Introducere

Sindrom de impingement femoroacetabular (FAI) este o cauză frecventă a durerii de şold şi este definit prin consens internaţional ca o triadă care include: (1) simptome, de obicei durere la nivelul şoldului sau al inghinalului; (2) semne clinice, inclusiv scăderea forţei şoldului şi a amplitudinii de mişcare; şi (3) constatări imagistice care evidenţiază morfologie cam şi/sau pincer. Având în vedere frecventa prezenţă a deficitelor de forţă şi mobilitate, deficitele biomecanice sunt adesea considerate contribuţii-cheie la tabloul simptomelor. Acest studiu randomizat controlat a comparat un program de întărire ţintit cu un program standardizat de stretching la persoane cu sindrom FAI. Autorii au emis ipoteza că exerciţiile de întărire ţintită pentru FAI ar duce la îmbunătăţiri mai mari ale calităţii vieţii legate de şold, durerii, funcţiei fizice şi rezultatelor psihologice, inclusiv kinesiofobie.

Metode

Acest studiu urmează un design de studiu controlat randomizat (RCT), cu evaluatori care au fost orbiți.

Participanții au fost repartizați aleatoriu (1:1) fie în grupul de întărire ţintită, fie în grupul cu întinderi standardizate. Intervențiile au fost administrate de 18 fizioterapeuți instruiți, în patru centre clinice din Australia. 

Au fost recrutați un total de 154 de participanți cu sindrom FAI din Victoria (Australia), atât din zone urbane, cât și regionale, prin anunțuri în comunitate și în sistemul de sănătate. Eligibilitatea a fost stabilită pe baza unor criterii clinice și radiografice consacrate, iar imagistica a confirmat morfologia cam (unghi alfa ≥60°) și absența unei artroze semnificative de șold (scor Kellgren–Lawrence <2). Criteriile de includere și excludere sunt descrise suplimentar în caseta de mai jos. 

Intervențiile au fost realizate de către kinetoterapeuți cu 5–20 de ani de experiență clinică, care au primit instruire standardizată și manuale de tratament. Aderența la protocol a fost susținută prin sesiuni de formare de reîmprospătare, iar respectarea a fost monitorizată săptămânal pe parcursul studiului.

Ambele grupuri au urmat un program de fizioterapie de 6 luni, format dintr-o primă etapă inițială de 3 luni supravegheată și o a doua etapă ulterioară de 3 luni autogestionată. În prima etapă, participanții au participat la cel mult șase consultații de fizioterapie și 12 exerciții supravegheate pentru FAI, în timp ce completau exerciții suplimentare acasă. În a doua etapă, participanții și-au continuat programul în mod independent, cu abonament la sală și controale lunare de fizioterapie. Participanții afectați de COVID-19 au finalizat tratamentul prin telemedicină, folosind echipamente pentru exerciții acasă.

Tratament coordonat de un fizioterapeut, cu consolidare țintită 

Programul de întărire țintit a fost individualizat în funcție de deficitele fizice ale fiecărui participant și de obiectivele funcționale. Acesta a combinat întărirea progresivă a șoldului și trunchiului, exerciții funcționale și pliometrice, progresia întoarcerii la sport sau a activității fizice, educație personalizată și terapie manuală atunci când a fost cazul. Exercițiile pentru FAI au urmat principiile validate de antrenament cu rezistență pentru a îmbunătăți forța, rezistența și puterea, oferind totodată fizioterapeuților posibilitatea de a adapta programul în funcție de răspunsul la simptome. De asemenea, participanții au primit un program structurat de exerciții la domiciliu și îndrumare pentru a atinge recomandările privind activitatea fizică ale Organizației Mondiale a Sănătății.

Tratament ghidat de fizioterapeut, cu stretching standardizat

Programul standardizat de stretching a funcționat ca un comparator activ și a fost aliniat grupului de întărire în ceea ce privește contactul cu terapeutul, reducând astfel diferențele contextuale dintre cele două grupuri. În plus, programul de stretching a fost considerat un tratament credibil de către participanți, reducând riscul de demoralizare. Intervenția a constat într-o serie standardizată de exerciții de stretching pentru șold și membre inferioare, care a progresat conform unui protocol prestabilit. Kinetoterapeuții au supravegheat exercițiile pentru FAI și au ajustat poziționarea pentru a optimiza stretchingul, minimizând în același timp durerea excesivă. Participanții au primit și recomandări generale pentru a respecta recomandările Organizației Mondiale a Sănătății privind activitatea fizică, deși acestea nu au fost individualizate așa cum s-a făcut în grupul țintit de întărire.

Pacienții au fost evaluați la momentul inițial și la șase luni de follow-up 

Rezultate primare 

Rezultatul principal a fost calitatea vieții legată de șold, evaluată cu ajutorul International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), un instrument valid și fiabil de tip patient-reported outcome pentru adulții activi cu durere legată de șold. Scorurile variază de la 0 la 100, iar scorurile mai mari indică funcție și calitate a vieții mai bune, cu o diferență minimă clinic importantă (MCID) de 9 puncte

Îmbunătățirea percepută de pacient a durerii și funcției a fost evaluată cu ajutorul scalelor Global Rating of Change (GROC), care folosesc o scală Likert în 7 puncte, de la „mult îmbunătățit” la „mult mai rău.” Pentru analizele secundare, răspunsurile au fost dichotomizate în categorii „îmbunătățit” (îmbunătățit / mult îmbunătățit) și „neîmbunătățit” (mult mai rău / mai rău / fără modificări / puțin îmbunătățit).

Rezultate secundare 

Rezultatele secundare au inclus simptome legate de şold şi zona inghinală şi funcţionalitatea (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), kineziofobia (Tampa Scale for Kinesiophobia), intensitatea durerii (Numeric Rating Scale) şi măsuri ale afectării fizice şi ale performanţei funcţionale.

Analize statistice 

Datele au fost analizate folosind o abordare de tip intenție de a trata. Au fost utilizate modele liniare mixte pentru a compara modificările între grupuri la calitatea vieții specifică regiunii șoldului (iHOT-33), durere și funcție la 3 și 6 luni, cu ajustare pentru vârstă și sex. Au fost efectuate analize de sensibilitate suplimentare pentru a evalua impactul datelor lipsă, al aderenței la tratament și al întreruperilor legate de COVID-19. Rezultatele secundare (durere, kineziofobie, forță și performanță funcțională) au fost analizate folosind aceeași abordare. Analizele au fost efectuate de un statistician orb.

Rezultate

154 de participanți au fost repartizați aleatoriu în grupul de întărire (consolidare) sau în grupul de stretching. După cum se arată în Tabelul 2, pacienții au fost similari la momentul inițial în ceea ce privește caracteristicile demografice, QOL și durerea medie și cea mai severă (la baseline). 12 participanți au fost pierduți din urmărire. Din cei 154 de participanți, 122 au participat la cel puțin 80% dintre ședințele de tratament programate. Frecvența de participare nu a diferit semnificativ între cele două grupuri. 

La 6 luni, nu au existat diferenţe între grupuri în ceea ce priveşte calitatea vieţii legată de şold (iHOT-33), ambele grupuri prezentând îmbunătăţiri semnificative din punct de vedere clinic. Consolidarea țintită a dus la o proporţie mai mare de participanţi care au raportat reducerea durerii atunci când GROC a fost dichotomizat, comparativ cu stretchingul (72% faţă de 52%); cu toate acestea, scorurile GROC-durere, per ansamblu, nu au fost semnificativ diferite. Nu au fost identificate diferenţe la scorurile GROC-funcţionale sau la alte rezultate raportate de pacienţi.

În ceea ce privește rezultatele fizice, grupul care a făcut consolidare a obținut îmbunătățiri mai mari ale forței musculare la nivelul șoldului, inclusiv la abducție, adducție, rotație internă și rotație externă. Nu s-au observat diferențe pentru măsurile de amplitudine a mișcării sau pentru performanța funcțională.

Întrebări și gânduri

Studiul a evidențiat îmbunătățiri comparabile între grupuri în ceea ce privește calitatea vieții legată de șold și rezultatele legate de durere. Singura diferență notabilă între grupuri a apărut atunci când GROC-pain a fost analizat dihotomic: un procent mai mare de participanți din grupul de consolidare/întărire a raportat îmbunătățirea durerii comparativ cu grupul de stretching. Totuși, ambele intervenții au dus la îmbunătățiri cu relevanță clinică, în special la iHOT-33, deși amploarea acestor modificări rămâne dificil de interpretat fără mărimi ale efectului raportate.

Rezultatele similare observate între grupuri pot reflecta parțial influența componentelor comune ale tratamentului, inclusiv contactul de fizioterapie individualizat, educația, liniștirea și interacțiunea terapeutică. Aceste rezultate subliniază potențiala importanță a mecanismelor contextuale și nespecifice ale îngrijirii, precum alianța terapeutică, comunicarea și educația centrată pe pacient. În plus, terapia manuală, oferită în ambele grupuri, ar fi putut contribui la modularea simptomelor prin mecanisme neurofiziologice și contextuale, nu doar prin efecte biomecanice.

Conform Acordului de la Warwick, FAIS se caracterizează printr-o triadă de simptome, semne clinice și modificări morfologice, iar simptomele se crede că apar din „contact prematur între femurul proximal și acetabul”. Deşi, în mod tradiţional, a fost considerată o afecţiune determinată mecanic, durerea pare să rezulte dintr-o interacţiune complexă între încărcarea articulară, sensibilitatea ţesuturilor şi factorii individuali. Prin urmare, identificarea tiparelor de mişcare care agravează specific pacientului şi a comportamentelor legate de încărcare ar putea reprezenta un obiectiv clinic important. O reducere treptată a activităţilor provocatoare, urmată de o reexpunere progresivă şi de consolidarea capacităţii, ar putea fi o abordare mai potrivită decât încercarea de a corecta în sine morfologia. Identificarea suplimentară a mecanismelor subiacente ale durerii poate îmbunătăţi raţionamentul clinic, poate facilita fenotiparea durerii şi poate permite strategii de tratament mai individualizate.

În ceea ce privește protocolul de intervenție, trebuie luate în considerare mai multe aspecte metodologice. Deși a fost descris ca un program de întărire țintit, intervenția a părut relativ standardizată: toți participanții au urmat categorii de exerciții similare și etape de progresie asemănătoare. Fizioterapeuții au ajustat în principal parametrii exercițiilor în funcție de răspunsul la simptome, nu prin adaptarea intervenției la deficitele specifice fiecărui individ. O evaluare mai cuprinzătoare a aparatului locomotor, care să identifice deficitele specifice pacientului, ar putea permite o personalizare mai mare a tratamentului.

În plus, exercițiile prescrise pentru parametrii pentru FAI au ridicat unele întrebări cu privire la adaptarea fiziologică vizată. Exercițiile raportate în materialul suplimentar erau efectuate, în mod frecvent, pentru 1×20 sau 1×30 repetări, ceea ce, în conformitate cu principiile actuale ale antrenamentului de forță, se potrivește mai degrabă cu adaptările de rezistență musculară decât cu dezvoltarea forței maxime sau a hipertrofiei. Prin urmare, în ce măsură această intervenție a reprezentat, într-adevăr, un program de întărire țintit rămâne discutabil.

Vorbește tocilar cu mine

După cum s-a discutat în secțiunea „Întrebări și gânduri”, sindromul FAI pare să se manifeste în mod eterogen de la un pacient la altul. În baza acestei ipoteze, o intervenție de tip întărire nu ar trebui să ajute pe toată lumea în mod egal. Unii pacienți ar putea răspunde bine, deoarece exercițiile vizează deficiența specifică care contribuie la problemă, în timp ce alții s-ar putea să nu răspundă—pur și simplu fiindcă întărirea nu abordează ceea ce le cauzează, de fapt, simptomele. Dacă acest lucru e adevărat, ne-am aștepta să vedem o eterogenitate a răspunsului la tratament în cadrul grupului care face întărire, nu un efect uniform la toți pacienții.

Pentru a testa eterogenitatea, cele mai potrivite instrumente de analiză statistică sunt testele formale pentru varianţă, analiza responderilor, analiza pe subgrupuri sau graficele pe baza datelor individuale ale pacienţilor. Ultimele teste nu au fost raportate în acest studiu. Totuşi, figurile disponibile permit o oarecare reflecţie exploratorie.

Privind Figura 3, distribuția durerii GROC pe 6 luni din grupul STRENGTH arată, în mod numeric, o proporție mai mare de pacienți „foarte îmbunătățiți”, dar și o mică proporție care raportează simptome agravate. Acest tipar ar putea reflecta o dispersie mai largă sau chiar o distribuție bimodală a răspunsurilor, în concordanță cu ipoteza privind eterogenitatea de mai sus. În schimb, răspunsurile din grupul stretch par să fie mai concentrate în jurul categoriilor intermediare. Totuși, aceasta este doar o impresie vizuală: nu a fost raportat niciun test statistic formal pentru aceste proporții, deci nu ar trebui tratat ca o constatare confirmată.

Dacă această eterogenitate este reală, ea oferă o explicație plauzibilă pentru rezultatul nul din Tabelul 3: o distribuție mai răspândită (heterogenă) a răspunsurilor individuale ar mări varianța în jurul mediei grupului de „stretch”, lărgind intervalul de încredere și făcând mai dificilă detectarea unei diferențe semnificative față de stretch.

Totuşi, merită remarcată o inconsecvență: erorile standard raportate în Tabelul 3 sunt identice între grupuri la 6 luni (0,1 pentru ambele), ceea ce nu susține în mod evident o variabilitate mai mare a forței și slăbește oarecum această explicație. Confirmarea sau infirmarea ipotezei privind eterogenitatea ar necesita abaterile standard reale, un test formal de comparație a varianțelor (de exemplu, testul Levene), o analiză ordinală mai potrivită pentru date de tip Likert (de exemplu, testul Mann–Whitney U) și/sau o analiză pre-specifcată a responderilor, cu un prag validat de îmbunătățire. În lipsa acestor date, ideea că un subgrup de non-responderi slabi a mascat un beneficiu mediu real al exercițiilor de întărire rămâne o ipoteză plauzibilă, dar neconfirmată — una pe care merită să o testați în analizele viitoare ale acestui set de date.

Mesaje de luat în considerare

• Terapia prin exerciții pare să fie benefică pentru persoanele cu sindrom FAI, indiferent dacă programul pune accent mai mult pe întărire sau pe stretching. Ambele intervenții au produs îmbunătățiri cu relevanță clinică în calitatea vieții legate de șold, pe o perioadă de 6 luni.
• Întărirea ţintită poate oferi beneficii suplimentare pentru reducerea durerii şi capacitatea musculaturii şoldului, iar o proporţie mai mare dintre participanţi raportează ameliorarea durerii comparativ cu exerciţiile de stretching. Totuşi, acest avantaj nu s-a reflectat prin îmbunătăţiri superioare ale calităţii vieţii sau funcţiei, în ansamblu.
• Procesul terapeutic în sine poate fi un factor important care influențează rezultatele. Îmbunătățiri similare între grupuri evidențiază contribuția potențială a factorilor contextuali, precum educația, liniștirea, alianța terapeutică și comunicarea orientată către pacient.
• Exerciții pentru FAI prescrierea ar trebui să meargă dincolo de corectarea deficitelor. În loc să presupună că deficitele de forță sunt principalii factori ai durerii, clinicienii ar trebui să identifice factorii individuali care o agravează, obiectivele funcționale și toleranța la încărcare pentru a ghida reabilitarea.
• Cercetările viitoare ar trebui să se concentreze pe identificarea pacienților care răspund cel mai bine la intervenții specifice. Sindromul FAI pare să reprezinte o afecțiune eterogenă, iar abordările bazate pe subgrupuri sau strategiile de tratament individualizate pot îmbunătăți deciziile clinice.

Referință

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et alTratament condus de fizioterapeut pentru sindromul de impingement femoroacetabular (studiul PhysioFIRST): studiu randomizat controlat, cu evaluatori „blindați”, cu divulgare limitată. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.