Prevenirea căderilor pe bază de exerciții și cine ar putea beneficia de aceasta

Introducere

Prevenirea căderilor pe bază de exerciții fizice este larg acceptată și recomandată pentru a evita căderile în rândul populației vârstnice. O analiză Cochrane realizată de Sherrington et al. (2020) au constatat că exercițiile fizice au fost capabile să reducă căderile cu 23% la adulții în vârstă care locuiesc în comunitate. Acest lucru este deosebit de important, deoarece căderile reprezintă un risc major pentru declinul funcțional rapid și scad semnificativ riscul de supraviețuire (Vincent et al. 2024). Există recomandări pentru punerea în aplicare a reabilitării timpurii după o fractură pentru a minimiza efectele adverse, dar prevenirea căderilor poate avea un impact și mai mare asupra unei persoane. Pentru a prescrie în mod eficient exercițiile de prevenire a căderilor, ar trebui să înțelegem mai bine cine ar putea beneficia cel mai mult de acestea, pentru a ne adresa în mod eficient persoanelor potrivite. Cu toate acestea, problema celor care ar putea beneficia de un program de prevenire a căderilor bazat pe exerciții fizice nu a fost studiată pe larg. Prin urmare, studiul actual a pus sub semnul întrebării dacă viteza de mers la momentul inițial a modificat eficacitatea unui program de exerciții destinat prevenirii căderilor în această populație.

Metode

Acest studiu a fost o analiză secundară a unui studiu controlat randomizat (RCT) de 12 luni, publicat în 2019 de Liu-Ambrose și colab. în care au fost incluși participanții care locuiesc în comunitate în vârstă de 70 de ani și mai în vârstă care au suferit o cădere non-sincopală în anul precedent. Aceștia au fost recrutați de la o clinică de prevenire a căderilor din Vancouver, Canada.

Aceștia au beneficiat de o evaluare a riscului de cădere la Clinica de prevenire a căderilor, inclusiv un examen medical și un tratament de către un geriatru, pe baza Ghidului de prevenire a căderilor al Societății Americane de Geriatrie. Aceasta a urmat următorul algoritm și a fost etichetată ca fiind calea standard de îngrijire în acest studiu și ar putea include ajustări ale medicației, recomandări privind stilul de viață și trimiterea la alți profesioniști din domeniul sănătății, după cum este necesar.

Prevenirea căderilor pe bază de exerciții — De la: Rice et al., Phys Ther. (2025)

Candidații eligibili au fost selectați pe baza unui risc mai mare de căderi viitoare, bazat fie pe un scor de evaluare a profilului fiziologic de cel puțin 1 deviație standard peste valorile normative de vârstă, fie pe un scor al testului Timed Up & Go de peste 15 secunde, fie atunci când au avut un istoric de 2 sau mai multe căderi nesincopale în ultimul an. În plus, aceștia trebuiau să aibă o cogniție normală, indicată de un scor de cel puțin 24/30 la Mini-Mental State Examination, și o speranță de viață de cel puțin 1 an pe baza opiniei experților geriatri. Trebuiau să poată să meargă mai mult de 3 metri.

Pacienții cu antecedente de boli neurodegenerative, demență, accident vascular cerebral sau sensibilitate carotidiană (căderi sincopale) au fost excluși.

RCT-ul original a repartizat aleatoriu participanții fie la standardul de îngrijire menționat mai sus, fie la programul de prevenire a căderilor bazat pe exerciții. Acest program de exerciții include 5 exerciții de întărire cu niveluri progresive de dificultate:

Extensorii genunchiului (4 niveluri)
Flexori ai genunchiului (4 niveluri)
Abductori de șold (4 niveluri)
Flexori plantari ai gleznei (2 niveluri)
Dorsiflexoare de gleznă (2 niveluri)

Au existat mai multe exerciții progresive de reeducare a echilibrului:

Îndoiri ale genunchilor (4 niveluri)
Mersul înapoi (2 niveluri)
Mersul și întoarcerea (2 niveluri)
Mers lateral (2 niveluri)
Mersul pe degete (2 niveluri)
Mersul cu călcâiul spre spate (1 nivel)
Stând în picioare (4 niveluri)

Aceste exerciții au fost prescrise la domiciliul participanților de către fizioterapeut. Participanții au primit un manual de intervenție care descrie exercițiile și greutăți pentru manșete pentru a crește dificultatea exercițiilor în timp.

După vizita inițială, participanții au fost rugați să efectueze exercițiile de 3 ori pe săptămână, timp de aproximativ 30 de minute pe sesiune. Fizioterapeutul a revenit de 3 ori la fiecare 2 săptămâni după vizita inițială pentru a monitoriza executarea exercițiilor și pentru a progresa exercițiile acolo unde era posibil. A cincea vizită finală a fost programată la 6 luni. Pe lângă realizarea programului de prevenire a căderilor bazat pe exerciții fizice, participanții au fost încurajați să meargă pe jos timp de 30 de minute, cel puțin de două ori pe săptămână.

La momentul inițial, au fost obținute următoarele măsuri:

Cunoașterea globală, utilizând Montreal Cognitive Assessment (0-30, scorurile mai mari indică o performanță mai bună
Indicele de comorbiditate funcțională (0-18, scorurile mai mari indică mai multe comorbidități
Abilități de viață independentă, evaluate prin Scala instrumentală a activităților de viață zilnică Lawton și Brody (0-8, scorurile mai mari indică o mai mare independență)
Starea de spirit, cu Scala de depresie geriatrică cu 15 elemente (0-15, scorurile de 5 sau mai mici reprezintă o stare de spirit normală)
Viteza de mers confortabilă, evaluată prin testul de mers pe 4 metri, în care participanții au început de la o oprire completă și au mers de-a lungul unei linii care indică 4 metri. Timpul lor a fost convertit în viteză (m/s) și clasificat ca lent (≤ 80 m/s) sau normal (> 80 m/s), pe baza Liniilor directoare mondiale pentru prevenirea și gestionarea căderilor la adulții în vârstă.

Rezultatul primar a fost rata de căderi autodeclarate pe parcursul a 12 luni, capturate prin calendare lunare de căderi. Rezultatele secundare au măsurat funcția fizică și cognitivă și au inclus bateria de performanță fizică scurtă (SPPB), testul Timed Up & Go și testul DSST (Digit Symbol Substitution Test).

SPPB măsoară echilibrul și mobilitatea și constă într-un test de echilibru static, un test de 5 ori șezând în picioare și un test de mers pe 4 metri. Scorurile variază de la 0 la 12, iar scorurile mai mici prevestesc un viitor handicap de mobilitate.
Testul Timed Up & Go măsoară mobilitatea funcțională, timpii mai lungi indicând performanțe mai slabe
Funcționarea cognitivă este măsurată prin DSST. Participanților li se prezintă o legendă de simboluri și numere corespunzătoare, iar ei trebuie să eticheteze o serie de numere goale cu simbolurile corespunzătoare corecte. Scorurile variază de la 0 la 84, scorurile mai mari indicând o performanță mai bună. Performanțele scăzute prevestesc dizabilități majore de mobilitate și căderi ulterioare, conform Davis et al. (2017).

Scopul principal al acestui studiu a fost de a evalua efectele intervenției asupra căderilor ulterioare și de a determina dacă viteza de mers lentă sau normală a influențat efectele. De asemenea, s-a analizat dacă viteza inițială de mers a unei persoane a modificat efectul exercițiilor fizice asupra diferențelor dintre ratele de cădere.

Rezultate

344 de participanți au fost incluși în acest studiu și au fost randomizați în mod egal în grupul standard de îngrijire sau în grupul de exerciții fizice. Caracteristicile de bază ale acestora sunt prezentate mai jos.

134 de participanți au fost clasificați ca având o viteză de mers lentă la momentul inițial, iar 210 participanți au avut o viteză de mers normală la momentul inițial. Nu au existat diferențe între grupuri în ceea ce privește caracteristicile inițiale în rândul participanților cu viteză redusă de mers. Participanții cu viteză normală de mers au fost mai în vârstă (media = 81,31 ani; SD = 5,76 ani) în grupul standard de îngrijire decât în grupul de intervenție cu exerciții fizice (media = 79,70 ani; SD = 5,69 ani) (P = 0,04).

Efectul asupra ratelor de cădere, stratificat în funcție de viteza inițială de mers

RCT-ul primar a constatat o rată redusă a căderilor ulterioare pentru cei repartizați aleatoriu la programul de prevenire bazat pe exerciții, comparativ cu cei care au primit îngrijiri obișnuite furnizate de un geriatru. Analiza actuală s-a axat pe efectul vitezei inițiale de mers asupra îmbunătățirilor observate în reducerea căderilor. La 6 luni, s-a constatat un raport al ratei incidentelor (IRR) de 0,56 pentru cei cu viteză redusă de mers la momentul inițial, comparativ cu un IRR de 0,88 la cei cu viteză normală de mers la momentul inițial. Aceasta înseamnă că intervenția cu exerciții fizice a redus semnificativ ratele de cădere cu 44% la cei cu viteză redusă de mers la momentul inițial. Acest efect a dispărut la 12 luni.

Pentru cei cu o viteză inițială normală a mersului, intervenția nu a avut niciun efect semnificativ asupra ratelor de cădere.

Ratele de scădere pe persoană pe an

Ratele de cădere la 6 luni în grupul de exerciții au fost de 0,46 căderi pe persoană pe an, comparativ cu 0,79 căderi pe persoană pe an în grupul de îngrijire standard. La 12 luni, aceasta a crescut în ambele grupuri, la 1,81 căderi pe persoană pe an și 2,95 căderi pe persoană pe an în grupul de exerciții și, respectiv, în grupul de îngrijire standard.

Atunci când se analizează acest efect pentru viteza inițială de mers, ratele de cădere la persoanele cu o viteză inițială lentă de mers au arătat o reducere semnificativă a căderilor pe persoană pe an la cei randomizați în grupul de prevenire a căderilor pe bază de exerciții, comparativ cu cei din grupul standard de îngrijire la 6 luni (diferența medie estimată = 0,33 căderi pe persoană pe an; 95% CI = 0,60 la -0,06; P = 0,02) și 12 luni (diferența medie estimată = 1,14 căderi pe persoană pe an; 95% CI = 2,16 la -0,12; P = 0,03).

În rândul participanților cu viteză normală de mers, nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește ratele incidentelor de cădere între cei din grupurile de intervenție cu exerciții și standard de îngrijire la 6 luni (IRR = 0,88; 95% CI = 0,55-1,38; P = 0,57) și 12 luni (IRR = 0,67; 95% CI = 0,44-1,02; P = 0,06).

Numărul cumulativ de căderi

Grupul de îngrijire standard a avut un număr mai mare de căderi cumulate la 12 luni, comparativ cu cei din grupul de exerciții. Această diferență a fost indiferent de starea inițială a vitezei de mers. În mod surprinzător, cei cu viteză redusă de mers la momentul inițial, repartizați aleatoriu în grupul de exerciții, au avut cel mai mic număr de căderi cumulate la 12 luni.

Rezultatele secundare exploratorii au fost în concordanță cu îmbunătățirile observate în analizele primare:

Scorurile testului Timed Up & Go au devenit mai rapide în grupul de exerciții la 6 luni, indicând un ritm de mers mai rapid
La 12 luni, grupul de intervenție prin exerciții fizice a avut performanțe DSST mai bune, ceea ce indică o îmbunătățire a vitezei de procesare cognitivă
Nu au fost observate diferențe după finalizarea intervenției în grupul cu viteză de mers inițială normală

Întrebări și gânduri

Acești participanți au fost recrutați dintr-un cadru de îngrijire specializat, ceea ce poate avea implicații importante pentru practica fizioterapiei de rutină. Aceștia au fost consultați de un geriatru și au fost examinați în ceea ce privește condițiile medicale, medicația, vederea, funcționarea neurologică, starea mentală, funcțiile cardiovasculare și autonome. Rețineți că trebuie să verificați aceste elemente la un pacient care nu a consultat un specialist înainte de a vă consulta. În mod ideal, încercați să stabiliți o colaborare strânsă cu medicul de familie al pacientului, deoarece persoanele în vârstă cu risc de cădere pot fi gestionate mai bine la un nivel multidisciplinar.

Se pare că nu au existat diferențe în aderarea la intervenția de prevenire a căderilor bazată pe exerciții fizice între persoanele cu ritm lent și cele cu ritm normal. Prin urmare, autorii au concluzionat că intervenția a fost fezabilă atât pentru persoanele cu ritm lent, cât și pentru cele cu ritm normal. De remarcat, totuși, este faptul că aderența a fost raportată la aproximativ 50%, ceea ce înseamnă că doar jumătate din sesiunile prescrise au fost finalizate, în medie. Știind că au fost necesare doar 12 ședințe pe lună (3 ședințe pe săptămână), beneficiile observate pot fi potențial crescute cu o mai bună supraveghere și orientare.

De asemenea, trebuie să fim conștienți de faptul că persoanele și-au raportat aderența la programul de prevenire a căderilor bazat pe exerciții prin trimiterea prin poștă a calendarelor lunare sau prin apeluri telefonice. În acest caz, pot apărea prejudecăți legate de dorință, atunci când respondenții tind să răspundă la întrebări într-o manieră care va fi considerată favorabilă de către ceilalți. De exemplu, aceștia pot supraevalua aderența la sesiunile de exerciții. Desigur, este posibil ca prejudecățile de reamintire să fi jucat un rol, în special atunci când se analizează aderența lor timp de o lună întreagă. Ar trebui să se acorde prioritate modalităților de îmbunătățire a aderenței pentru a stimula în mod eficient participanții să finalizeze programul de prevenire a căderilor, deoarece este posibil să existe o marjă mare de îmbunătățire a efectelor observate.

O limitare a acestui studiu a fost faptul că clasificarea vitezei de mers în lentă și normală nu s-a bazat pe valori normative adaptate vârstei, ci pe un cut-off fix de 0,80 m/s. Adulții mai în vârstă vor prezenta o scădere a vitezei, dar atunci când se compară toate persoanele pentru același prag, este posibil ca acest lucru să fi dus la clasificări greșite. Deși acest cut-off s-a bazat pe recomandările Ghidului mondial pentru prevenirea și gestionarea căderilor la adulții în vârstă, acest lucru trebuie luat în considerare. Kasović et al. (2021) au stabilit valori normative pe categorii de vârstă la adulții în vârstă și au constatat că doar o minoritate din eșantionul lor avea viteze de mers sub 0,80 m/s. Într-adevăr, aceștia au recrutat participanți potențial mai în formă, deoarece au fost recrutați de la Societatea pentru recreere sportivă pentru persoanele în vârstă din orașul Zagreb, dar valorile normative arată că categorisirea unei persoane de peste 70 de ani cu o viteză de mers de aproximativ 0,9 nu este neapărat un mers rapid, deoarece normele lor arată, de asemenea, pași de aproximativ 1,0 plus. Utilizarea pragului de 0,80 m/s poate fi un indicator important al riscului crescut de cădere, dar comparați individul cu grupul său normativ de referință și urmăriți să ajungeți mai sus în reabilitare decât pragul recomandat de 0,80 m/s, utilizat aici în scopuri de analiză.

Vorbește tocilar cu mine

Randomizarea a fost stratificată în funcție de sex, deoarece ratele de cădere diferă între bărbați și femei, dar sexul nu a fost luat în considerare pentru măsurătorile vitezei de mers. Aș sugera utilizarea valorilor normative pentru a compara un pacient la nivel de individ, în loc de la nivel de grup.

Au apărut diferențe semnificative de referință: grupul cu viteză normală de mers a fost, în medie, mai tânăr, cu scoruri mai bune de performanță fizică (SPPB și Timed Up & Go) și a avut o funcție cognitivă mai bună, mai puține comorbidități și o mai bună independență. În timp ce rezultatele secundare au fost corectate pentru aceste diferențe inițiale, analiza primară nu a fost corectată. Aceasta înseamnă că orice diferențe preexistente în aceste caracteristici ar fi putut influența diferențele observate în ceea ce privește ratele de cădere între grupuri. Prin urmare, aceasta reprezintă o limitare uriașă a acestui studiu. Deși studiul evidențiază o reducere semnificativă a căderilor în grupul cu viteză redusă de mers la 6 luni, este încă posibil ca o parte din acest efect să fie legată de diferențele de bază dintre grupuri, nu doar de intervenție. Dar analizele secundare au inclus diferențele de bază în modelele mixte liniare ca covariate și au susținut constatările analizei primare, adăugând un alt nivel de înțelegere a constatărilor.

Nu au apărut diferențe în ceea ce privește ratele de abandon între participanții cu viteză de mers lentă și normală, indicând fezabilitatea programului de prevenire a căderilor bazat pe exerciții.

Se pune întrebarea dacă o mai bună aderență ar putea îmbunătăți și mai mult reducerile de risc observate. În acest caz, ar trebui să se recomande o monitorizare mai atentă și îndrumare, în special pentru cei cu viteze de mers deja scăzute. De asemenea, persoanele în vârstă cu viteză redusă de mers care nu au căzut încă ar trebui sfătuite cu privire la prevenirea căderilor și ar trebui sfătuite să participe la activități fizice și exerciții fizice (prevenire primară). De asemenea, dispariția reducerii riscului la 12 luni poate indica faptul că o intervenție continuă, continuă ar fi adecvată pentru a menține îmbunătățirea semnificativă a reducerii riscului de cădere.

Deoarece acest studiu a fost o analiză secundară, nu a fost suficient de puternic pentru întrebările sale de cercetare. Rezultatele observate aici ar trebui acum testate mai riguros într-un RCT de analiză primară. Nu a existat nicio corecție pentru rezultate multiple, ceea ce ar trebui să fie încorporat în studiile viitoare.

Mesaje de luat în considerare

Prevenirea căderilor pe bază de exerciții fizice poate reduce semnificativ riscul de cădere. Viteza inițială de mers s-a dovedit a fi un modificator semnificativ al eficacității acestui program de intervenție. Acest lucru indică faptul că persoanele în vârstă care au suferit deja o cădere beneficiază mai mult de o astfel de intervenție de exerciții atunci când au o viteză de mers redusă (≤ 0,80 m/s) pe termen scurt (6 luni). Efectul a dispărut la 12 luni, indicând că ar putea fi necesară o intervenție continuă. Analizele secundare exploratorii indică faptul că reducerea riscului de cădere este însoțită de îmbunătățiri ale mobilității funcționale (Timed Up & Go) și ale funcției cognitive (DSST) la cei cu o viteză de mers inițială lentă. Adulții în vârstă care au căzut și care au o viteză de mers redusă ar trebui să aibă acces la intervenții de prevenire a căderilor bazate pe exerciții fizice și ar trebui să fie prioritari pentru a reduce riscul de căderi ulterioare și declinul aferent al stării lor de sănătate.