Introducere

Durerea de umăr legată de coarda rotatorilor (RCRSP) este o afecțiune în care durerea duce la scăderea funcționării umărului. Acest lucru poate avea un impact major asupra funcționării zilnice a indivizilor, determinându-i să solicite asistență medicală. Exercițiile fizice sunt considerate pilonul de bază al reabilitării, însă nu există un consens cu privire la tipul de exerciții preferate. Recent, un algoritm decizional de consens a fost publicat de experți pentru a ghida raționamentul clinic și luarea deciziilor. Algoritmul pornește de la constatările clinice mai degrabă decât de la patologia structurală pentru a ghida raționamentul și tratamentul. Acest algoritm a fost studiat pe larg, dar valoarea clinică nu a putut fi susținută sau infirmată. Calitatea dovezilor din revizuirea sistematică a fost totuși retrogradată din cauza dimensiunilor inadecvate ale eșantioanelor, a riscului ridicat de părtinire a selecției și a descrierilor slabe ale intervențiilor. Acest studiu controlat randomizat ar trebui să efectueze un studiu de înaltă calitate metodologică pentru a studia eficacitatea exercițiilor propuse pentru RCRSP.

Metode

Acest studiu a fost un studiu controlat randomizat, simplu orb, cu două grupuri paralele. Participanții au fost recrutați de la Departamentul de Fizioterapie al Spitalului Clinic San Borja Arriaran. Ei au avut un diagnostic de RCRSP pe baza criteriilor Clasificării internaționale a bolilor-10 a OMS. Aceasta include:

• Compresia tendoanelor manșetei rotatorilor și a bursei subacromiale între capul humeral și structurile care alcătuiesc arcul coracoacromial și tuberozitățile humerale.
• Această afecțiune este asociată cu bursita subacromială și cu inflamația manșetei rotatorilor (în mare parte supraspinatus) și a tendonului bicipital, cu sau fără modificări degenerative ale tendonului.
• Principalul simptom este durerea care este cea mai severă atunci când brațul este abducut într-un arc între 40 și 120 de grade, uneori asociată cu rupturi ale manșetei rotatorilor

Pacienții eligibili au fost adulți în vârstă de 18 ani sau mai mult cu simptome ale umărului timp de cel puțin trei luni. Au fost necesare cel puțin trei semne clinice pozitive din următoarele teste:

• Neer Test,
• Testul Hawkins-Kennedy,
• Un arc dureros,
• Durere la rotația externă rezistată
• Criterii de excludere: Au fost excluse persoanele cu radiculopatie cervicală, artrită în articulațiile umărului, rupturi ale coifului rotatorilor, intervenții chirurgicale anterioare la umăr sau injecții cu corticosteroizi în ultimele 12 luni.

Participanții eligibili au fost repartizați aleatoriu în grupurile experimentale sau de control. Grupul de intervenție a primit exercițiile specifice pentru RCRSP, în timp ce grupul de control a efectuat exercițiile generale. Toți participanții au continuat să primească îngrijirea lor obișnuită, care a constat în administrarea de 2 ori pe zi a 500 mg de naproxen oral timp de 14 zile și implicarea într-un program supravegheat de exerciții la domiciliu. Fiecare participant, indiferent de alocarea grupului, a primit o sesiune de consiliere în cadrul căreia a învățat, de asemenea, cum să efectueze exercițiile la domiciliu. Programul de exerciții la domiciliu conținea patru exerciții care nu trebuiau să producă durere. Acestea trebuiau să fie efectuate de 10 ori fiecare, de 2 ori pe zi. În fiecare săptămână, participanții au revizuit exercițiile cu fizioterapeutul. Programul de exerciții la domiciliu a inclus:

• Ridicarea umărului
• Retracția umărului
• Abducția umărului în plan scapular
• Retracția gâtului

Grup experimental

În plus față de îngrijirea obișnuită, după cum se specifică mai sus, participanții care au fost repartizați aleatoriu în grupul de intervenție au primit un program de exerciții specifice supravegheat, bazat pe algoritmul de decizie clinică. Acest program a durat 5 săptămâni și a trebuit să fie finalizat de 2 ori pe săptămână. Programul a inclus:

• Orientarea scapulară: Exerciții menite să îmbunătățească poziționarea scapulară și propriocepția.
• Exerciții de control scapular: Flexia bilaterală a umărului până la 60°, presa unilaterală pe bancă și retracția și extensia umărului în poziție pronatică.
• Exerciții de control glenohumerale: Rotație externă izometrică cu adducția umărului, adducția izometrică a umărului în planul scapular la 30° și 60° de înălțare

Exercițiile au fost progresate în funcție de toleranța participantului, cu accent pe mișcarea fără durere, activarea musculară specifică și progresia treptată în dificultate. Fiecare sesiune a inclus 8-10 repetiții pentru fiecare exercițiu, cu o reținere de 5-10 secunde și o pauză de 30 de secunde până la 1 minut între repetiții.

Grupul de control 

Acest grup a efectuat un program general de exerciții, supravegheat de două ori pe săptămână timp de cinci săptămâni. Exercițiile generale au inclus exerciții pentru întărirea generală a umărului, întindere și mobilitate, dar nu au avut specificitatea activării musculare vizate și a coordonării accentuate în grupul de exerciții specifice.

"Programul de bază", după cum se poate vedea în tabelul de mai jos, a fost efectuat în primele trei-patru ședințe de tratament. Pacienții au făcut exerciții dinamice de două ori pe săptămână, începând cu două seturi de 10 repetări și rezistență scăzută (bandă de cauciuc galbenă). Întinderile de umăr și gât au fost menținute timp de 10 secunde și efectuate de două ori. Pozițiile izometrice de antrenament scapular au fost menținute timp de 10 secunde și repetate de două ori.

Progresele au fost realizate dacă pacienții au finalizat programul principal fără dificultăți. Seturile au fost crescute de la două la trei. Repetițiile (sau secundele pentru exercițiile statice) au fost crescute de la 10 la 20. În etapa finală, rezistența a fost crescută de la benzi de cauciuc galbene la roșii și verzi.

Exercițiile dintr-un "program suplimentar" au fost adăugate în cazul în care pacientul mai putea efectua programul de bază fără dificultate. De exemplu, exercițiul C3 a fost înlocuit cu A4, C4 cu A5, iar C6 cu A6.

Pacienților li s-a cerut să înceteze exercițiul dacă au simțit un disconfort mai mare de 3 din 10 pe un VAS sau pentru mai mult de 30 de secunde după oprirea exercițiului. Fizioterapeuții au ajustat rezistența exercițiilor, seturile, repetițiile și gama de mișcări pentru a reduce disconfortul. Ar putea fi utilizate versiuni alternative ale mai multor exerciții, cum ar fi C6b în loc de C6a. Dacă o activitate nu a putut fi efectuată din cauza durerii, aceasta a fost înlocuită de AP1 și AP2 în următoarele două sesiuni.

Măsuri de rezultat

Rezultat primar: Funcția umărului a fost măsurată cu ajutorul Indexului durerii și dizabilității umărului (SPADI). Diferența clinică minimă importantă este de 20 de puncte.Rezultate secundare: Acestea au inclus Chestionarul DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) pentru funcția membrelor superioare, Scala analogică vizuală (VAS) pentru intensitatea durerii și Scala Tampa de kinesiofobie (TSK) pentru teama de mișcare.

Rezultate

52 de participanți au fost recrutați și împărțiți în mod egal în grupurile experimental și de control. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește caracteristicile lor inițiale.

Funcția umărului s-a îmbunătățit în ambele grupuri, după cum se poate observa în graficele raincloud de mai jos. Grupul experimental care a efectuat exerciții specifice pentru umăr s-a îmbunătățit într-o măsură mai mare comparativ cu grupul de control. Diferența medie între grupuri la 5 săptămâni a fost de 13,5 puncte, favorizând grupul experimental. 

Rezultatele secundare au susținut rezultatul primar:

• Funcția membrului superior s-a îmbunătățit în ambele grupuri, dar într-o măsură mai mare în grupul experimental, ceea ce a condus la o diferență medie între grupuri de 10,1 puncte.

• Intensitatea durerii în repaus a scăzut ușor în ambele grupuri, dar diferența medie între grupuri a fost de numai 0,2 cm. Prin urmare, niciuna dintre intervenții nu a fost superioară în ceea ce privește scăderea durerii în repaus. 

• Intensitatea durerii în timpul mișcării a scăzut în ambele grupuri, dar cu o diferență mai mare în grupul experimental. Aceasta a produs o diferență medie între grupuri de 1,7 cm

• Kinesiofobia a scăzut în ambele grupuri, dar și mai mult în grupul experimental. S-a observat o diferență medie între grupuri de 16,3 puncte în favoarea exercițiilor specifice.

Întrebări și gânduri

Rezultatul primar a favorizat în mod semnificativ grupul experimental. Cu toate acestea, diferența medie între grupuri nu a atins MCID-ul necesar de 20 de puncte pentru SPADI. Prin urmare, ar trebui să ne abținem de la accentuarea semnificației efectului. Cu toate acestea, având în vedere urmărirea pe termen scurt de numai cinci săptămâni, o scădere a SPADI de deja 13,5 puncte este promițătoare. Dar nu aruncați copilul odată cu apa de baie. Un număr mare de persoane din grupul experimental au obținut o diferență clinic importantă.

Ambele grupuri au luat Naproxen, iar durata și periodicitatea ambelor tratamente au fost similare. Cu toate acestea, a apărut o diferență semnificativă în ceea ce privește durata sesiunilor de exerciții. În grupul de control, durata exercițiului a fost de 1 oră și 30 de minute, în timp ce în grupul de intervenție, exercițiile au fost efectuate în aproximativ 1 oră. Acest lucru înseamnă, de asemenea, că mai mult nu este neapărat mai bine: grupul de control a făcut mult mai mult atât în ceea ce privește numărul de exerciții efectuate, cât și în ceea ce privește durata sesiunilor. Totuși, sesiunile mai lungi nu au afectat aderența în grupul de control.

Vorbește tocilar cu mine

O analiză de mediere este o abordare statistică utilizată pentru a studia mecanismul prin care o variabilă independentă (cum ar fi un program de exerciții fizice) influențează o variabilă dependentă (cum ar fi funcția umărului) prin intermediul unei variabile intermediare cunoscute sub numele de mediator. În acest studiu, ameliorarea kinesiofobiei și a intensității durerii cu mișcarea au mediat ameliorările funcției umărului. În loc de a reduce doar durerea (despre care se crede adesea că este motivul pentru care oamenii se simt mai bine), efectele asupra funcției umărului au fost cauzate de îmbunătățirea fricii de mișcare.

Succesul acestui studiu constă în abordarea sa sistematică, care a inclus randomizarea, alocarea ascunsă și orbirea evaluatorului, ceea ce a redus prejudecățile și a crescut validitatea rezultatelor. Deși semnificative din punct de vedere statistic, unele beneficii nu au atins diferența minimă relevantă din punct de vedere clinic (MCID), indicând faptul că programele de exerciții fizice trebuie să fie perfecționate sau că perioadele de intervenție trebuie prelungite. În ciuda lipsei găsirii unei adevărate diferențe importante din punct de vedere clinic, o reducere importantă a rezultatului primar la 5 săptămâni poate fi promițătoare pentru a fi studiată cu urmăriri mai lungi.

Mesaje de luat acasă

La 5 săptămâni după efectuarea exercițiilor specifice pentru umăr, diferențele semnificative din punct de vedere statistic au favorizat intervenția experimentală. Cu toate acestea, nicio diferență semnificativă clinic între grupuri nu a fost observată pentru rezultatul primar. Îmbunătățirile în cadrul grupului au arătat că o mare parte a persoanelor din grupul experimental au obținut totuși îmbunătățiri relevante dincolo de MCID. Ar putea fi necesare urmăriri mai lungi pentru a determina dacă acest lucru conduce, de asemenea, la o superioritate a diferențelor între grupuri.

Referință

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Program de exerciții specifice versus generale la adulții cu sindrom de înfundare subacromială: un studiu controlat randomizat. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.