Introducere

Din ce în ce mai multe dovezi sugerează că tratamentul conservator al unei rupturi a ligamentului încrucișat anterior este la fel de eficient ca reconstrucția timpurie a ligamentului încrucișat anterior. Timp de mulți ani, reconstrucția ligamentului încrucișat anterior a fost considerată o etapă esențială în recuperarea sportivilor. Astăzi, tot mai multe studii indică capacitatea naturală de vindecare a ligamentului încrucișat anterior. Analiza secundară recentă a studiului KANON indică chiar rezultate clinice mai bune după tratamentul conservator în cazul ligamentelor încrucișate anterioare. Alții postulează că o ruptură a ligamentului încrucișat anterior cauzează o instabilitate continuă a genunchiului, care poate predispune la ruperea meniscului. Ruperea meniscului este nedorită, deoarece crește riscul de osteoartrită a genunchiului mai târziu. Prin urmare, studiul său a încercat să răspundă dacă reconstrucția timpurie a ligamentului încrucișat anterior protejează meniscul de noi rupturi.

Metode

Datele studiului COMPARE au fost utilizate pentru a determina dacă reconstrucția timpurie a ligamentului încrucișat anterior protejează sau nu meniscul de noi rupturi. În acest mare studiu COMPARE au fost incluși pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 65 de ani cu ruptură acută a ligamentului încrucișat anterior. Aceștia au fost repartizați aleatoriu fie la reconstrucția timpurie a ligamentului încrucișat anterior, fie la reabilitare, urmată de reconstrucția opțională întârziată a ligamentului încrucișat anterior, după o perioadă de trei luni de tratament primar non-operator. Rezultatele acestui RCT au arătat că cei care au fost supuși unei reconstrucții chirurgicale timpurii au avut o percepție mai bună a simptomelor, a funcției genunchiului și a capacității de a participa la sport la o urmărire de doi ani. Dar autorii au subliniat că importanța clinică a acestei constatări a fost destul de neclară, deoarece jumătate dintre pacienții repartizați aleatoriu în grupul de reabilitare nu au avut nevoie de reconstrucție chirurgicală.

Această analiză secundară a fost interesată dacă persoanele cu reconstrucție timpurie a ligamentului încrucișat anterior aveau sau nu un risc redus de reconstrucție ulterioară a meniscului. Acesta a fost utilizat ca proxy pentru a determina riscul de noi leziuni ale meniscului.

Așadar, să comparăm rezultatele găsite.

Rezultate

Au fost incluse 167 de persoane cu un ligament încrucișat anterior. Optzeci și cinci dintre aceștia au fost supuși unei reconstrucții precoce a ligamentului încrucișat anterior, în timp ce 82 au fost tratați conservator și au putut opta pentru o reconstrucție întârziată. Caracteristicile de bază arată grupuri comparabile.

Unii pacienți au avut o ruptură meniscală pe lângă ligamentul încrucișat anterior la momentul inițial. Din nou, aceasta a fost distribuită în mod egal între cele 2 grupuri.

În ceea ce privește necesitatea unei intervenții chirurgicale la nivelul meniscului în timpul urmăririi de 2 ani, 29% și, respectiv, 21% dintre pacienții din grupul de reconstrucție timpurie a ligamentului încrucișat anterior și din grupul de reabilitare au avut nevoie de o intervenție chirurgicală la nivelul meniscului. Acest lucru conduce la un raport de risc nesemnificativ de 0,67 (95% CI 0,40 la 1,12), ceea ce înseamnă că reconstrucția timpurie a ligamentului încrucișat anterior nu protejează meniscul mai mult decât reabilitarea cu reconstrucția opțională întârziată a ligamentului încrucișat anterior. De asemenea, după reconstrucția ACL, în ambele grupuri de tratament, nu au fost efectuate noi proceduri meniscale în alte părți ale meniscului decât zona care a fost deja deteriorată, așa cum se observă în timpul reconstrucției ACL. Aceasta înseamnă că nu au apărut noi leziuni ale meniscului.

Întrebări și gânduri

Dar nu numai atât. Atunci când vă uitați la ceea ce raportează autorii, 23 de proceduri de menisc sunt efectuate în timpul reconstrucției ACL timpurii, ceea ce echivalează cu 28% (23/82). După reabilitare, dintre cele 41 de persoane care au primit o reconstrucție întârziată a ligamentului încrucișat anterior, 13 au primit o intervenție la menisc. Asta înseamnă 13/41=32%. Dintre cei 41 care nu și-au operat ligamentul încrucișat anterior, 4 au suferit o operație de menisc, deci 4/41= 10%. Citind acest lucru rapid, ați putea crede că persoanele din grupul de reabilitare au avut o șansă de 32%+10%= 42% de a fi nevoite să își opereze meniscul. Cu toate acestea, dacă se calculează procentul de persoane care au suferit o intervenție chirurgicală la menisc, se obține un alt rezultat. Apoi, în grupul de reabilitare, 17 (4+13) persoane din 82 reprezintă 20% din persoanele care au nevoie de operație de menisc. Aici puteți vedea importanța analizei cifrelor absolute. Deși, la prima vedere, s-ar putea crede că se efectuează mai multe operații de menisc în grupul de reabilitare, cifrele totale arată altceva.

În ce a constat intervenția conservatoare?

Brațul conservator al acestui studiu a constat în 3 luni de fizioterapie supravegheată, conform ghidului olandez privind LCA. Exercițiile au fost axate pe echilibru și propriocepție. Cu toate acestea, acest ghid era deja din 2012. De atunci, reabilitarea LCA a progresat. Consultați webinarul lui Bart Dingenen pentru a afla mai multe despre reabilitarea actuală a leziunilor LCA.

Cum pot ști dacă ligamentul meu încrucișat anterior se va vindeca spontan? 

În studiul lui Filbay et al. s-a constatat că aproximativ 50% din ligamentele încrucișate anterioare s-au vindecat în mod natural. (2023). Dar acest lucru înseamnă, de asemenea, că cealaltă jumătate a pacienților au ligamente încrucișate anterioare fără vindecare spontană. În acest studiu, jumătate dintre pacienții din grupul de reconstrucție opțională întârziată a ligamentului încrucișat anterior și-au reconstruit ligamentul încrucișat anterior. Acest lucru s-a bazat doar pe nevindecarea ligamentului încrucișat anterior sau pe rezultatele și preferințele pacientului? Autorii indică faptul că a fost posibil în cazul instabilității persistente după cel puțin 3 luni de fizioterapie supravegheată sau în cazul în care nu au atins nivelul de activitate dorit după această perioadă. Dar nu știm cum arăta ACL-ul lor pe RMN.

Când am o șansă mai mare de a nu beneficia de reconstrucția ligamentului încrucișat anterior?

Studiul recent realizat de Kaarre et al. (2023), a constatat că 44% dintre cele peste 16.000 de persoane incluse nu au reușit să obțină schimbarea minimă importantă pe subscalele KOOS Sport/Rec și Calitatea vieții. Ei au constatat că pacienții mai tineri, femeile și cei cu scoruri inițiale mai mari la aceste 2 subscale KOOS aveau șanse mai mari de a nu atinge schimbarea minimă importantă la 1 an după reconstrucția LCA. În plus, leziunile cartilajului au fost, de asemenea, legate de șanse mai mari de a nu atinge modificarea minimă importantă.

Există o diferență în ceea ce privește rezultatele la femei sau la bărbați? Și cum rămâne cu vârsta?

Da, conform studiului realizat de Kaarre et al. (2023). Cu toate acestea, acest lucru poate fi influențat și de diferențele în strategiile de reabilitare utilizate și de diferențele în ceea ce privește autoeficacitatea și barierele psihosociale. Pacienții mai tineri au avut șanse mai mari de a nu atinge modificarea minimă importantă. Acest lucru poate fi motivat de faptul că aceștia pot avea solicitări mai mari la nivelul genunchiului decât pacienții mai în vârstă, care pot avea așteptări mai mici cu privire la funcționarea genunchiului după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior.

Vorbește tocilar cu mine

Aceste constatări diferă de alte studii mari, cum ar fi studiul KANON. Acest studiu a constatat un risc crescut de rupturi meniscale mediale la pacienții randomizați pentru reabilitare plus reconstrucție opțională a LCA după 5 ani (dar nu după 2 ani). Acest lucru poate fi explicat prin faptul că în studiul KANON, o parte din operații a fost contabilizată pentru fiecare menisc, astfel încât o operație meniscală atât pe meniscul medial, cât și pe cel lateral a fost contabilizată de două ori. Dar și din cauza urmăririi mai lungi. În timp, pot apărea mai multe evenimente traumatice la nivelul genunchiului, care pot face ca rupturile meniscului să devină simptomatice în timp.

Mesaje de luat acasă

Reconstrucția timpurie a LCA protejează meniscul nu mai mult decât reabilitarea plus reconstrucția opțională întârziată a LCA. Numărul de intervenții asupra meniscului la pacienții cu o ruptură a ligamentului încrucișat anterior care sunt tratați prin reabilitare nu diferă de cei care sunt supuși unei reconstrucții timpurii a ligamentului încrucișat anterior. Prin urmare, pacientul dvs. nu ar trebui să se teamă că își va deteriora meniscul mai mult urmând o reabilitare conservatoare

Referință

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Procedurile meniscale nu sunt crescute cu reconstrucția și reabilitarea întârziată a LCA: rezultate dintr-un studiu controlat randomizat. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):78-82. doi: 10.1136/bjsports-2021-105235. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36137731. 

Referințe suplimentare

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Dovada vindecării ACL pe RMN după ruptura ACL tratată numai cu reabilitare poate fi asociată cu rezultate mai bune raportate de pacienți: o analiză secundară din studiul KANON. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98. doi: 10.1136/bjsports-2022-105473. Epub 2022 Nov 3. PMID: 36328403; PMCID: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. Când reconstrucția ACL nu ajută: factori de risc asociați cu neatingerea schimbării minime importante pentru KOOS Sport / Rec și QoL. Br J Sports Med. 2023 Mar 1:bjsports-2022-106191. doi: 10.1136/bjsports-2022-106191. Epub ahead of print. PMID: 36858815.