Introducere

Radiculopatie cervicală (RC) este o afecțiune frecventă, cauzată de compresia mecanică a nervului, care poate duce atât la neuropraxie (disfuncție nervoasă fără leziuni axonale), cât și la iritația chimică a rădăcinii nervoase. Manifestările clinice pot varia foarte mult de la un pacient la altul, ceea ce face ca anamneza, singură, să aibă o valoare diagnostică limitată. Deși au fost propuse mai multe teste clinice pentru a sprijini diagnosticul, niciunul nu a demonstrat o validitate suficientă atunci când este folosit izolat.

În 2023, Wainner și colab. au propus un cluster clinic cu patru teste (ULNT1, testul lui Spurling, testul de tracțiune cervicală și mobilitatea cervicală < 60° pe partea simptomatică). Totuși, acest cluster nu a fost validat încă extern, ceea ce înseamnă că performanța sa diagnostică nu a fost testată în populații mai largi și mai diverse, cu severități diferite ale bolii și caracteristici demografice variate.

Studiul de față a avut ca scop validarea externă a grupului Wainner pentru diagnosticul de radiculopatie cervicală și investigarea dacă un grup alternativ de teste ar putea obține o acuratețe diagnostică superioară.

Metode

Acest studiu prospectiv de acuratețe diagnostică a inclus o cohortă consecutivă de pacienți care s-au prezentat cu durere de gât și/sau simptome de radiculopatie cervicală, în contextul incertitudinii diagnostice de rutină. Studiul a respectat ghidurile din 2015 pentru Raportarea Studiilor de Acuratețe Diagnostică (STARD). 

Participanți

Pacienți consecutivi trimiși către o secție de neurochirurgie pentru durere cronică de gât (≥3 luni) și/sau simptome radiculare cervicale. Participanții eligibili aveau vârsta între 18 și 65 de ani, aveau durere moderată (VAS 30–79/100) și dizabilitate cervicală (NDI ≥20%) și au fost evaluați printr-un protocol diagnostic standardizat, inclusiv RMN. Au fost excluși pacienții cu chirurgie cervicală anterioară, traumatisme semnificative, mielopatie cervicală, comorbidități majore, sarcină sau imposibilitatea de a comunica în limba franceză.

Test de index 

Au fost evaluate douăsprezece teste clinice şi elemente din anamneză, comparativ cu standardul de referinţă, în aceeaşi zi. Acestea au inclus semnul modificat Bakody, testul Spurling (reproducerea simptomelor la nivelul gâtului şi al braţului), testul de tracţiune cervicală, patru teste neurodinamice pentru membrele superioare (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), rotaţia cervicală <60°, ROM cervical asimetric, vârsta >48 de ani şi durata simptomelor <62 de săptămâni. Testarea clinică a fost efectuată de un fizioterapeut experimentat, orb la alocare, utilizând criterii prestabilite pentru rezultate pozitive, negative sau nedeterminate.

Deoarece vârsta și durata simptomelor sunt variabile continue, s-a folosit analiza curbei caracteristice de funcționare a receptorului (ROC) pentru a stabili pragurile care au separat cel mai bine pacienții cu și fără radiculopatie cervicală. Pragurile rezultate (vârsta >48 de ani și durata simptomelor <62 de săptămâni) au permis ca aceste variabile să fie transformate în predictori diagnostici binari pentru analizele ulterioare. 

Toate testele de index au fost încadrate ca pozitive sau negative conform unor criterii prestabilite, iar testele care nu au putut fi efectuate din cauza intoleranței pacientului au fost considerate neconcludente.

Standarde de referință 

Diagnosticul de referință a fost stabilit de un neurochirurg cu 15 ani de experiență, care a fost orb la rezultatele testelor index. Radiculopatia cervicală a fost diagnosticată pe baza combinației dintre semne clinice compatibile (durere radiculară de tip dermatom și/sau semne neurologice) și dovezi RMN privind compresia sau iritarea rădăcinii nervoase la nivelul cervical corespunzător.

Analiză 

Mai întâi, autorii au comparat grupurile cu radiculopatie cervicală (CR) și fără CR în ceea ce privește caracteristicile demografice inițiale. Variabilele continue (de exemplu, vârsta) au fost descrise prin medii și deviații standard, iar variabilele categorice (de exemplu, sexul) au fost prezentate ca frecvențe și procente. Comparările între grupuri au fost efectuate cu testul Wilcoxon rank-sum pentru variabilele continue și cu testul chi-pătrat sau testul exact Fisher pentru variabilele categorice, în funcție de mărimea eșantionului. Acest pas a avut ca scop evaluarea diferențelor inițiale dintre grupuri.

Apoi, acuratețea diagnostică a fiecărui test clinic a fost evaluată folosind tabele de contingență 2 × 2 construite în raport cu standardul de referință, după cum se arată mai jos:

Din aceste tabele au fost calculate sensibilitatea și specificitatea. Sensibilitatea reprezenta proporția pacienților cu CR care au avut test pozitiv, în timp ce specificitatea reprezenta proporția pacienților fără CR care au avut test negativ.

Raporturile de verosimilitate au fost ulterior calculate folosind formule standard. Raportul de verosimilitate pozitiv (LR+) a fost calculat ca sensibilitatea / (1 − specificitatea) şi arată în ce măsură un test pozitiv creşte probabilitatea de CR. Raportul de verosimilitate negativ (LR−), calculat ca (1 − sensibilitatea) / specificitatea, indică în ce măsură un test negativ scade probabilitatea de CR.

Ulterior, probabilitățile post-test au fost estimate folosind teorema lui Bayes, încorporând probabilitatea pre-test (adică prevalența CR în eșantion) și rapoartele de verosimilitate. Pentru rezultatele pozitive și negative ale testului, probabilitățile post-test au fost calculate folosind următoarele ecuații:

Probabilitatea post-test (pentru test pozitiv) = (probabilitatea pre-test × LR+) / [(probabilitatea pre-test × LR+) + (1 − probabilitatea pre-test)]

Probabilitatea post-test (test negativ) = (probabilitatea pre-test × LR−) / [(probabilitatea pre-test × LR−) + (1 − probabilitatea pre-test)]

În plus, au fost efectuate analize ale curbei caracteristicilor de funcţionare ale receptorului (ROC) pentru variabilele continue (vârsta şi durata simptomelor) pentru a determina valorile optime de prag. Au fost testaţi mai mulţi praguri, iar valorile care oferă cel mai bun echilibru între sensibilitate şi specificitate au fost selectate.

Pentru prima obiectivitate a studiului, autorii au validat regula de predicție clinică existentă a lui Wainer prin crearea unor combinații de rezultate pozitive (1 din 4, 2 din 4, 3 din 4 și 4 din 4 teste pozitive). Pentru fiecare combinație, au fost recalculat indicatorii de acuratețe diagnostică, inclusiv sensibilitatea, specificitatea, rapoartele de verosimilitate și probabilitățile post-test.

Pentru al doilea obiectiv, autorii au dezvoltat o nouă regulă de predicție clinică. Inițial, fiecare variabilă a fost evaluată separat cu ajutorul analizelor 2 × 2, iar doar cele care au demonstrat potențial de utilitate diagnostică (LR+ > 1,5 și/sau LR− < 0,5) au fost reținute. Apoi a fost aplicat un model de regresie logistică pas-cu-pas înapoi pentru a identifica predictorii independenți, variabilele fiind introduse în model la p < 0,10 și eliminate la p > 0,15. În final, variabilele reținute au fost combinate pentru a construi un nou cluster pentru diagnosticul de radiculopatie cervicală.

Rezultate

Studiul a inclus 85 de participanți, dintre care 31,7% (n = 27) aveau un diagnostic de radiculopatie cervicală (CR). Grupul non-CR a inclus 58 de participanți, dintre care 42 cu durere de gât fără diagnostic de radiculopatie cervicală, 12 cu entrapare de nerv periferic și 4 cu durere difuză de umăr. Proporția de participante de sex feminin a fost mai mare în grupul non-CR, în timp ce durata simptomelor a fost mai lungă la participanții cu CR.

Acurațea diagnostică a celor 12 teste clinice selectate este prezentată în Tabelul 2, incluzând sensibilitatea, specificitatea, rapoartele de verosimilitate și probabilitățile post-test. Dintre testele individuale, cea mai mare sensibilitate (96,3%) a fost observată pentru criteriul „cel puțin un test pozitiv de neurodinamică a membrului superior” (ULNT) din patru.

Testul Spurling pentru durerea la nivelul brațului a arătat cea mai mare specificitate (98,3%), cu un raport de verosimilitate pozitiv (LR+) de 34,37, corespunzând unei probabilități post-test de 94,1% după un rezultat pozitiv. În schimb, testul de distracție cervicală a fost cel mai eficient test individual pentru excluderea CR, cu o probabilitate post-test negativă de 11,9%.

Pentru a evalua validitatea diagnostică a clusterului de teste Wainner, autorii au analizat diferite combinații de rezultate pozitive. Cel mai sensibil criteriu a fost prezența a cel puțin un test pozitiv din cele patru, în timp ce cel mai specific a necesitat ca toate cele patru teste să fie pozitive. În mod notabil, atunci când niciunul dintre cele patru teste nu a fost pozitiv, toate cazurile de CR au fost excluse corect (LR− = 0; probabilitate post-test = 0%). În schimb, când toate cele patru teste au fost pozitive, raportul de verosimilitate pozitiv a ajuns la o valoare apropiată de infinit, ceea ce a dus la o probabilitate post-test de 100%. Totuși, solicitarea ca toate cele patru teste să fie pozitive a identificat doar 17,9% dintre pacienții cu CR, ceea ce reflectă o sensibilitate limitată, în ciuda unei specificități excelente.

Pentru a atinge al doilea obiectiv al studiului, autorii au efectuat o analiză de regresie liniară în trepte (backward stepwise regression) pe opt variabile candidate: testul de abducție a umărului, testul de tracțiune cervicală, testul pentru durerea de gât Spurling, testul pentru durerea de braț Spurling și cele patru ULNT. Această analiză a identificat trei variabile pentru modelul diagnostic final:

• Test modificat pentru abducția umărului
• Testul durerii de braț Spurling
• Două sau mai multe ULNT-uri pozitive din patru

Această grupare de diagnostic simplificată a arătat rezultate diagnostice promiţătoare. Când niciunul dintre cele trei criterii nu a fost pozitiv, toate cazurile de CR au fost excluse corect. În schimb, atunci când toate cele trei criterii au fost pozitive, raportul de verosimilitate pozitiv (LR+) a fost infinit, ceea ce a dus la o probabilitate post-test de 100%. Un rezultat cu două constatări pozitive din cele trei a produs un LR+ de 7,06 şi un LR− de 0,17.

Important este faptul că, în comparație cu clusterul Wainner original, modelul simplificat cu trei teste a îmbunătățit sensibilitatea la cel mai înalt prag diagnostic. Faptul că au fost necesare toate cele trei teste să fie pozitive a identificat corect 37% dintre pacienți cu radiculopatie cervicală—de peste două ori mai mult decât proporția identificată de clusterul original cu patru teste (17,9%)—menținând în același timp o specificitate perfectă.

Întrebări și gânduri

Condițiile de testare propuse de autorii studiului sugerează că acest nou cluster ar putea fi util atât pentru a susține (rule-in), cât și pentru a exclude (rule-out) radiculopatia cervicală. Când niciunul dintre cele trei criterii nu este pozitiv, toate cazurile de radiculopatie cervicală au fost excluse corect, în timp ce prezența tuturor criteriilor a dus la o rată de susținere (rule-in) de 100%.

Totuși, în practica clinică, rezultatele testelor rareori sunt atât de clare și „fără echivoc”. Prin urmare, constatările individuale din teste trebuie interpretate împreună, pentru a ghida cât mai bine raționamentul clinic. Testele cu sensibilitate mare sunt deosebit de utile pentru a exclude diagnosticul de radiculopatie cervicală, precum testul de tracțiune cervicală și testul modificat de abducție a umărului. Trebuie menționat însă că ambele sunt manevre care ameliorează simptomele; astfel, pacienții care sunt asimptomatici în repaus pot să nu prezinte un răspuns, ceea ce ar putea reduce performanța lor diagnostică în practică.

Testele foarte sensibile, cum sunt ULNT-urile, sunt deosebit de utile pentru a exclude radiculopatia. În acest studiu, cel puțin un ULNT pozitiv dintre cele patru testate a avut o sensibilitate de 96,3% și un raport de probabilitate negativ (LR−) de 0,08. În comparație, testul de tracțiune cervicală și testul modificat de abducție a umărului au arătat o capacitate de „excludere” mai slabă, cu valori LR− de 0,29 și, respectiv, 0,36. Acest lucru sugerează că ULNT-urile reprezintă un instrument clinic deosebit de valoros, în special la pacienții cu prezentări neclare, când implicarea cervicală poate contribui la simptomele la nivelul membrului superior.

ULNT-urile sunt deosebit de relevante, având în vedere că afecțiunile cervicale pot mima condiții periferice de natură musculo-scheletală. Prin urmare, ar trebui incluse în evaluarea pacienților care se prezintă cu simptome neclare la nivelul membrelor superioare. Testarea neuromeningeală poate ajuta la identificarea sensibilității neurale la mecanică și poate ghida raționamentul clinic. Ulterior, distracția cervicală și testul lui Spurling pot fi folosite în combinație pentru a evalua și mai bine dacă coloana cervicală este o posibilă sursă de afectare sau de comprimare/încătușare a rădăcinii nervoase.

Vorbește tocilar cu mine

Pentru a dezvolta o nouă regulă de predicție clinică (CPR), autorii au folosit o abordare etapizată (stepwise) de regresie logistică. Metoda pornește de la un set de variabile candidate (în acest caz, teste clinice) și selectează sau elimină secvențial predictorii pe baza unor criterii statistice, pentru a identifica modelul care prezice cel mai bine rezultatul (diagnosticul de radiculopatie cervicală). În esență, regresia etapizată urmărește să identifice cea mai mică combinație de variabile care prezice optim rezultatul în cadrul datasetului studiului.

O limitare a acestei abordări este că prioritizează optimizarea statistică în locul interpretabilității clinice și al reproductibilității. Deoarece selecția variabilelor este determinată de semnificația statistică într-un singur eşantion, modelul rezultat poate supraînvăța datele (overfitting) și poate supraestima performanța diagnostică. În special, tiparele rare sau specifice eşantionului pot influența disproporționat selecția variabilelor, ducând la rezultate instabile sau nereplicabile.

Prin urmare, rezultatele obținute din regresia pas cu pas ar trebui interpretate ca fiind dependente de eşantion şi, în principal, cu rol exploratoriu. Prin urmare, performanța diagnostică obținută poate fi prea optimistă şi nu se poate generaliza complet la alte populații de pacienți.

În plus, regresia treptată poate exclude teste relevante clinic dacă nu oferă o valoare predictivă independentă dincolo de alte variabile din model. De exemplu, deşi tracţiunea cervicală din acest eşantion a demonstrat o sensibilitate ridicată (88,89%), ea nu a fost păstrată în modelul final. Acest lucru este probabil din cauza redundanţei statistice: nu aduce informaţii suplimentare independente odată ce sunt incluse celelalte teste corelate (de ex., testul Spurling şi ULNT). Aceste teste pot reflecta constructe suprapuse, precum sensibilitatea mecanică a rădăcinii nervoase cervicale, care contribuie la colinearitatea între predictori.

Prin urmare, validarea externă este esențială pentru a evalua robustețea și gradul de generalizare al regulii de predicție clinică propuse. Deși acuratețea diagnostică a clusterului original Wainner pare, în linii mari, comparabilă cu cea raportată în acest studiu, sensibilitatea scăzută în identificarea radiculopatiei cervicale (17,9% atunci când sunt pozitive toate cele patru teste) îi limitează utilitatea clinică. Clusterul propus nou ar putea îmbunătăți performanța diagnostică, dar validitatea lui rămâne condiționată de replicarea în eșantioane independente.

Mesaje de luat în considerare

• Niciun test clinic unic nu poate confirma în mod sigur sau exclude complet radiculopatia cervicală. Încrederea diagnostică crește atunci când combini istoricul pacientului, constatările neurologice și un grup de teste din examenul fizic.
• Testele neurodinamice ale membrelor superioare (ULNT) rămân unele dintre cele mai valoroase instrumente de screening pentru radiculopatia cervicală. Sensibilitatea lor ridicată înseamnă că un ULNT negativ reduce în mod semnificativ probabilitatea implicării rădăcinii nervoase cervicale.
• Testul Spurling pentru durerea de la nivelul brațului a demonstrat o specificitate excelentă, ceea ce îl face deosebit de util pentru confirmarea radiculopatiei cervicale atunci când rezultatul este pozitiv.
• Clusterul propus cu trei teste (testul modificat de abducție a umărului, testul de durere la braț Spurling și ≥2 ULNT pozitive) a identificat mai mulți pacienți cu radiculopatie cervicală decât clusterul original Wainner, menținând în același timp o performanță excelentă de „rule-in”.
• Deoarece noua regulă de predicție clinică a fost dezvoltată folosind regresie logistică pas cu pas, într-o singură cohortă, acuratețea sa diagnostică trebuie interpretată cu prudență până când este validată extern în populații independente.
• Radiculopatia cervicală poate imita afecțiuni ale umărului și compresii/încălecare ale nervilor periferici. Includerea screeningului cervical și a testării neurodinamice în evaluarea pacienților cu simptome inexplicabile la nivelul membrelor superioare poate ajuta la identificarea implicării rădăcinilor nervoase cervicale și la ghidarea unui management adecvat.

Referință

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. O validare independentă a unei reguli de predicție clinică pentru diagnosticul radiculopatiei cervicale cu durere radiculară. Braz J Phys Ther. 2026 mai-iun;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Epub 2026 2 mai. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.