Introducere

Leziunile meniscale sunt frecvent operate și aici reparația artroscopică sau rezecția sunt principalele două opțiuni. Știm din alte cercetări că salvarea meniscului are un impact benefic asupra prevenirii osteoartritei. Uneori, leziunile cartilajului sunt prezente la cei care sunt supuși unei intervenții chirurgicale artroscopice pentru leziunea meniscului. Acest studiu a fost curios cu privire la evoluția leziunilor cartilajului și rezultatele pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală la menisc.

Metode

Pentru a examina evoluția leziunilor cartilajului și rezultatele pacienților, cohorta prospectivă Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS) a fost utilizată pentru a răspunde la întrebarea de cercetare. În acest studiu, 641 de participanți (vârsta medie 49 de ani (interval 18-77; 43% femei) au fost urmăriți din momentul în care au fost supuși unei rezecții sau reparații meniscale artroscopice.

În timpul intervenției chirurgicale, prezența leziunilor cartilaginoase a fost evaluată de chirurg utilizând sistemul de notare al Societății Internaționale de Reparare a Cartilajului (ICRS). Acest sistem de punctare variază de la 0 la 4, cu scoruri mai mari reprezentând mai multe leziuni ale cartilajului. Leziunile cartilajului au fost localizate în compartimentele tibiofemoral medial, tibiofemoral lateral și patelofemoral ale genunchiului. Au fost definite patru categorii de leziuni cartilaginoase:

• fără leziuni cartilaginoase (ICRS < Gr. 2 de-a lungul genunchiului);
• leziuni izolate ale cartilajului patelo-femural (ICRS ≥ Gr. 2 numai în compartimentul patelofemural);
• leziuni izolate ale cartilajului tibio-femural (ICRS ≥ Gr. 2 numai în compartimentele tibiofemurale);
• leziuni cartilaginoase combinate (ICRS ≥ Gr. 2 atât în compartimentul patelofemoral, cât și în cel tibiofemoral)

Înainte de operație, la 3 luni și la 12 luni, participanții au completat Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) și acest lucru a fost repetat la 4 până la 6 ani după operație. KOOS include 42 de întrebări și are 5 subscale: Durere, simptome, activități cotidiene (ADL), funcția în sport și recreere (Sport/Rec) și calitatea vieții (QoL). A fost calculat un scor agregat format din toate informațiile din subscale, cu excepția subscalei ADL. Scorurile KOOS mai mari indică rezultate mai bune.

Rezultate

Evoluția leziunilor cartilaginoase și rezultatele pacienților au fost urmărite la 630 de participanți. Aproape jumătate dintre aceștia au fost femei (44%), vârsta lor medie a fost de 49 de ani (SD: 13) ani, iar IMC-ul lor a fost de 27,3 (SD: 4.4) kg/m2. Cinci sute nouăzeci de participanți au fost supuși unei rezecții meniscale, iar 33 au avut meniscul reparat. Șapte participanți (<1%) au avut atât o rezecție, cât și o reparație a meniscului.

Leziunile cartilajului au putut fi definite în jumătate din eșantion în timpul intervenției chirurgicale (55%). Cel mai frecvent model a fost reprezentat de leziuni combinate ale cartilajului patelofemoral și tibiofemoral (n = 207, 33%), urmat de leziuni izolate tibiofemurale (n = 119, 19%) și patelofemurale izolate (n = 23, 4%). În acest moment, scorurile KOOS au fost similare în toate grupurile. Persoanele cu leziuni ale cartilajului au avut scoruri KOOS inițiale ușor mai mici, dar această diferență a fost semnificativă din punct de vedere statistic numai în grupul cu leziuni combinate ale cartilajului patelofemoral și tibiofemoral la acest punct.

Modificările de-a lungul perioadei de studiu au fost similare între grupuri și, de asemenea, grupul fără defecte cartilaginoase a avut scoruri mai mari la toate punctele de timp. Participanții fără leziuni ale cartilajului s-au îmbunătățit cel mai mult, în medie cu 27,4 puncte (95%CI: 25,0, 29,8) și aceasta a fost o îmbunătățire medie de 57%. Aceeași amploare a îmbunătățirii față de valoarea inițială a fost observată în grupul combinat patellofemoral și tibiofemoral (57%), dar aici schimbarea în cadrul grupului a fost ceva mai mică, cu 24,4 puncte (21,7, 27,2). Participanții din grupul cu leziune izolată a cartilajului patelo-femural s-au îmbunătățit cu 21,2 (13,0, 29,5) puncte, ceea ce a reprezentat o îmbunătățire de 48% față de valoarea inițială. Grupul tibiofemural izolat s-a îmbunătățit cu 22,4 puncte (18,7, 26,1) pe parcursul a 4-6 ani, ceea ce a reprezentat o îmbunătățire de 49% față de valoarea inițială. La urmărirea finală, toate cele trei grupuri cu leziuni cartilaginoase au avut scoruri KOOS medii ajustate semnificativ mai mici din punct de vedere statistic în comparație cu grupul fără leziuni, cu un KOOS mediu mai rău variind de la -6,8 (-11,4, -2,2) în grupul tibiofemural izolat, la -7,6 (-11,7, -3,6) în cazul leziunilor combinate și -9,8 (-18,5, -1,1) puncte mai mici în grupul patelofemoral izolat. Totuși, această diferență față de grupul fără leziuni nu este relevantă din punct de vedere clinic, deoarece diferența minimă importantă din punct de vedere clinic a KOOS este de cel puțin 8 până la 10 puncte.

Întrebări și gânduri

O constatare interesantă este că 94% dintre participanți au avut o rezecție meniscală și doar 5% au avut o reparație meniscală! Acest lucru este surprinzător, deoarece opțiunea preferată este de a salva meniscul cât mai mult posibil. De remarcat este faptul că aceste rezultate pot fi, prin urmare, generalizate numai la participanții cu rezecție meniscală. În al doilea rând, acest studiu a urmărit pacienții care au suferit o leziune meniscală și care nu au avut intervenții chirurgicale anterioare sau planificate pentru ligamentele încrucișate anterioare sau posterioare.

Rezultatele secundare au inclus subscalele individuale ale KOOS și starea simptomelor acceptabile pentru pacient (PASS). Subscalele individuale ale KOOS s-au îmbunătățit la toți participanții.

PASS determină gradul de satisfacție al pacientului cu privire la funcția actuală a genunchiului. În cazul în care pacientul nu a fost mulțumit de rezultat, acesta a fost întrebat dacă consideră că tratamentul a eșuat. Dintre cei 630 de participanți, 149 au fost nemulțumiți de rezultatul după operație. Aproape 1 din 4 persoane raportează un rezultat nereușit după rezecția meniscului (și într-o foarte mică măsură după repararea meniscului). Probabilitatea de a avea un rezultat satisfăcător (determinat de PASS) a fost cea mai mare în grupul fără leziuni cartilaginoase. Aici, probabilitatea de satisfacție a fost de 75%, comparativ cu 60% în cazul leziunii izolate a cartilajului articular patelofemural, 64% în cazul leziunii izolate a cartilajului articular tibiofemural și 65% în cazul grupurilor combinate de leziuni ale cartilajului articular. Aceste procente mai mici de rezultate reușite nu au fost semnificative din punct de vedere statistic, dar oferă o idee despre modul în care durerea, simptomele, ADL, participarea și calitatea vieții la persoanele cu diferite leziuni ale cartilajului pot progresa în timp. Autorii raportează că, în rândul celor care s-au declarat nemulțumiți de rezultate după 4-6 ani, estimările procentelor care consideră că tratamentul lor a eșuat au fost foarte imprecise. Conform autorilor, acest lucru a împiedicat o interpretare detaliată, deoarece au concluzionat că intervalele de încredere au fost largi și, prin urmare, imprecise. În general, atunci când se analizează tabelul din datele suplimentare, cei cu leziuni ale cartilajului la nivelul articulației tibiofemurale cu sau fără leziuni ale cartilajului la nivelul articulațiilor patelofemurale (combinate) au raportat o probabilitate mai mare de eșec al tratamentului. În mod surprinzător, cea mai mică probabilitate de a raporta eșecul tratamentului nu a fost observată în grupul fără leziuni cartilaginoase, ci în grupul cu leziuni patelofemurale izolate. Acest lucru se poate datora probabil interpretării imprecise a rezultatelor, după cum au menționat autorii. Dar ar fi fost, de asemenea, posibil ca grupul de persoane care au fost informate cu privire la o leziune a cartilajului prezentă la nivelul genunchiului să se fi angajat mai mult în activități pentru a menține cartilajul articulației genunchiului sănătos. Poate că li s-a spus să rămână activi, să piardă în greutate, să se angajeze în exerciții sau activități de mobilitate și de întărire și, prin urmare, au avut o influență mai bună asupra sănătății cartilajelor lor. Pe de altă parte, este posibil ca persoanele cărora li s-a spus că nu au leziuni ale cartilajului să se fi implicat mai puțin în aceste modificări ale stilului de viață. Cu toate acestea, acest lucru nu este examinat în studiul actual, dar poate fi o posibilă explicație pentru diferențele în ceea ce privește rezultatele de succes sau eșecul tratamentului. Cei cu o leziune a cartilajului patelofemural și o rezecție concomitentă a meniscului ar fi putut avea un prognostic mai bun, deoarece nu au avut o leziune a cartilajului tibiofemural. Poate că au suferit această intervenție chirurgicală pentru leziunea meniscului, deoarece această leziune a dus la durere și la scăderea funcției și poate că au avut din nou un genunchi mai funcțional după această rezecție a meniscului, comparativ cu grupul cu o leziune a cartilajului tibiofemural, care ar fi putut prezenta simptome reziduale după această intervenție chirurgicală. Dimensiunea eșantionului grupului cu leziune patelofemurală izolată a fost foarte mică (23 de participanți) și este posibil ca acest lucru să fi influențat rezultatele. Este important de remarcat faptul că grupul cu leziuni combinate a avut scoruri KOOS semnificativ mai mici din punct de vedere statistic la momentul inițial, comparativ cu celelalte grupuri.

Din păcate, nu știm nimic despre acești participanți pe parcursul celor 4-6 ani de monitorizare. Ce au făcut ei în acești ani? S-au implicat în adoptarea unui stil de viață mai sănătos sau mai activ? Au beneficiat de reabilitare postoperatorie? Poate că unii au făcut-o, alții nu, iar aceștia sunt toți factori de confuzie posibili care ar trebui examinați în alte cercetări.

Vorbește tocilar cu mine

Acest studiu a examinat evoluția leziunilor cartilajului și rezultatele pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală a meniscului. La momentul inițial (în timpul intervenției chirurgicale), amploarea leziunilor cartilajului a fost raportată în conformitate cu sistemul de notare al Societății Internaționale de Reparare a Cartilajului (ICRS). Aceasta este totuși o scară dezvoltată pentru a evalua calitatea reparării cartilajului. Cu toate acestea, aceste scoruri au fost în continuare dicotomizate pentru a stabili dacă a existat sau nu o leziune a cartilajului prezentă în timpul intervenției chirurgicale (care a fost măsurarea inițială). Ar fi fost interesant să vedem cum a evoluat cartilajul în timp și dacă acest lucru a fost legat de rezultatele pacienților, dar nu a fost analizat aici. Desigur, ei nu au putut utiliza aceeași procedură pentru a clasifica amploarea leziunilor cartilajului (intervenție chirurgicală), dar utilizarea RMN ar fi putut fi interesantă. Fiabilitatea sistemului de notare utilizat a fost raportată ca fiind bună, cu un ICC de 0,83, astfel că au utilizat un instrument de măsurare precis pentru a clasifica leziunile cartilajului.

Analizele de sensibilitate nu au modificat concluziile. În aceste analize, ei au analizat dacă participanții în vârstă de 40 de ani sau mai mult au avut alte rezultate decât cei mai tineri. Sau dacă au existat diferențe între persoanele supuse rezecției și cele supuse reparării meniscului.

Interesant este faptul că, în timpul perioadei de studiu, 26% dintre participanți au fost pierduți din urmărire. Aceasta este o proporție mare a eșantionului și poate fi pusă la îndoială, deoarece singura cerință pentru participarea la măsurătorile de urmărire a fost completarea chestionarelor raportate de pacienți. Cum poate fi explicat faptul că un număr atât de mare de persoane au decis să nu mai participe când li se cerea doar un efort redus? Au fost ei nemulțumiți de rezultate într-o măsură mai mare decât cei care au rămas în studiu? Acest lucru rămâne neclar, din păcate. Un alt lucru care rămâne neclar pentru mine este de ce subscala KOOS ADL a fost restricționată din scorul agregat KOOS.

Mesaje de luat acasă

Important de reținut din această cercetare este faptul că la toți participanții pe parcursul urmăririi de 4-6 ani, s-au observat îmbunătățiri la toate subscalele KOOS. Chiar și cei cu leziuni ale cartilajului documentate în timpul intervenției chirurgicale se pot aștepta la îmbunătățiri în ceea ce privește durerea și simptomele genunchiului, participarea la activități sportive și recreative, precum și în ceea ce privește funcționarea zilnică și calitatea vieții. Mesajul pentru acești pacienți cu defecte cartilaginoase nu ar trebui să fie foarte pesimist. Da, acestea pot avea scoruri ușor mai mici în comparație cu persoanele fără leziuni ale cartilajului, dar aceste diferențe nu au fost semnificative. Astfel, evoluția leziunilor cartilaginoase și rezultatele pacienților după operația meniscului la cei cu leziuni cartilaginoase documentate în timpul operației sunt favorabile.

Referință

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Importanța leziunilor cartilajului patelofemoral și tibiofemoral asupra traiectoriei rezultatelor autoevaluate la pacienții cu risc ridicat de OA a genunchiului: Urmărirea timp de 4-6 ani a pacienților supuși unei intervenții chirurgicale meniscale. Osteoartrită Cartilaj. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34174456.

Referințe suplimentare

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Evaluarea artroscopică a reparării cartilajului: un studiu de validare a 2 sisteme de notare. Artroscopie. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Managementul rupturii meniscale traumatice și al leziunilor meniscale degenerative. Salvați meniscul. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.