Introducere

Durerea mecanică de gât este o afecțiune frecventă care poate influența foarte mult bunăstarea fizică și calitatea vieții unei persoane. Durerea de gât poate rezulta dintr-o varietate de factori, dar nu are la bază o problemă medicală clară (cum ar fi, de exemplu, o hernie de disc). Prin urmare, se mai numește și durere nespecifică a gâtului. Se crede că durerea provine de la articulațiile, ligamentele sau mușchii localizați în regiunea gâtului, dar poate interacționa cu postura, activitățile repetitive sau factorii psihosociali și comportamentali. Există multe opțiuni de tratament, dar ghidurile actuale de practică clinică recomandă terapia manuală și/sau dry needling combinate cu exerciții scapulo-toracice în cazul durerii cervicale cu deficit de mobilitate. Cu toate acestea, nu se știe dacă tratamentul este superior, deoarece puține studii au comparat direct terapia manuală cu acul uscat. Prin urmare, acest studiu a comparat acularea uscată plus exerciții cu terapia manuală plus exerciții pentru îmbunătățirea intensității durerii cervicale și a limitărilor.

Metode

Acest studiu a recrutat persoane cu dureri cervicale mecanice (sau dureri cervicale nespecifice) dintr-un eșantion de conveniență de persoane care consultau o clinică de terapie fizică din Indiana. Aceștia sufereau de dureri cervicale intermitente sau constante.

Două grupuri au fost comparate în acest RCT. Primul grup a beneficiat de terapie manuală plus exerciții fizice, în timp ce al doilea grup a beneficiat de acul uscat plus exerciții fizice. Ambele grupuri au avut șapte tratamente de 30 de minute pe parcursul a 6 săptămâni, în care 15 minute au fost alocate fie terapiei manuale, fie acului uscat, iar celelalte 15 minute au fost dedicate efectuării exercițiilor.

Persoanele repartizate aleatoriu pentru a primi terapie manuală plus exerciții fizice au beneficiat de trei manipulări de împingere care au vizat joncțiunea cervico-toracică, coloana toracică superioară și coloana toracică medie. De asemenea, aceștia au fost supuși unor mobilizări cervicale la nivelul celui mai hipomobil segment și al segmentelor de deasupra și de sub acest segment hipomobil al coloanei cervicale. Aceste mobilizări au fost glisări central posterior-anterior și glisări unilaterale posterior-anterior.

În grupul repartizat aleatoriu pentru a primi acularea uscată plus exerciții fizice, participanții au fost în poziție culcată în timp ce medicul a vizat musculatura posterioară a coloanei cervicale. Ei au palpat pentru a găsi puncte trigger în următorii 5 mușchi atașați la coloana cervicală și toracică:

• Rectus capitis posterior (major și minor)
• Splenius Capitis și Cervicis
• Multifidus cervical
• Trapezius superior
• Levator Scapulae

Toți acești mușchi au fost acuplați, indiferent dacă prezentau sau nu simptome la palpare. În acest fel, au fost acționate cel puțin 10 site-uri și cel mult 20 de site-uri.

Exercițiile pe care le-au efectuat ambele grupuri au fost:

1. Ridicarea capului prin flexia profundă a gâtului în decubit dorsal 
2. Interval de mișcare cervicală activă
3. Întindere a trapezului superior așezat
4. Consolidarea trapezului mijlociu în poziție pronatică 
5. Consolidarea trapezului inferior în poziție predispusă 

Rezultatul primar a fost diferența dintre grupuri privind indicele de invaliditate a gâtului. Aici, un scor maxim de 50 este calculat ca procent, scorurile mai mari indicând un handicap mai mare. Diferența minim clinic importantă (MCID) pentru durerea cervicală nespecifică este de 5,5 puncte din 50 sau 11%. Rezultatele au fost evaluate la momentul inițial, la 2 săptămâni, la externare (după 7 ședințe de tratament) și la 12 săptămâni după externare.

Rezultatele secundare au inclus: 

1. Scala numerică de evaluare a durerii (NPRS) pentru evaluarea durerii, 
2. Scala funcțională specifică pacientului (PSFS) pentru a măsura o funcție care a fost relevantă pentru pacient,
3. Chestionarul Fear Avoidance Belief (FABQ) pentru a evalua teama de durere și evitarea mișcărilor coloanei cervicale în timpul activităților fizice; 
4. Testul de rezistență a flexorului profund al gâtului (DNFET) pentru a evalua forța musculară a flexorului profund al gâtului; și 
5. Evaluarea globală a schimbării (GROC) pentru a evalua îmbunătățirea auto-percepută.

Rezultate

Un total de 78 de participanți au fost recrutați, iar 40 au fost repartizați aleatoriu pentru a primi terapie manuală plus exerciții fizice, în timp ce 38 au fost repartizați pentru a primi uscare cu ace plus exerciții fizice. Grupurile au fost similare la începutul studiului. 

Ambele grupuri au avut scoruri comparabile la indicele de dizabilitate a gâtului de aproximativ 28 de puncte la momentul inițial. Analiza rezultatelor primare a arătat că ambele grupuri s-au îmbunătățit. Cu toate acestea, grupul de terapie manuală plus exerciții s-a îmbunătățit într-o măsură mai mare, rezultând o diferență semnificativă între grupuri în favoarea terapiei manuale plus exerciții la 2 săptămâni, la externare și la 3 luni după externare. Această diferență între grupuri a depășit diferența minim clinic importantă de 11 puncte pentru indicele de dizabilitate a gâtului la 3 luni. 

Îmbunătățirile în cadrul grupului pentru grupul de terapie manuală plus exerciții au depășit, de asemenea, diferența minimă importantă din punct de vedere clinic de 11 puncte la toate punctele de timp (2 săptămâni, externare și 3 luni). În grupul de acutizare uscată plus exerciții fizice, îmbunătățirile în cadrul grupului au depășit doar diferența minim clinic importantă de 11 puncte la externare, dar acest lucru nu a fost valabil la evaluarea la 3 luni, deoarece scorul la externare a fost mai mic decât scorul de urmărire la 3 luni. 

Nu au fost raportate evenimente adverse majore. Doar câteva evenimente adverse minore au fost raportate în ambele grupuri, așa cum este descris aici.

Toate analizele rezultatelor secundare au susținut constatările privind rezultatele superioare în grupul terapie manuală plus exerciții fizice, cu excepția testului de rezistență a flexorului profund al gâtului, unde ambele grupuri s-au îmbunătățit în mod egal. Acest lucru se datorează probabil faptului că ambele grupuri au participat la aceleași exerciții și, de asemenea, au efectuat în mod specific exercițiul de consolidare a flexorului profund al gâtului. 

Interesant este faptul că participanții care au beneficiat de terapie manuală au participat la mai puține ședințe, chiar și după externare, decât cei din grupul de acționare uscată plus exerciții fizice. Acest lucru este important deoarece terapia manuală este adesea criticată pentru faptul că face pacienții dependenți de tratament. Totuși, acest aspect nu a fost studiat aici, dar oferă o perspectivă importantă pentru a contracara această critică.

GROC a evidențiat scoruri de +6 în grupul de terapie manuală plus exerciții și acest scor s-a apropiat de scorul maxim de +7, ceea ce înseamnă că acest grup și-a evaluat plângerile ca fiind mult mai bune decât erau la momentul inițial.

Întrebări și gânduri

Intervențiile de terapie manuală au fost parțial prescriptive și parțial pragmatice. În cadrul unui studiu pragmatic, medicul curant poate alege cum să trateze o persoană pe baza rezultatelor examinării pacientului respectiv, în timp ce în studiile prescriptive, medicul poate aplica doar o tehnică de tratament prestabilită. Prima seamănă mai mult cu practica clinică, deoarece se adresează deficiențelor specifice constatate. 

Se consideră că rezultatele inconsistente și slabe ale terapiei manuale rezultă din metodologiile prescriptive utilizate în studii. (Short, 2023) Acest lucru poate fi necesar pentru a îmbunătăți validitatea internă și pentru a adera la modelul medical de cercetare, dar neglijează practica clinică în care nu se poate lucra cu o abordare standardizată de tip "un tratament se potrivește tuturor". La fel ca la școală, probabil că ați învățat să efectuați o examinare și să folosiți rezultatele pentru a vă determina calea de tratament, pe care o readaptați în funcție de modificările suferite pe parcurs. Deci, de ce ați folosi aceeași tehnică pentru fiecare pacient cu dureri nespecifice de gât din clinică? Prin urmare, înțeleg de ce studiul actual a combinat ambele abordări, pe de o parte, pentru a se potrivi unui design RCT și, pe de altă parte, pentru a încerca cu adevărat să semene cât mai mult cu practica clinică în acest design riguros al studiului.

Interesant în legătură cu acest studiu a fost faptul că intervenția a fost împărțită în două: 15 minute fie de terapie manuală, fie de acționare uscată și 15 minute de exerciții fizice. Adesea, în cercetare, observăm că, atunci când o intervenție este comparată cu alta, de cele mai multe ori, intervențiile ocupă o mare parte din timpul programat. Aici, intervențiile au durat la fel de mult ca exercițiile și, în opinia mea, acest lucru poate fi valoros, deoarece multe critici ale utilizării terapiei manuale și a acului uscat se datorează naturii pasive a intervențiilor. Aici, autorii subliniază faptul că efectuarea exercițiilor este la fel de importantă, iar acest lucru, la rândul său, ar putea fi important pentru a transmite acest mesaj pacientului. 

Ca terapeut manual, mi s-a părut interesant să aflu mai multe despre procedurile utilizate în acest studiu. Singurul lucru pe care m-am întrebat este de ce grupul care a folosit acul uscat a avut cel puțin 10 puncte de ac în cei 5 mușchi enumerați mai sus, indiferent de simptome. Poate că unii participanți nu au avut puncte de declanșare și, prin urmare, nu au avut nevoie de puncție uscată, ceea ce poate explica de ce grupul cu puncție uscată a avut rezultate inferioare. Este posibil ca participanții care au prezentat să fi avut anumite probleme de mobilitate care au răspuns bine la mobilizările pasive ale articulațiilor, dar nu este sigur, deoarece acesta nu a fost un criteriu de includere. Pe de altă parte, randomizarea a făcut ca grupurile să fie egale la momentul inițial, dar nu a fost evaluat în prealabil care a fost principalul motor al durerii cervicale, fie că este vorba de deficite de mobilitate sau de forță, iar acest lucru poate fi o limitare.

Vorbește tocilar cu mine

Studiul a fost înregistrat și nu au existat abateri de la protocol. Studiul a fost raportat în conformitate cu orientările CONSORT.

Medicii curanți au primit trei ore de formare pentru a se asigura că au tratat participanții într-un mod standardizat. Aceștia au fost clinicieni practicanți pentru o medie de 7,4 ani și au avut în medie 5,6 ani de experiență în acularea uscată. Evaluatorul rezultatelor a fost orb față de alocarea grupului participantului și a fost instruit cu privire la colectarea datelor timp de 3 ore. Aceștia aveau o medie de 11 ani de experiență.

A fost efectuat un calcul a priori al mărimii eșantionului și s-a stabilit că au fost necesari cel puțin 30 de participanți pe grup pentru a găsi o îmbunătățire clinică minimă de 11 puncte procentuale pe indicele de invaliditate a gâtului. Grupul care a beneficiat de terapie manuală plus exerciții s-a îmbunătățit mai mult în ceea ce privește indicele de invaliditate a gâtului în comparație cu cei care au beneficiat de acționarea uscată plus exerciții la 3 luni și, prin urmare, a fost superior acționării uscate plus exerciții. Această diferență în favoarea grupului de terapie manuală a fost mai mare decât diferența minimă clinic importantă la 3 luni după externare. 

Mesaje de luat acasă

Acest studiu a comparat terapia manuală combinată cu exerciții cu acularea uscată combinată cu exerciții pentru durerea nespecifică a gâtului. Rezultatele au concluzionat efecte superioare în ceea ce privește dizabilitatea autoevaluată legată de durerea cervicală la 2 săptămâni, la externare și la 3 luni. Aceste efecte au fost peste diferența minimă importantă la toate punctele de timp. Ca atare, terapia manuală combinată cu exercițiile fizice a fost mai eficientă pe termen scurt și intermediar decât acul uscat plus exerciții fizice. 

Referință

Pandya J, Puentedura EJ, Koppenhaver S, Cleland J. Dry Needling față de terapia manuală pentru pacienții cu dureri mecanice la nivelul gâtului: Un studiu controlat randomizat. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Apr;54(4):1-12. doi: 10.2519/jospt.2024.12091. PMID: 38284367.  

Referință suplimentară

Roenz D, Broccolo J, Brust S, Billings J, Perrott A, Hagadorn J, Cook C, Cleland J. Impactul modelelor de studii pragmatice vs. prescriptive asupra rezultatelor durerii lombare și a gâtului atunci când se utilizează tehnici de mobilizare sau manipulare: o revizuire sistematică și o meta-analiză. J Man Manip Ther. 2018 Jul;26(3):123-135. doi: 10.1080/10669817.2017.1398923. Epub 2017 Nov 20. PMID: 30042627; PMCID: PMC6055961.