Introducere 

Glezna este cea mai frecvent lezată articulație purtătoare de greutate din organism, entorsele de gleznă fiind cel mai frecvent tip de leziune. Acestea implică de obicei fie complexul ligamentar lateral (în special ligamentul talofibular anterior), fie complexul ligamentar deltoidian medial. După o entorsă inițială, multe persoane dezvoltă instabilitatea cronică a gleznei (ICG) - o afecțiune marcată de entorse recurente, instabilitate, durere, slăbiciune și amplitudine limitată a mișcărilor, așa cum este descris în acest model clinic al Physiotutors. Entorsiile laterale ale gleznei reprezintă aproximativ 73% din toate entorsele de gleznăiar reabilitarea inadecvată după prima leziune (raportată în 50-70% din cazuri) contribuie în mare măsură la instabilitatea cronică. 

Exerciții pentru instabilitatea cronică a gleznei - inclusiv forță, echilibru și antrenament proprioceptiv - este considerat o piatră de temelie a reabilitării și are beneficii dovedite pentru diverse afecțiuni cronice. Dovezile arată că ajută la prevenirea luxațiilor recurente ale gleznei; cu toate acestea, există încă incertitudini cu privire la componentele specifice ale exercițiilor care sunt cele mai eficiente.

Studii recente au evidențiat efectele pozitive ale antrenamentului echilibrului în IAC. Cu toate acestea, meta-analizele existente au limitări metodologice (de exemplu, suprapunerea grupurilor de control sau includerea intervențiilor mixte de exerciții), ceea ce face dificilă izolarea efectului real al diferitelor tipuri de exerciții. Pentru a aborda aceste lacune, prezenta meta-analiză își propune să evalueze eficacitatea generală a exercițiilor fizice pentru instabilitatea cronică a gleznei și de a compara beneficiile relative ale diferitelor modalități de exerciții. În mod important, toate grupurile de control incluse au fost adevărate condiții de non-intervenție, asigurând comparații mai clare și concluzii mai fiabile.

Metode 

Strategie de căutare:

Au fost căutate patru baze de date medicale. Au fost incluse numai RCT-uri în limba engleză. Studiile eligibile au implicat participanți cu instabilitate cronică a gleznei (CAI), un grup de intervenție de terapie prin exerciții, un grup de control fără intervenție și rezultate cantitative privind funcția gleznei (FAAM și SEBT).

Selectarea studiului

Doi recenzori au verificat independent toate titlurile și rezumatele recuperate. Studiile care păreau relevante au fost citite în întregime pentru a determina eligibilitatea pe baza criteriilor de includere și excludere predefinite. Dezacordurile au fost rezolvate prin discuții sau prin consultarea unui al treilea recenzor.

Criterii de includere

• Populație: Participanți diagnosticați explicit cu instabilitate cronică a gleznei (IAC).
• Intervenție: Grupul experimental a primit terapie prin exerciții (orice program structurat de reabilitare, echilibru sau consolidare).
• Control: Grupul de comparație a primit nicio intervenție (niciun exercițiu, placebo sau îngrijire standard fără exerciții structurate).
• Rezultate: Studiile au furnizat date cantitative de evaluare a funcției gleznei utilizând măsuri validate - în special Măsurarea capacității piciorului și gleznei (FAAM) și/sau testul Star Excursion Balance Test (SEBT).
• Proiectarea studiului: Au fost incluse numai studii randomizate controlate (RCT) pentru a asigura dovezi de înaltă calitate.

Criterii de excludere

• Participanți cu leziuni acute ale gleznei sau condiții de instabilitate necronice.
• Studii neoriginale, cum ar fi rezumatele, lucrările conferințelor, editorialele, opiniile experților, recenziile, rapoartele de caz sau studiile de laborator.
• Publicații sau articole neengleze care nu conțin textul integral.

Măsuri de rezultat

• Performanță funcțională: Măsurarea capacității piciorului și gleznei - Un chestionar autoevaluat privind instabilitatea gleznei, format din două părți: Activități ale vieții cotidiene (FAAM-ADL) și sport (FAAM-S). FAAM este punctat de la 0 la 100%, rezultatele mai mari corespunzând unei funcții mai bune. 
• Echilibru dinamic: Testul de echilibru cu excursie în stea (SEBT) pe opt direcții: anterior (A), antero-medial (AM), antero-lateral (AL), medial (M), lateral (L), posterior (P), postero-medial (PM), postero-lateral (PL).

Extracția datelor

Doi recenzenți au extras în mod independent caracteristicile studiului și datele privind rezultatele utilizând un formular standardizat. Studiile au fost grupate în:

• Grup de terapie prin exerciții (intervenție)
• Grup de control gol (fără intervenție)

Toate rezultatele au fost variabile continue. Pentru rezultatele care utilizează aceleași unități, s-au calculat diferența medie (MD) și intervalul de încredere 95% (CI); în caz contrar, s-a utilizat s-a utilizat diferența medie standardizată (SMD). Autorii au fost contactați atunci când lipseau date numerice cheie (medie sau SD).

Riscul de părtinire și evaluarea calității

Calitatea metodologică a fost evaluată utilizând instrumentul Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2). Cadrul GRADE (prin GRADE Profiler 3.0) a fost utilizat pentru a evalua puterea generală a dovezilor pentru rezultatele principale ca ridicată, Moderată, scăzută, sau Foarte scăzut.

Analize statistice 

Rezultatele au fost exprimate ca diferență medie (MD) sau diferență medie standardizată (SMD) cu 95% intervale de încredere (CI).

Heterogenitatea - gradul de variație între rezultatele studiilor - a fost evaluată utilizând statistica statistica I². Dacă variația a fost scăzută (I² < 50%), a fost utilizat un model cu efecte fixe; dacă este ridicat (I² ≥ 50%), a fost ales un model cu efecte aleatorii pentru a ține seama de diferențele dintre studii.

Pentru a testa stabilitatea rezultatelor, a fost efectuată o analiză de sensibilitate prin eliminarea studiilor individuale pentru a vedea dacă rezultatele s-au schimbat. Atunci când au fost disponibile suficiente date (≥10 studii), analizele de subgrup și meta-regresie au explorat factorii care ar putea explica diferențele de rezultat (de exemplu, tipul de exercițiu sau calitatea studiului). Graficele Funnel au fost utilizate pentru a verifica părtinirea publicării. Semnificația statistică a fost stabilită la p < 0.05.

Rezultate 

Selectarea studiului 

Din 1 607 înregistrări identificate inițial, 1 062 au rămas după eliminarea dublărilor. După examinarea titlului, a rezumatului și a textului integral, 16 studii au îndeplinit criteriile de includere și au fost incluse în meta-analiză.

Evaluarea riscului de părtinire 

În general, studiile incluse au prezentat o calitate metodologică în general bună, evaluată cu ajutorul instrumentului Cochrane RoB 2. Majoritatea studiilor au raportat metode clare de randomizare, proceduri adecvate de intervenție și date complete privind rezultatele. Cu toate acestea, câteva studii au avut procese de randomizare neclare sau lipsa de orbire a evaluatorilor de rezultate, ceea ce a introdus un anumit risc de părtinire.

În total, 11 studii au fost evaluate ca având un risc scăzut, unul a ridicat unele probleme, iar trei au fost considerate cu risc ridicat. În figura 2 este prezentată o defalcare detaliată a prejudecăților în fiecare domeniu.

Rezultatele meta-analizei - FAAM 

Șase studii au investigat impactul exercițiilor pentru instabilitatea cronică a gleznei asupra evaluării funcționale autoevaluate la pacienții cu instabilitate cronică a gleznei, utilizând Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) pentru ambele subscale: Activities of Daily Living (FAAM-ADL) și Sports (FAAM-Sports).

Meta-analiza a arătat că exercițiu pentru instabilitatea cronică a gleznei a îmbunătățit în mod semnificativ funcția gleznei autoevaluată pe ambele măsuri. Analizele inițiale au evidențiat o eterogenitate ridicată (I2= 68%) între studii pentru FAAM-ADL, dar investigația ulterioară a subgrupării a indicat că durata intervenției a fost un factor cheie - programele cu o durată mai mare de patru săptămâni au produs îmbunătățiri mai consistente și superioare în comparație cu intervențiile mai scurte. Rezultatele detaliate și analizele subgrupurilor sunt prezentate în Figura 3.

Rezultatele meta-analizei - Echilibrul dinamic (SEBT)

Unsprezece studii au evaluat efectele exercițiilor pentru instabilitatea cronică a gleznei asupra echilibrului dinamic la pacienții cu instabilitate cronică a gleznei, utilizând testul de echilibru cu excursie în stea (SEBT) pe cele opt direcții.

În general, terapia prin exerciții a condus la îmbunătățiri semnificative în majoritatea direcțiilor SEBT, arătând că astfel de programe îmbunătățesc în mod eficient controlul echilibrului și stabilitatea posturală. Cu toate acestea, nu s-au constatat diferențe semnificative în direcțiile antero-laterală și laterală. Interesant, după eliminarea a două studii în scopul analizei sensibilității, rezultatele pentru direcția anteromedială SEBT au devenit nesemnificative. 

Deși a existat o eterogenitate ridicată între studii, beneficiile terapiei prin exerciții fizice au rămas consecvente, în special în direcțiile anterioară, posteromedială și posterolaterală. Analizele de sensibilitate au confirmat că efectele pozitive au persistat chiar și atunci când studiile individuale au fost excluse.

Au fost efectuate analize suplimentare de subgrup și meta-regresie pentru a investiga sursa eterogenității. Au fost definite trei subgrupuri: durata intervenției (< sau > 4 săptămâni), tipul de exercițiu (propriocepție, întărire, activare neuromusculară sau mobilizare articulară) și țară. Rezultatele detaliate și comparațiile între subgrupuri sunt prezentate în Figura 4.

Rezultatele analizei de meta-regresie și de subgrup

Analiza de meta-regresie a fost efectuată pentru a explora sursele potențiale de variație între studii. Nu au fost identificate diferențe semnificative între subgrupuri (p > 0,05), ceea ce sugerează că eterogenitatea observată nu a fost explicată prin factori la nivel de studiu, cum ar fi țara, durata intervenției sau tipul de exercițiu. Deoarece majoritatea studiilor proveneau din Statele Unite, comparațiile bazate pe țară au fost considerate mai puțin semnificative.

Analizele de subgrup s-au axat pe durata intervenției și tipul de exercițiu. Constatările au indicat că programele cu o durată mai mare de patru săptămâni au produs îmbunătățiri mai consistente și mai mari ale echilibrului dinamic (SEBT A, PL și PM) comparativ cu intervențiile mai scurte. Programele mai scurte (≤4 săptămâni) au arătat beneficii numai pentru direcțiile SEBT PM și PL.

În general, aceste rezultate sugerează că intervențiile cu exerciții mai lungi sunt mai eficiente pentru îmbunătățirea echilibrului la pacienții cu instabilitate cronică a gleznei, deși rezultatele ar trebui interpretate cu prudență din cauza eterogenității rămase. 

Analiza de sensibilitate a subgrupurilor din perioada de intervenție

Deoarece analizele de subgrup au arătat în continuare o eterogenitate ridicată, a fost efectuată o analiză de sensibilitate prin eliminarea studiilor individuale unul câte unul. Rezultatele au arătat că eterogenitatea a scăzut substanțial - sau chiar a dispărut - după excluderea anumitor studii. În mod specific, eliminarea Cruz-Diaz et al. (2014) a eliminat variabilitatea în SEBT-PL (≤4

săptămâni), iar eliminarea Chang et al. (2021) a făcut același lucru pentru SEBT-A și SEBT-PL (>4 săptămâni). Excluderea Lapanantasin et al. (2022) a redus eterogenitatea în SEBT-PM și SEBT-PL (≤4 săptămâni), în timp ce eliminarea Reyes et al. a eliminat eterogenitatea în SEBT-PM (>4 săptămâni).

Analiza subgrupurilor de tipuri de exerciții

Antrenamentul de forță a îmbunătățit semnificativ performanța SEBT în direcțiile posteromedială și posterolaterală, în timp ce antrenamentul proprioceptiv a produs beneficii similare. Mobilizarea articulațiilor a îmbunătățit echilibrul în direcțiile anterioară, posteromedială și posterolaterală. 

Exercițiile de activare neuromusculară, cum ar fi antrenamentul cu vibrații pentru întregul corp, au condus la îmbunătățiri moderate, în special în direcția PL, deși rezultatele au fost mai puțin consecvente între studii. Antrenamentul proprioceptiv a condus, de asemenea, la îmbunătățiri notabile în SEBT-PM și SEBT-PL

O analiză de sensibilitate a arătat că eliminarea anumitor studii (în special cele efectuate de Chang et al. și Lapanantasin et al.) a redus eterogenitatea fără a modifica constatările generale. Acest lucru sugerează că, deși tipul de exercițiu contribuie la variabilitate, concluziile generale rămân solide. Cu toate acestea, efectele activării neuromusculare asupra rezultatelor SEBT ar trebui interpretate cu prudență din cauza dovezilor inconsistente.

Validarea eficacității terapiei prin exerciții fizice

Pentru a compara eficacitatea relativă a diferitelor tipuri de exerciții, au fost efectuate comparații indirecte utilizând grupul de control ca referință comună. Au fost efectuate comparații indirecte pentru studiile care includ SEBT-A, SEBT-PM și SEBT-PL. Suprafața de sub curba clasamentului cumulativ și complotul forestier de comparare pe perechi sunt prezentate în figura 5 și vor fi discutate în continuare în secțiunea Talk nerdy to me. 

Rezultatele, ilustrate în figura 5, arată că:

• Pentru SEBT-A (direcția anterioară), mobilizarea articulațiilor a fost cea mai eficientă, urmată de antrenamentul de forță, ambele prezentând îmbunătățiri semnificative comparativ cu grupul de control.
• Pentru SEBT-PM (direcția posteromedială), antrenamentul de forță și antrenamentul proprioceptiv au produs cele mai mari îmbunătățiri, depășind semnificativ alte tipuri de exerciții.
• Pentru SEBT-PL (direcția posterolaterală), antrenamentul de forță au arătat din nou cele mai bune rezultate, urmate de proprioceptive și neuromusculare formare.

În general, aceste constatări sugerează că mobilizarea articulațiilor este cea mai eficientă pentru îmbunătățirea echilibrului anterior, în timp ce forța și formarea proprioceptivă produc cele mai mari beneficii pentru stabilitatea echilibrului posterior la persoanele cu instabilitate cronică a gleznei.

Tendința de publicare și calitatea probelor

A fost efectuată o analiză a diagramei cu pâlnie pentru rezultatele SEBT (a se vedea figura 6). Graficul a arătat o distribuție în general simetrică, sugerând că părtinirea publicării a fost minimă.

Folosind abordarea GRADE (a se vedea tabelul 4), calitatea generală a dovezilor pentru toate rezultatele a fost evaluată ca fiind scăzută sau foarte scăzută, în principal din cauza eterogenității ridicate între studii și a dimensiunilor mici ale eșantioanelor.

Întrebări și gânduri 

Autorii nu specifică modul în care instabilitatea cronică a gleznei (IAC) a fost definită în studiile incluse. Criteriile precum cronicitatea sau caracteristicile clinice necesare pentru diagnosticarea IAC nu sunt descrise, ceea ce ar fi putut contribui la eterogenitatea caracteristicilor participanților și ar fi putut influența rezultatele.

În timp ce FAAM și SEBT sunt instrumente valoroase pentru evaluarea îmbunătățirii funcționale la pacienții cu IAC, este posibil ca acestea să nu surprindă pe deplin eficacitatea generală a exercițiu pentru instabilitatea cronică a gleznei. Includerea unor rezultate precum forța sau rata de recurență a entorselor de gleznă ar fi oferit o imagine mai cuprinzătoare a eficacității pe termen lung. Raportarea cotelor pentru recurență ar fi putut, de asemenea, să consolideze interpretarea eficacității exercițiilor. În general, domeniul de aplicare pare oarecum limitat pentru evaluarea succesului reabilitării.

În ceea ce privește compararea modalităților de exerciții, este discutabil dacă izolarea intervențiilor - cum ar fi antrenamentul de forță, neuromuscular sau proprioceptiv - reflectă practica clinică din lumea reală. Aceste elemente sunt adesea integrate mai degrabă decât aplicate independent. Studiile viitoare ar trebui să se concentreze asupra programelor de reabilitare structurate și individualizate care vizează deficite specifice și urmează o progresie bazată pe obiective, mai degrabă decât compararea tipurilor de exerciții unice cu protocoalele generice.

În cele din urmă, o limitare metodologică a acestei meta-analize constă în proiectarea sa: deoarece grupurile de control nu au primit nicio intervenție, participanții și evaluatorii nu au putut fi orbiți, ceea ce introduce o potențială eroare de performanță și detectare.

Vorbește-mi ca un tocilar 

În figurile 3 și 4, diagramele forestiere pot părea ușor înșelătoare la prima vedere, deoarece majoritatea căsuțelor verzi (reprezentând diferența medie a fiecărui studiu) sunt poziționate pe partea "favorabilă lipsei de intervenție". Cu toate acestea, acest lucru nu indică faptul că nicio intervenție nu a fost superioară pentru rezultatele FAAM-S sau SEBT. Inversarea aparentă provine probabil din modul în care a fost calculată diferența medie - folosind formula (media grupului de intervenție - media grupului de control). Ca urmare, valorile pozitive reprezintă o îmbunătățire mai mare în grupul de exerciții fizice, chiar dacă sunt afișate pe partea "Favorabil lipsei de intervenție" a graficului.

Pentru a compara diferitele intervenții de exerciții fizice între ele, autorii au utilizat analiza Surface Under the Cumulative Ranking Curve (SUCRA). Această abordare este frecvent aplicată în metaanalizele de rețea pentru a clasifica mai multe intervenții pe baza eficacității lor relative, chiar dacă nu toate au fost comparate direct în studiile individuale. Valoarea SUCRA, prezentată în figura 5, reprezintă probabilitatea ca un tratament să fie printre cele mai eficiente opțiuni, zonele mai mari indicând o eficacitate mai mare. Această metodă ajută la vizualizarea tipului de exercițiu care funcționează cel mai bine din punct de vedere al tuturor dovezilor disponibile pentru rezultatele SEBT-A, SEBT-PM și SEBT-PL.

În panoul A, care prezintă rezultatele pentru SEBT-A, complotul SUCRA (stânga) și complotul forestier de comparație pe perechi (dreapta) ilustrează împreună performanța relativă a fiecărui tip de exercițiu. Curbele SUCRA indică faptul că mobilizarea articulară a avut cea mai mare probabilitate de a fi cea mai eficientă intervenție pentru îmbunătățirea scorurilor SEBT-A, urmată de antrenamentul de forță, în timp ce activarea neuromusculară, antrenamentul proprioceptiv și controlul s-au clasat mai jos. În diagrama forestieră, o diferență medie pozitivă (MD) înseamnă că prima intervenție a obținut valori SEBT-A mai mari decât cea de-a doua, în timp ce o MD negativă favorizează a doua intervenție. Intervalele de încredere (IC) care nu trec de zero indică diferențe semnificative din punct de vedere statistic. De exemplu, mobilizarea articulară vs antrenamentul proprioceptiv (MD = +8.58, 95% CI: 2,16-15,00) favorizează semnificativ mobilizarea articulară, confirmând eficacitatea sa superioară. În schimb, activarea neuromusculară vs antrenamentul de forță (MD = -1,02, 95% CI: -4,57-2,54) nu arată nicio diferență semnificativă între aceste două intervenții.

Mesaje Take Home 

• Terapia prin exerciții funcționează. Programele de exerciții structurate îmbunătățesc semnificativ funcția autoevaluată (FAAM) și echilibrul dinamic (SEBT) la pacienții cu instabilitate cronică a gleznei (CAI), confirmând rolul său central în reabilitare.
• Durata programului este importantă. Intervențiile care durează mai mult de patru săptămâni produc îmbunătățiri mai mari și mai consistente, în special în direcțiile de echilibru posterior (posteromedial și posterolateral).
• Tipul de exercițiu influențează rezultatele.
  • Forța și antrenamentul proprioceptiv sunt cele mai eficiente pentru îmbunătățirea stabilității posterioare.
  • Mobilizarea articulațiilor are efecte superioare asupra echilibrul anterior.
• Combinați, nu izolați. În practica clinică, integrarea mai multor componente ale exercițiilor - forță, propriocepție, control neuromuscular și mobilitate articulară - poate aduce cele mai multe beneficii funcționale.
• Calitatea dovezilor este scăzută până la foarte scăzută, în mare parte din cauza eșantioanelor mici și a diferențelor metodologice, dar direcția generală a constatărilor sprijină puternic reabilitarea activă față de lipsa de intervenție.

Concluzie clinică:Pentru gestionarea instabilității cronice a gleznei, implementați exercițiul multimodal exerciții pentru instabilitatea cronică a gleznei cu o durată de peste 4 săptămâni. Componentele cheie includ forța, propriocepția și mobilizarea pentru a atinge obiectivele principale: restabilirea echilibrului, reducerea ratelor de recurență și îmbunătățirea rezultatelor funcționale pe termen lung. Pătrundeți mai adânc în fundamentare cu acest podcast Physiotutors privind gestionarea entorsei de gleznă

Referință

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Eficacitatea terapiei prin exerciții asupra instabilității cronice a gleznei: o meta-analiză. Sci Rep 15, 11709 (2025).