Introducere

Instabilitatea lombară este considerată a fi un factor care contribuie semnificativ la subgrupurile de dureri lombare (prevalența variind între 13 și 33%) și este adesea omisă în practica clinică. Instabilitatea este definită ca o capacitate redusă a stabilizatorilor coloanei vertebrale de a menține zona neutră în limitele fiziologice ale mișcării. Până în prezent, clinicienii care diagnostichează instabilitatea lombară clinică se bazează în principal pe imagistica medicală, ceea ce este destul de remarcabil, având în vedere că această imagistică presupune instabilitate structurală. Cu toate acestea, rezultatele imagisticii medicale nu corespund întotdeauna patologiei și, prin urmare, acest standard de aur poate fi pus sub semnul întrebării. Subliniem această lucrare deoarece a făcut un efort semnificativ pentru a investiga nu atât instabilitatea lombară structurală, cât mai degrabă cea clinică (CLI) din mai multe constatări și teste propuse anterior în literatura de specialitate.

Metode

A fost efectuat un studiu transversal care a inclus 200 de participanți cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani, cu LBP pe o perioadă de 3 luni. Pacienții au fost clasificați în 2 grupuri: un grup CLI și un grup de alte patologii ale coloanei vertebrale.

Un grup de 4 teste pentru diagnosticarea instabilității lombare clinice a fost efectuat de un fizioterapeut:

• Semn de îngrijorare: Un test pozitiv a fost un sentiment de "prăbușire" a spatelui inferior cu apariția bruscă a durerii lombare în timpul activităților ADL în ultima săptămână.
• Prinderea instabilității cu și fără manevra ADIM (abdominal drawing in maneuver): Aplecarea în față cât mai mult posibil din poziția în picioare și revenirea la poziția erectă. Un test a fost pozitiv atunci când pacienții au prezentat o capacitate limitată de a reveni în poziție verticală fără ADIM, comparativ cu ADIM.
• Semn de prindere dureroasă cu și fără (ADIM): Pacienții se aflau în decubit dorsal pe banca de examinare și au fost rugați să ridice ambele picioare cât mai sus posibil și să le coboare încet înapoi. Acest test a fost considerat pozitiv în cazul în care un debut brusc LBP a făcut imposibilă coborârea lentă a picioarelor fără ADIM, comparativ cu capacitatea de coborâre lentă a ambelor picioare cu ADIM.
• Testul de instabilitate prona (PIT): Examinatorul evaluează alunecarea AP segmentară la nivelul coloanei lombare pentru rigiditate și provocarea durerii, cu pacientul întins cu partea superioară a corpului în poziție predispusă și picioarele sprijinite pe sol. Dacă era găsit un segment dureros, pacienții trebuiau să își întindă picioarele pentru a contracta musculatura spatelui și a șoldului. Acest test a fost pozitiv cu rezidența durerii provocate de alunecarea AP cu picioarele întinse. Click aici pentru descrierea video.

Acest grup a fost apoi testat în raport cu un standard de referință autoconstruit care conține 13 semne de anamneză recomandate și 6 constatări la examinarea fizică, astfel cum au fost propuse în studii anterioare. Un chirurg ortoped a evaluat dacă aceste constatări au fost prezente. Standardul de referință a fost considerat pozitiv atunci când au fost prezente 7 și, respectiv, 3 semne din anamneză și examen fizic.

• Semne istorice: 1) raportează senzații de ''cedare'' sau spatele ''cedează'', 2) se manipulează singur, 3) crize sau episoade frecvente de simptome, 3) istoric de prindere sau blocare dureroasă în timpul răsucirii sau îndoirii coloanei vertebrale, 4) durere în timpul activităților de tranziție, 5) durere crescută la mișcări bruște, banale sau ușoare, 6) dificultăți cu șezutul fără sprijin și mai bine cu spătarul sprijinit, 7) înrăutățire cu posturi susținute și o probabilitate redusă de a raporta o poziție statică, 8) afecțiunea se înrăutățește progresiv, 9) antecedente cronice pe termen lung ale tulburării, 10) ameliorare temporară cu corset sau corset pentru spate, 11) raportează episoade frecvente de spasme musculare, 12) teamă și dorință redusă de a se mișca și 13) raportează leziuni sau traume anterioare ale spatelui.
• Rezultatele examinărilor fizice: 1) semnul mersului mâinii pe coapse pentru a reveni la poziția verticală, 2) inversarea ritmului lombopelvic, 3) testul de forfecare posterioară, 4) testele pasive de mișcare intervertebrală, 5) testul activ de ridicare a piciorului drept și 6) scala Beighton.

Rezultate

Un grup de 3/4 teste pozitive a fost cel mai precis grup de teste în ansamblu, cu cea mai mare LR+ (5,8) și a doua cea mai mare specificitate (91,7%), dar a doua cea mai mică sensibilitate (47,8%) și LR- (0,6). Grupul de două din cele patru teste clinice a prezentat a doua cea mai mare sensibilitate (89,1%), LR+ (2,4) și LR- (0,2).

Vorbește tocilar cu mine

Deși autorii au făcut un efort substanțial pentru a studia diagnosticul CLI, acest studiu prezintă mai multe defecte. În primul rând, participanții au fost recrutați dintr-un departament ortopedic dintr-un spital, ceea ce poate face ca pacienții cu LBP mai severe să fi intrat în studiu, limitând astfel generalizabilitatea. A fost utilizată o tehnică de "eșantionare de conveniență", care recrutează pacienții dintr-un grup care este ușor accesibil sau foarte interesat să participe. Prin urmare, este posibil ca eșantionul să nu reflecte pe deplin toți pacienții cu LBP. În plus, au fost excluși pacienții care prezentau o incapacitate de a mișca activ coloana lombară din cauza durerii severe/ spasmelor musculare, ceea ce credem că ar putea fi un semn al CLI. De asemenea, nu s-a indicat dacă dimensiunea necesară a eșantionului a fost determinată a priori sau a posteriori, iar diagrama de flux nu a indicat câți pacienți în total au fost evaluați pentru eligibilitate.

Alte probleme apar cu așa-numitul test de referință "gold standard". Având în vedere că este compus din mai multe teste imperfecte, nu ne putem asigura că testul de referință este un adevărat standard de aur, introducând, eventual, o părtinire imperfectă a standardului de referință și, prin urmare, este justificată prudența în interpretarea preciziei de diagnosticare a grupului propus. Cu toate acestea, a fost o opțiune bună să se ia în considerare acest standard de referință compozit, deoarece a evitat diagnosticarea CLI prin constatări structurale evaluate pe imagistica medicală. Chirurgul ortoped a evaluat prezența unui rezultat pozitiv sau negativ pe standardul de referință. Acest lucru poate fi o problemă, deoarece chirurgii ortopedici pot avea o viziune diferită asupra LBP față de fizioterapeuți. În plus, nu este sigur dacă alegerea a 7 constatări ale istoricului și a 3 constatări ale examenului fizic care trebuie să fie prezente pentru un standard de referință pozitiv a fost determinată arbitrar sau pe baza dovezilor propuse din literatura de specialitate. Nu în ultimul rând, există riscul unei erori de încorporare, deoarece unele dintre testele index fac parte din testul de referință.

Mesaje de luat acasă

• Un grup de cel puțin 3 din 4 teste clinice pozitive s-a dovedit a fi util pentru diagnosticarea instabilității clinice lombare; cu toate acestea, în absența unui adevărat standard clinic de referință, această concluzie trebuie luată cu precauție.
• În cazul în care se efectuează o anamneză completă, grupul propus poate ajuta la evaluarea suplimentară a posibilității prezenței instabilității lombare clinice.

Referință

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Utilitatea clinică a unui grup de teste ca instrument de sprijin pentru diagnosticarea instabilității lombare clinice. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.