Introducere

În ciuda progreselor înregistrate în cercetare și a orientărilor clinice, durerea lombară rămâne principala cauză de invaliditate la nivel mondial. Persistența acesteia reflectă limitele modelelor diagnostice și terapeutice actuale, deoarece durerea lombară implică interacțiuni complexe între factorii biologici, psihologici și sociali.

Diagnosticul anatomo-patologic tradițional este adesea ineficient, deoarece anomaliile RMN apar frecvent la persoane asimptomatice, ceea ce face dificilă asocierea dintre descoperirile structurale și durere. Cu toate acestea, studii de diagnostic bazate pe injecții mai vechi sugerează că identificarea unor surse specifice de durere, cum ar fi discul intervertebral, este posibilă.

Durerea discogenă, cauzată de un disc intervertebral deteriorat sau disfuncțional, este în prezent un concept bine fundamentat, cu mecanisme care includ disrupția internă a discului și întinderea nervilor. Se prezintă de obicei ca o durere non-radiculară, sensibilă la sarcină. Cu toate că discografia provocatoare este standardul de referință în materie de diagnostic, caracterul invaziv al acesteia limitează utilizarea sa, creând o nevoie de indicatori clinici fiabili, neinvazivi.

Un astfel de indicator este Fenomenul de Centralizare (CP) - durerea se deplasează proximal sau dispare în timpul mișcărilor repetate, așa cum este descris în acest articol PHYSIOTUTORS . PC prezintă o valoare diagnostică bună pentru durerea discogenă, dar surprinde doar o parte a spectrului acesteia, deoarece nu toți pacienții vor prezenta PC, dar se pot totuși ameliora considerabil cu mișcări repetate. Un concept înrudit, preferința direcțională (DP), se referă la mișcări specifice care oferă o îmbunătățire consistentă a simptomelor, chiar și fără centralizare. Testarea preferinței direcționale este important din punct de vedere clinic, dar nu există studii care să îi valideze acuratețea diagnosticului.

Prin urmare, acest studiu își propune să:

1. Evaluarea validității testării preferințelor direcționale utilizând discografia ca standard de referință și comparând-o cu PC.
2. Elaborarea unei reguli de diagnostic clinic (CDR) pentru pacienții fără preferințe direcționale.
3. Elaborarea unui CDR pentru cazurile în care testarea repetată a mișcărilor nu este posibilă.

Metode 

Acest studiu este o analiză secundară a unui studiu prospectiv, dublu-orb, privind precizia diagnosticului (Laslett et al., 2005b) care a respectat orientările de raportare STARD.

Participanți:

Au fost incluși pacienții cu durere lombară cronică care au fost supuși atât discografiei provocatoare (standardul de aur pentru diagnosticarea durerii discogene), cât și unei evaluări de fizioterapie McKenzie Mechanical Diagnosis and Treatment (MDT) la un centru de îngrijire a coloanei vertebrale din New Orleans (2001-2002). Ambele evaluări au trebuit să aibă loc la o distanță de trei luni una de cealaltă pentru a minimiza schimbările clinice între evaluări. Participanții trebuiau să vorbească limba engleză, să își dea consimțământul și să mențină orbirea examinatorului. Doi fizioterapeuți - un cadru didactic superior McKenzie și un clinician certificat - au efectuat 93% și, respectiv, 7% din toate evaluările. Pentru această reanaliză, dosarele originale ale pacienților au fost transferate în Franța, introduse de două ori într-o nouă bază de date și validate de un al treilea cercetător.

Test index (preferință direcțională - DP):

Preferința direcțională a fost testul index, definit ca o îmbunătățire rapidă, durabilă, reversibilă, reproductibilă și observabilă a durerii în timpul testării mișcărilor repetate într-o singură direcție. Ameliorarea a fost înregistrată folosind desene de durere și scări analogice 0-100.

• Rapid: schimbări observate în cadrul unei sesiuni.
• Durabil: menținută până la sfârșitul sesiunii.
• Reversibilă: direcția opusă a mișcării înrăutățește simptomele.
• Reproductibil: modelul este observat de cel puțin două ori.

Participanții au fost clasificați ca DP+ dacă au îndeplinit criteriile principale (durere rapidă, durabilă și ameliorată). O analiză secundară, mai strictă, i-a inclus numai pe cei care au îndeplinit toate cele cinci criterii. Participanții care nu au putut finaliza testarea au fost excluși.

Criterion Standard (Discografie):

Discografia a fost considerată pozitivă (Disco+) dacă:

1. Injectarea într-un disc suspect a provocat dureri concordante și
2. Un disc de control adiacent nu a produs nicio durere. Acest lucru a asigurat specificitatea și a minimizat falsurile pozitive (<6%).

Orbirea și manipularea datelor:

Fizioterapeuții au fost orbi față de toate imaginile, injecțiile anterioare și datele chestionarului (RMDQ, MZDI, MSPQ). Discografia și evaluările clinice au fost efectuate independent. Toate datele pacienților au fost stocate în siguranță și ulterior reintroduse pentru analiza secundară.

Analiză

Cercetătorii au descris mai întâi populația studiată (DP+/DP-, disco+/disco-, examene complete/incomplete) utilizând medii și deviații standard pentru datele cantitative și procente pentru datele categorice.

Pentru obiectivul primar, aceștia au calculat sensibilitatea, specificitatea și raporturile de probabilitate (LR+ și LR-) ale Testul de preferință direcțională pentru detectarea durerii discogene confirmate prin discografie.

Pentru obiectivele secundare, aceștia au dezvoltat reguli de diagnostic clinic (CDR) în conformitate cu orientările stabilite. Metoda Best Subset Selection (BeSS) a identificat cel mai bun model predictiv pe baza celui mai mic criteriu de informare Bayesian (BIC). Performanța modelului și pragurile optime de diagnostic au fost evaluate cu ajutorul curbelor ROC, a zonei de sub curbă (AUC) și a indicelui Youden.

Datele lipsă din chestionarele pre-vizită au fost înlocuite utilizând imputarea medie, în timp ce cazurile în care lipseau rezultatele examenelor clinice au fost excluse. Semnificația statistică a fost stabilită la p < 0,05.

Rezultate 

Participanți

Din 294 de vizitatori ai clinicii, 216 au consimțit să participe. După excluderi (date lipsă, întârziere excesivă între teste și incapacitatea de a efectua teste de mișcare), 81 de participanți au finalizat cel puțin o parte din examenul clinic, iar 64 l-au finalizat complet.

Eșantionul a reflectat o populație tipică de îngrijire terțiară cu durere lombară cronică severă, cu o durată medie de peste 45 de luni. Scorurile medii ale durerii au variat de la 33,8/100 (cel mai bun) la 87,9/100 (cel mai rău). Participanții au prezentat un handicap ridicat (RMDQ = 19,1), depresie moderată (MZDI = 32,4; 48% deprimat) și somatizare notabilă (MSPQ = 15,9; 57%). Peste jumătate (53%) au utilizat opioide, iar 32% au suferit anterior o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale (12,6% multiple). Majoritatea aparțineau unor grupuri socioeconomice inferioare (peste 70 % muncitori cu gulere albastre sau cu gulere albe de grad inferior).

Nu au existat diferențe demografice între subgrupurile de diagnostic (DP+/DP-, disco+/disco-). Cu toate acestea, participanții care au finalizat examenul clinic complet au raportat dureri, dizabilități și depresii semnificativ mai scăzute decât cei care l-au finalizat doar parțial, deși somatizarea, utilizarea opioidelor și istoricul chirurgiei nu au fost diferite.

Obiectiv primar:Testarea preferințelor direcționale a arătat sensibilitate moderată și specificitate ridicată pentru identificarea durerii discogene confirmate prin discografie.

• Pentru participanții care îndeplinesc ≥3 din 5 criterii DP:
  • Sensibilitate: 0.45
  • Specificitate: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Pentru participanții care completează examinarea completă după 5 criterii:
  • Sensibilitate: 0.48
  • Specificitate: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Pentru comparație, fenomenul de centralizare a demonstrat o sensibilitate ușor mai scăzută (0,33-0,35), dar o specificitate similară (0,91-0,94).

Obiective secundare: 

Primul obiectiv secundar - elaborarea unei reguli de diagnostic clinic (CDR) pentru pacienții care nu au manifestat o preferință direcțională - nu a putut fi atins deoarece setul de date a inclus prea puțini participanți DP- cu date complete privind variabilele explicative necesare. În plus, mai multe variabile nu aveau suficiente observații pe categorie, împiedicând modelarea statistică.

Al doilea obiectiv secundar a vizat stabilirea unui CDR pentru situațiile în care nu au putut fi efectuate teste repetate de mișcare. Această analiză a inclus 55 de cazuri complete (53,4% din eșantion). Modelul rezultat a integrat mai multe caracteristici clinice, inclusiv o amplitudine limitată a mișcării de extensie, prezența unei deplasări laterale, modele de durere recurente cu durere persistentă între episoade, un test de distragere pozitiv, un test Gaenslen negativ, un test de primăvară pozitiv, ameliorarea simptomelor prin aplecare, stat în picioare sau mers, agravarea simptomelor pe măsură ce ziua avansa și durere provocată de tuse. Fiecare variabilă a contribuit la scorul total, cu un cut-off de 0,70 selectat pentru a optimiza sensibilitatea și specificitatea. Cu toate acestea, performanța de diagnostic a modelului a fost slabă, cu o suprafață sub curba ROC de 0,57, sensibilitate de 0,66, specificitate de 0,52, LR+ de 1,38 și LR- de 0,66. Niciun parametru individual nu a atins semnificația statistică. 

Întrebări și gânduri 

Tratamentul fizioterapeutic al durerii lombare a evoluat semnificativ în ultimele două decenii. Prin urmare, utilizarea datelor din 2001-2002 poate limita relevanța studiului. Metodologia studiului este în continuare limitată de o întârziere de trei luni între testarea preferinței direcționale și discografie, fără a fi furnizate informații cu privire la momentul specific al evaluărilor. O revizuire sistematică sugerează că regresia spontană a herniei discale lombare poate fi observată în termen de două până la trei luni, ceea ce ridică întrebări cu privire la stabilitatea temporală a sursei de durere discogenă. În cazul în care discografia a fost efectuată la trei luni după evaluarea clinică inițială, devine dificil să se asigure că durerea detectată la ambele momente provine din aceeași leziune structurală. În acest interval, modificări precum resorbția parțială a herniei, modificarea tonusului muscular, comportamente motorii dezadaptative sau factori cognitiv-afectivi ai durerii ar fi putut influența profilul simptomatic al pacientului și percepția durerii.

În plus, durata medie a durerii de 43,5 luni observată în acest studiu contestă ideea că durerea persistentă reflectă în mod necesar o patologie structurală continuă. Durerea cronică - definită în mod obișnuit ca durere care durează mai mult de trei luni - ar putea fi în schimb parțial determinată de sensibilizarea centrală și de modificările neuroplastice. Acest lucru ridică îndoieli cu privire la capacitatea discografiei, care se concentrează pe nocicepția structurală, de a identifica în mod fiabil generatorul primar de durere într-o populație cu simptome de lungă durată. Durata prelungită a durerii poate contribui, de asemenea, la explicarea faptului că în acest studiu au fost identificați relativ puțini pacienți cu preferințe direcționale. Investigarea durerii lombare la un pacient mai acut, unde factorii nociceptivi sunt mai susceptibili de a explica durerea pacientului, ar putea, prin urmare, să ofere informații suplimentare valoroase.

La nivel structural, RMN poate ajuta la identificarea durerii discogene cu modificări Modic de tip 1 asociate cu durere discogenă, prezentând un raport de probabilitate pozitiv ridicat în ciuda unui raport de probabilitate negativ moderat. În mod interesant, după cum au menționat autorii în discuție, persoanele cu modificări Modic de tip 1 nu răspund de obicei la teste repetate de mișcare și, prin urmare, sunt rareori clasificate ca având o preferință direcțională. Acest lucru sugerează că durerea discogenă asociată cu modificările Modic de tip 1 și durerea discogenă la pacienții cu preferințe direcționale pot reprezenta două fenotipuri clinice distincte.

Vorbește-mi ca un tocilar 

Pentru a aprecia rezultatele acestui studiu, să discutăm mai întâi ce sunt sensibilitatea și specificitatea. Ambele sunt exprimate în procente, iar cu cât sunt mai apropiate de 100%, cu atât testul este mai performant. Sensibilitatea se referă la capacitatea unui test de a identifica corect pacienții care au cu adevărat afecțiunea. Un test foarte sensibil ratează rareori persoanele afectate, ceea ce înseamnă că produce foarte puține rezultate fals negative. 

Pe de altă parte, specificitatea reflectă capacitatea unui test de a identifica corect persoanele care nu suferă de această afecțiune. Un test cu specificitate ridicată produce foarte puține rezultate fals pozitive, ceea ce înseamnă că rareori etichetează o persoană sănătoasă ca fiind afectată. 

Raporturile de probabilitate (LR) duc sensibilitatea și specificitatea un pas mai departe și ne ajută să înțelegem ce înseamnă de fapt rezultatul unui test pentru un pacient individual. Un raport de probabilitate pozitiv (LR+) ne spune cu cât este mai probabil ca o persoană cu afecțiunea respectivă să aibă un test pozitiv în comparație cu o persoană fără afecțiune, în timp ce un raport de probabilitate negativ (LR-) ne spune cu cât este mai puțin probabil ca o persoană cu un rezultat negativ la test să aibă afecțiunea respectivă. În termeni simpli, LR+ ajută la stabilirea unui diagnostic (un LR+ bun este în general peste 5, ideal peste 10), iar LR- ajută la excluderea unui diagnostic (un LR- bun este în general sub 0,3, ideal sub 0,1). Spre deosebire de sensibilitate și specificitate, care descriu performanța testului în general, ratele de probabilitate permit medicilor să combine probabilitatea pre-test a unui pacient (cât de probabilă este afecțiunea înainte de testare) cu rezultatul testului pentru a estima o probabilitate post-test, oferind o imagine mai clară a riscului real al pacientului.

Pentru acest studiu, pacienții care prezintă trei sau mai multe semne de preferință direcțională sunt susceptibili de a avea dureri discogene, deoarece testul are o specificitate ridicată (0,91). Cu toate acestea, sensibilitatea este scăzută (0,45), ceea ce înseamnă că este posibil ca mulți pacienți care au de fapt dureri discogene să nu fie identificați prin acest test. LR+ de 5,16 indică faptul că un rezultat pozitiv al testului crește substanțial probabilitatea ca un pacient să aibă cu adevărat dureri discogenice, ceea ce face ca testul să fie util pentru stabilirea diagnosticului. În schimb, testul nu este foarte eficient pentru a exclude durerea discogenă atunci când rezultatul este negativ (LR- = 0,60). Pentru pacienții care prezintă toate cele cinci semne de preferință direcțională, sensibilitatea rămâne relativ scăzută (0,48), ceea ce înseamnă că este posibil ca testul să nu detecteze mulți pacienți care prezintă de fapt durere discogenă. Cu toate acestea, specificitatea este foarte ridicată (0,94), ceea ce indică faptul că este foarte probabil ca pacienții care au un test pozitiv să aibă într-adevăr dureri discogene, cu foarte puține rezultate fals pozitive. LR+ de 7,65 arată că un test pozitiv este util pentru stabilirea diagnosticului, în timp ce LR- de 0,56 indică faptul că un rezultat negativ al testului nu este foarte eficient pentru excluderea durerii discogene.  În consecință, testarea preferințelor direcționale pare să aibă o utilitate limitată ca instrument de screening în cazul acestei populații de pacienți.

Pentru a-și aborda obiectivele secundare, cercetătorii au urmărit să identifice cea mai bună combinație de semne și simptome clinice care ar putea prezice cu exactitate durerea discogenă, dezvoltând efectiv o regulă de decizie clinică (CDR). Folosind metoda Best Subset Selection (BeSS), aceștia au testat sistematic diverse combinații de constatări clinice - cum ar fi limitarea extensiei lombare, prezența unei deplasări laterale, durere persistentă sau recurentă și mai multe teste de provocare - pentru a determina care combinație a oferit cea mai bună acuratețe predictivă. Criteriul de informare Bayesian (BIC) a fost apoi aplicat pentru a selecta cel mai eficient model.

După selectarea subsetului optim de predictori, cercetătorii au evaluat performanța de diagnostic a modelului. Ei au folosit o curbă a caracteristicilor operaționale ale receptorului (ROC) pentru a examina compromisul dintre sensibilitate și specificitate, calculând o suprafață sub curbă (AUC) de 0,57, ceea ce indică o capacitate de discriminare slabă. Pragul optim de diagnostic, identificat prin indicele Youden, a dat o sensibilitate de 0,66 și o specificitate de 0,52, cu rapoarte de probabilitate pozitive și negative corespunzătoare (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Împreună, aceste rezultate demonstrează că CDR propus a avut o valoare diagnostică limitată și nu a putut face o distincție fiabilă între durerea discogenă și cea nediscogenă pentru pacienții care nu pot fi supuși testarea preferinței direcționale. Ar trebui să se efectueze noi RCT-uri înainte de orice adoptare în practica clinică. 

Mesaje de luat acasă 

• Specificitate ridicată, sensibilitate scăzută: Testarea preferinței direcționale are o specificitate ridicată (0,91-0,94), dar o sensibilitate scăzută (0,45-0,48) pentru detectarea durerilor lombare discogene. Aceasta înseamnă că un test DP pozitiv sugerează cu tărie o durere discogenă reală, dar un test negativ nu o exclude.
• Utile pentru diagnosticare, nu pentru screening: Raportul de probabilitate pozitivă (LR+ 5,16-7,65) indică testarea preferinței direcționale este util pentru a confirma durerea discogenă la pacienți, dar capacitatea sa limitată de a detecta toate cazurile îl face inadecvat ca instrument de screening general.
• Cronicitatea contează: În cazul populațiilor cu dureri lombare de lungă durată (durată medie > 3,5 ani), este probabil ca testarea preferințelor direcționale să identifice mai puține cazuri pozitive din cauza implicațiilor mai largi ale diferiților factori generatori de durere.
• Pacienți acuti vs. cronici: testarea preferințelor direcționale poate fi mai informativ în cazul pacienților cu dureri lombare mai acute, la care factorii nociceptivi sunt mai susceptibili de a determina simptomele.
• Fenotipuri distincte: Durerea discogenă asociată cu modificările Modic de tip 1 poate să nu răspundă la testarea repetată a mișcărilor și rareori prezintă o preferință direcțională, sugerând fenotipuri clinice diferite pe care fizioterapeuții ar trebui să le ia în considerare.
• Evaluare complementară: Testarea preferințelor direcționale ar trebui să fie utilizată alături de alte constatări clinice, de istoricul pacientului și, după caz, de imagistică pentru a orienta tratamentul individualizat, mai degrabă decât ca un instrument de diagnostic de sine stătător.

Iată un ghid PHYSIOTUTORS util pentru a vă sprijini evaluările LBP.

referință 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Valabilitatea concurentă a fenomenului de preferință direcțională comparativ cu discografia lombară controlată: O analiză suplimentară a unui studiu privind acuratețea diagnosticului. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub înainte de tipărire. PMID: 40946393.