Introducere

Migrena este o afecțiune neurologică cronică, cu o fiziopatologie complexă și încă pe deplin neelucidată. Tot mai multe date sugerează că migrena implică mai multe mecanisme la nivelul sistemului nervos central, inclusiv modificări ale funcției corticale, talamice, hipotalamice și ale trunchiului cerebral. De asemenea, deficiențele musculo-scheletale cervicale, precum durerea de gât, scăderea forței musculare cervicale și modele modificate de activare musculară, sunt frecvent asociate cu migrena.

Frecventa asociere a durerii de gât cu migrena poate reflecta implicarea complexului trigeminocervical, care integrează intrări nociceptive provenite atât din coloana cervicală, cât și din sistemul trigeminal. Prin urmare, durerea cervicală poate contribui la, sau poate constitui o manifestare a, simptomelor de migrenă, oferind o justificare plauzibilă pentru a viza regiunea cervicală ca parte a managementului migrenei. În consecință, intervențiile de fizioterapie, inclusiv terapia prin exerciții menită să îmbunătățească forța musculaturii cervicale, controlul motor și stabilitatea, sunt utilizate frecvent în practica clinică.

Această revizuire sistematică oferă o imagine de ansamblu asupra dovezilor actuale privind eficiența exercițiilor de forță și stabilizare pentru tratamentul durerilor de cap.

Metode

Datele au fost căutate sistematic în bazele de date medicale, în conformitate cu ghidurile PRISMA și cu extensia de căutare PRISMA pentru cercetarea în literatură.

Criteriile de includere şi excludere sunt prezentate în Tabelul 1. În ceea ce priveşte programele de exerciţii, studiile au fost excluse atunci când efectele specifice ale exerciţiilor de întărire pentru cefalee nu puteau fi izolate sau extrase din rezultatele raportate.

Extragerea datelor 

Au fost incluse 12 studii eligibile; caracteristicile participanților, detaliile intervențiilor, condițiile de comparație și rezultatele raportate au fost extrase independent de către doi evaluatori. 

Calitatea metodologică a fost evaluată folosind lista de verificare Downs şi Black pentru calitatea studiilor clinice. Pentru rapoartele de caz, a fost utilizată lista de verificare CARE pentru a evalua calitatea metodologică. În cele din urmă, a fost folosit instrumentul Risk of Bias (RoB) pentru a evalua riscul de bias în studiile experimentale.

Analiza datelor şi meta-analiza 

Rezultatele au fost analizate în funcţie de trei tipuri diferite de rezultate: 

• Intensitatea durerii de cap
• Frecvența durerilor de cap 
• Participanții au raportat simptome asociate migrenei

Autorii au extras media şi deviaţia standard înainte şi după intervenţie, ori de câte ori au fost disponibile. Au fost excluse studiile care nu au oferit date suficiente pentru analiză.

Pentru studiile experimentale, s-a realizat o meta-analiză cu efecte aleatorii (random-effect), presupunând că efectul real al exercițiilor pentru cefalee poate varia de la un studiu la altul, din cauza diferențelor inerente. Hedges’g a fost utilizat pentru a compara efectele dintre studii care au folosit scale de măsurare diferite, cu dimensiunile efectului interpretate ca:

• 0,20: efect mic
• 0,50: efect moderat
• 0,80: efect mare

Pentru studiile observaţionale, s-au folosit diferenţele medii (MD) atunci când studiile au utilizat aceleaşi scale de măsurare, ceea ce permite comparaţia directă a rezultatelor.

În final, rezultatele au fost prezentate în diagrame tip forest plot, care arată efectul estimat pentru fiecare studiu, efectul cumulat şi intervalul de încredere de 95%.

Rezultate

În urma identificării şi a verificării iniţiale, în analiză au fost incluse 12 articole. Dintre studii, 5 au fost RCT-uri, 3 au fost studii observaţionale, 1 a fost un studiu de caz şi 3 au fost rezumate prezentate la conferinţe. Mai multe detalii despre studiu sunt prezentate în Tabelul 2. 

Rezultatele evaluării riscului de părtinire

Calitatea metodologică a studiilor incluse a fost variabilă, iar diferenţe substanţiale au existat între condiţiile de control şi protocoalele de exerciţii. Raportarea limitată a evenimentelor adverse şi a retragerilor participanţilor a redus şi mai mult încrederea în dovezi. În plus, eterogenitatea exerciţiilor pentru intervenţii în caz de dureri de cap, de la programe specifice pentru zona cervicală până la antrenament de rezistenţă pentru partea superioară a corpului sau chiar pentru întregul corp, face dificilă identificarea abordării specifice de exerciţii care este cea mai eficientă pentru gestionarea migrenei.

Principalele preocupări legate de studiile controlate randomizate au fost procesele de randomizare și de ascundere a alocării, precum și modul de gestionare a datelor lipsă pentru rezultatele analizate. Două studii au fost considerate ca având risc ridicat de părtinire din cauza absenței unui grup de control. În plus, deoarece intervențiile au implicat terapie prin exerciții, orbirea participanților nu a fost posibilă. Deoarece participanții nu pot fi orbiți în legătură cu intervențiile bazate pe exerciții, studiile care au utilizat rezultate raportate de pacienți au, în mod inevitabil, unele preocupări privind măsurarea rezultatelor. Totuși, această limitare nu invalidează neapărat concluziile, deoarece rezultatele raportate de pacienți sunt esențiale pentru evaluarea simptomelor subiective ale migrenei, precum durerea și aura.

Rezumatul calculului mărimii efectului 

Frecvența durerilor de cap:

Frecvența durerilor de cap a fost evaluată ca numărul de dureri de cap sau de atacuri de migrenă pe lună. Rezultatele cumulate au arătat un efect moderat în reducerea frecvenței durerilor de cap. Cu toate acestea, s-a observat o eterogenitate substanțială între studiile randomizate controlate (RCT), ceea ce indică o variabilitate considerabilă a efectelor raportate între studii. Studiile observaționale au demonstrat, de asemenea, efecte pozitive asupra frecvenței durerilor de cap, însă un studiu a avut un interval de încredere foarte larg, sugerând o incertitudine considerabilă în jurul efectului estimat.

Intensitatea durerii de cap: 

Intensitatea durerii de cap a fost evaluată fie cu ajutorul Scalei Vizual Analogice (VAS), fie cu ajutorul Scalei de Evaluare Numerică (NRS). Cele trei studii observaționale au evidențiat efecte pozitive asupra intensității durerii de cap. În schimb, rezultatele din studiile randomizate controlate (RCT) au fost neconsecvente: intervalele de încredere au traversat linia lipsei efectului, ceea ce indică absența unui efect statistic semnificativ al exercițiilor de întărire și stabilizare asupra intensității durerii de cap. Totuși, aceste constatări trebuie interpretate cu prudență, având în vedere eterogenitatea substanțială dintre studii și dimensiunile mici ale eşantioanelor, care ar fi putut limita capacitatea de a detecta efecte semnificative clinic.

Măsură a dizabilității: 

În studiile incluse, s-au folosit cinci măsuri diferite pentru a evalua dizabilitatea asociată durerii de cap. Rezultatele cumulate au arătat o reducere moderată a dizabilității, deși a existat o eterogenitate considerabilă între studii. Cele mai mari îmbunătățiri au fost raportate atunci când s-au folosit Dizziness Handicap Inventory (DHI), Migraine Disability Assessment (MIDAS) și Headache Impact Test-6 (HIT-6).

Studii observaționale

Studiile observaționale au arătat reduceri ale frecvenței și intensității durerilor de cap, iar dizabilitatea asociată durerilor de cap a înregistrat cea mai mare îmbunătățire. Cu toate acestea, două studii au raportat modificări medii pozitive pentru frecvența durerilor de cap și, respectiv, pentru intensitate, deși intervalele lor de încredere au trecut linia care indică lipsa unui efect.

Folosind cadrul GRADE, certitudinea dovezilor a fost evaluată ca fiind scăzută spre foarte scăzută. Acest lucru a fost în principal din cauza limitărilor metodologice, inclusiv a unor proceduri de randomizare inadecvate, a datelor incomplete privind rezultatele, a unei eterogenități considerabile și a lipsei de precizie, intervalele de încredere depășind linia lipsei unui efect, în special pentru frecvența și intensitatea durerilor de cap. Prin urmare, sunt necesare studii bine concepute, care să utilizeze protocoale standardizate, pentru a crește încrederea în rezultate și pentru a trage concluzii mai solide.

Întrebări și gânduri

Întrebarea este dacă o forță cervicală modificată ar trebui privită mai degrabă ca o consecință decât ca o cauză a simptomelor. O scădere a forței cervicale poate reflecta în principal inhibiția legată de durere sau un control motor modificat, indiferent de mecanismul subiacent al durerii. Dacă este cazul, stabilizarea cervicală și întărirea pot avea ca scop, în principal, abordarea unei consecințe a afecțiunii, nu a factorilor săi determinanți de bază. Această ipoteză ar putea fi susținută în continuare de rezultatele care arată o îmbunătățire mai mare a dizabilității, în comparație cu intensitatea și frecvența durerilor de cap. 

Un alt aspect de luat în calcul este dacă durerile de gât reprezintă un factor contributiv doar într-un subgrup de pacienți cu migrenă. Având în vedere etiologia eterogenă a migrenei, durerile de gât asociate pot contribui la simptome la unii pacienți, dar nu la toți. Acest lucru subliniază nevoia unor abordări mai bune pentru a identifica factorii contributivi specifici fiecărui pacient și pentru a stabili ce pacienți sunt cei mai susceptibili să beneficieze de terapia prin exerciții. La unii pacienți, exercițiile pentru cefalee pot chiar să agraveze simptomele, accentuând și mai mult importanța unei stratificări mai bune a pacienților.

În sfârșit, cum au fost definite „exercițiile de stabilizare” de fapt în cadrul studiilor? Intervențiile au variat considerabil, incluzând antrenamentul de rezistență pentru flexorii și extensori ai gâtului, exerciții craniocervicale și protocoale de stabilizare cu parametri slab specificați. Această lipsă de standardizare poate fi redus efectele cumulate și face dificil de stabilit care sunt, în mod specific, componentele de exercițiu cele mai eficiente. O astfel de variabilitate poate explica, de asemenea, parțial heterogenitatea importantă observată între studii.

Vorbește tocilar cu mine

Hai să începem cu intensitatea durerii de cap. În studiile randomizate controlate (RCT) (Figura 4A), efectul cumulat a fost Hedges’ g = 0,41 (IC 95% −0,35 până la 1,18). Important: este o măsură a efectului standardizată, nu o modificare „brută” a punctajelor de pe NRS sau VAS. Deşi estimarea punctiformă sugerează un efect mic–moderant, intervalul de încredere trece de zero, ceea ce înseamnă că dovezile cumulate din RCT nu indică o diferenţă statistic semnificativă între tratament şi control. Iar eterogenitatea a fost, de asemenea, considerabilă (I² = 74,1%), sugerând o variabilitate importantă între studii. Cum efectul este standardizat, nu poate fi comparat direct nici cu un MCID pe scoruri brute, fără acces la datele individuale ale studiilor.

Studiile observaționale spun, într-un fel, o poveste ușor diferită (Figura 4B). Aici, efectul cumulat reprezintă o modificare medie brută pre–post de 1,72 puncte (IC 95% 0,15–3,29). Dacă studiile incluse au folosit toate scale 0–10 comparabile, atunci aceasta corespunde aproximativ cu 17% din intervalul total al scalei și depășește pragul de ~10% raportat frecvent ca îmbunătățire cu relevanță clinică. Totuși, această constatare trebuie interpretată cu prudență: eterogenitatea a fost extrem de mare (I² = 96,7%), ceea ce indică diferențe substanțiale între studii. În plus, deoarece aceste studii au fost necontrolate, îmbunătățirea observată nu poate fi atribuită în mod necesar intervenției specifice de fizioterapie.

Deci, de ce RCT-urile și studiile observaționale spun povești atât de diferite? RCT-urile nu au demonstrat un efect cumulat, statistic nesemnificativ, asupra intensității durerii de cap, în timp ce studiile observaționale au raportat o îmbunătățire relativ mare după tratament. Asta nu înseamnă neapărat că fizioterapia nu are niciun efect. Mai degrabă, diferența arată cât de mult influențează designul studiului ceea ce putem concluziona. Studiile observaționale surprind ce se întâmplă cu pacienții care primesc fizioterapie în practica de zi cu zi, însă nu pot separa efectele specifice ale intervenției de efectele contextuale sau nespecifice, de fluctuațiile naturale ale simptomelor, de regresia la medie sau de alți factori. În schimb, RCT-urile oferă dovezi mai solide privind cauzalitatea, deși natura condiției de control determină ce aspect al tratamentului este, de fapt, testat. Având în vedere metricile de efect diferite, designurile studiilor și heterogenitatea considerabilă, aceste estimări cumulate nu ar trebui, prin urmare, comparate direct ca și cum ar măsura echivalent efectul tratamentului.

Pentru dizabilitate, situația e puțin diferită (Figura 5). Autorii au combinat (pooled) mai multe măsuri diferite ale dizabilității folosind Hedges’ g, ceea ce este potrivit când rezultatele sunt evaluate pe scale diferite. Asta permite ca măsuri precum PSFS, MIDAS, NDI, DHI și HIT-6 să fie combinate statistic, chiar dacă au sisteme de scor diferite. Totuşi, există o observație conceptuală importantă: aceste instrumente nu măsoară exact acelaşi construct. Ele surprind aspecte legate de funcția fizică, dizabilitatea asociată migrenei, dizabilitatea la nivelul gâtului, impactul legat de amețeală și impactul legat de durerea de cap. Prin urmare, deşi efectul standardizat combinat e interpretabil statistic, semnificația lui clinică e mai puțin directă, deoarece s-au agregat rezultate destul de diferite. Heterogenitatea substanțială (I² = 70,7%) susține şi mai mult ideea că această estimare combinată ar trebui interpretată cu prudență.

Mesaje de luat în considerare

• Exerciții de forță și stabilizare pentru cefalee pot ajuta la reducerea dizabilității asociate la persoanele cu migrenă, dar dovezile rămân incerte.
• Efectele asupra frecvenţei şi intensităţii durerilor de cap sunt mai puţin consecvente: studiile randomizate nu reuşesc să demonstreze un beneficiu clar, iar între studii există o heterogenitate substanţială.
• Programele de exerciții au variat semnificativ între studii, ceea ce face dificil de stabilit ce anume abordare de întărire sau de stabilizare, ce doză sau ce subgrup de pacienți este cel mai probabil să beneficieze.
• Afectările la nivelul gâtului pot fi un factor contributiv, nu neapărat principalul motor al simptomelor de migrenă, ceea ce sugerează că întărirea cervicală nu ar trebui privită în mod obligatoriu ca un tratament pentru patofiziologia subiacentă a migrenei.
• Pentru clinicieni, terapia prin exerciții poate avea încă un rol în gestionarea dizabilității, însă tratamentul ar trebui individualizat, cu atenție la răspunsul simptomelor și la factorii specifici care contribuie la problemă la fiecare pacient.
• Sunt necesare RCT-uri de calitate mai ridicată, cu protocoale de exerciții standardizate și cu o stratificare mai bună a pacienților, pentru a stabili efectele specifice ale întăririi și stabilizării cervicale asupra simptomelor migrenei.

Referință

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Exerciții de întărire și stabilizare cervicală în managementul migrenei: O revizuire sistematică. Cephalalgia. 2026;46(7).

Aflați mai multe

Acest episod din podcastul Physiotutors oferă perspective mai bune asupra managementului fizioterapeutic al migrenei.