de rezistență:

• Rând scăzut
• Extensie în 0° de abducție
• Adducție orizontală
• Rotație externă la 0° de abducție
• Rotație externă la 90° de abducție

Exercițiile din categoria 3 au fost exerciții excentrice cu ajutorul halterelor/greutăților și pot consta în:

• Abducție în plan sagital
• Abducția în planul scapular
• Au fost posibile exerciții cu amplitudine mai mică

Rezultatul principal de interes a fost indicele de durere și dizabilitate a umărului (SPADI), variind de la 0 la 100, scorurile mai mici indicând absența durerii / dizabilității și scorurile mai mari reprezentând rezultate mai proaste. Diferența clinică minimă importantă este stabilită la 20 de puncte.

Rezultate

Patruzeci și trei de participanți au fost incluși în RCT. Douăzeci și unu dintre aceștia au fost repartizați în grupul 1 și douăzeci și doi au fost repartizați în grupul 2. Caracteristicile de bază ale acestora sunt descrise mai jos.

Rezultatele analizei primare au arătat un efect semnificativ al timpului, dar nu s-a observat nicio interacțiune între grup și timp. Indiferent de alocarea grupului, toți participanții s-au îmbunătățit în timp în toate aspectele chestionarului SPADI. Reducerile durerii și handicapului au fost mai mari decât MCID la toate momentele. La T0-T1 o reducere de 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51) și acest efect a fost menținut în perioada T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) și T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). Având în vedere intervalul de încredere, reducerea la 9 săptămâni (T1) nu a fost semnificativă pentru fiecare participant, deoarece limita inferioară a intervalului a fost sub MCID de 20 de puncte.

Întrebări și gânduri

Prin absența diferențelor între grupuri, putem concluziona că atât exercițiul fără durere, cât și exercițiul cu durere pentru RCRSP sunt opțiuni eficiente pentru a reduce durerea și invaliditatea, având în vedere îmbunătățirile semnificative în timp. Nu a fost observat niciun efect suplimentar pentru exercitarea în durere. Interesant, evenimentele adverse și aderența au fost similare în ambele grupuri. Acest lucru indică faptul că cei care au făcut exerciții fizice dureroase nu au suferit mai mult, contrar a ceea ce s-ar putea presupune. Prin urmare, autorii au concluzionat că exercitarea în durere pentru RCRSP nu este necesară. În egală măsură, ați putea afirma, de asemenea, că exercițiile dureroase nu sunt "periculoase" și nu conduc la o aderență mai scăzută sau la efecte adverse mai mari. Ați putea folosi aceste informații pentru a explica faptul că durerea în timpul mișcării nu echivalează cu răul.

Deja în faza de fezabilitate, clinicienii au indicat că a fost dificil să găsească 4 exerciții dureroase. Prin urmare, autorii au adaptat procedurile pentru a include un singur exercițiu provocator de durere. Dar, de asemenea, în acest RCT, în șase din cei 21 de participanți incluși în Grupul 1, niciun exercițiu nu a putut fi provocator. Cu toate acestea, înainte de începerea studiului, autorii și-au adaptat protocolul în funcție de posibilitatea de a nu găsi exerciții provocatoare.

• În cazul în care nu s-a constatat că un singur exercițiu provoacă durere, în locul scalei de durere NRS a fost utilizat Rating of Perceived Exertion (RPE). Este posibil ca acest lucru să fi condus la o schimbare a percepției, deoarece utilizarea RPE conduce la o percepție a unor exerciții mai dificile, în timp ce creșterea pe scara NRS poate implica menținerea atenției la durere.
• La persoanele cu sindroame de durere cronică, terapia este adesea orientată către o abordare a ritmului în funcție de timp sau de sarcină, în care se realizează o creștere treptată a dificultății.
• Lotze et al. (2015) indicau deja: "Faptulcă durerea nu este un indicator al daunelor implică faptul că intervenția nu trebuie să evite complet durerea. Antrenamentul ar trebui să fie condiționat de timp sau de sarcină, nu de durere. Atunci când durerea crește în timpul sau după terapie, pacientului i se poate reaminti că acesta nu este un simptom al daunelor, ci o strategie de protecție a unui sistem excesiv de protector. Am constatat că este nevoie de un echilibru între empatie și "a menține linia" că adaptarea, revenirea la normal, nu va avea loc fără încărcarea sistemului."

Prin utilizarea RPE la unii participanți, a avut loc o schimbare în intenția studiului. Utilizarea RPE ca o scară pentru a face exercițiile mai dificile este o cale interesantă de cercetare viitoare. Validitatea studiului actual ar putea fi afectată, deoarece nu toată lumea din grupul de exerciții în durere a avut efectiv dureri în timpul exercițiilor.

Vorbește tocilar cu mine

Metodologia a fost în conformitate cu procedurile studiului de fezabilitate, dar mai rafinată. De exemplu, numai 4 exerciții și numai unul dintre acestea trebuia să provoace durere între 4-7/10 pe o scară de evaluare numerică (NRS). Această adaptare a avut loc deoarece autorii au crezut că va crește aderența și conformitatea. Această idee a fost confirmată, deoarece s-a obținut o aderență de 100% la sesiunile de fizioterapie supravegheate în ambele grupuri și s-a înregistrat o aderență de 86% la programul de exerciții la domiciliu în grupul de exerciții pentru durere, comparativ cu o aderență mai scăzută în grupul fără durere (65%). Acest lucru demonstrează puterea de a efectua un studiu pilot sau de fezabilitate înainte de a concepe un studiu controlat randomizat.

Recuperarea percepută și satisfacția au fost foarte ridicate în ambele grupuri. După 9 săptămâni, toți participanții din Grupul 1 se considerau recuperați, iar 94% din Grupul 2, de asemenea.

Trebuie să fiți conștienți de faptul că rezultatele actuale sunt generalizabile numai la pacienții care au doar dureri minore sau disconfort în repaus (NRS 2/10), deoarece aceasta a fost una dintre principalele cerințe la includerea în studiu. Deoarece nu a fost inclus niciun grup de control adevărat în actualul RCT, nu putem spune cu încredere dacă exercițiul a cauzat îmbunătățirile sau dacă istoria naturală a avut vraja sa.

Mesaje de luat în considerare

Studiul actual indică faptul că exercițiul nu trebuie să fie dureros în gestionarea RCRSP cronice. Cu toate acestea, aceasta a arătat, de asemenea, că nu este necesar să se evite durerea în timpul exercițiilor fizice în această populație. Concluziile sunt limitate la persoanele cu RCRSP timp de cel puțin 3 luni care au niveluri minime de durere în repaus.

Referință

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercițiul în durere în durerea cronică a umărului legată de manșonul rotator: Un studiu controlat randomizat cu urmărire la 6 luni. Acces deschis J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.