Diagnosticarea rupturilor tendonului Gluteus Medius în practica clinică

Introducere

Patologia gluteus medius acoperă un spectru de la tendinopatie și rupturi parțiale la rupturi masive și de grosime totală cu degenerare musculară grasă și este frecventă la femeile în vârstă și la pacienții care au suferit artroplastie de șold sau traumatisme. Simptomele sunt raportate în șoldul lateral și pot duce la tulburări de mers și pierdere funcțională. Recunoașterea precoce este esențială pentru prevenirea atrofiei ireversibile. Prin urmare, acest studiu examinează semnul Broken Wing, un test clinic simplu în poziția culcat pentru a detecta insuficiența gluteus medius atunci când testele convenționale în picioare sau RMN nu sunt disponibile. Acest studiu a fost necesar deoarece diagnosticarea precisă a rupturilor gluteus medius rămâne o provocare. Identificarea ratată sau întârziată a patologiei gluteus medius poate duce la durere cronică, slăbiciune și degenerare musculară ireversibilă. Testele clinice existente, cum ar fi semnul Trendelenburg, sunt adesea lipsite de sensibilitate sau nu pot fi efectuate la pacienții cu dureri, probleme de echilibru sau restricții postoperatorii, în timp ce RMN - standardul de referință actual - este costisitor și nu întotdeauna accesibil. Prin introducerea și validarea semnului Broken Wing, acest studiu oferă un test simplu, fiabil și care nu necesită purtare de greutate pentru detectarea precoce a insuficienței abductorilor șoldului, iar precizia acestuia este examinată aici.

Metode

Un studiu prospectiv a fost efectuat între 2022-2025 și a inclus pacienți trimiși la îngrijiri specializate pentru insuficiență abductoare suspectată. Pacienții au fost supuși unei evaluări clinice de către autorul principal și chirurg. Evaluarea a constat în anamneza detaliată (identificarea caracteristicilor durerii, a traumatismelor sau intervențiilor chirurgicale anterioare ale șoldului și a semnelor de slăbiciune a abductorilor) și în teste standard de examinare fizică a funcției abductorilor șoldului. Evaluările convenționale, cum ar fi semnul Trendelenburg și abducția șoldului rezistat, au fost efectuate atunci când a fost posibil. Autorii au observat că mulți pacienți nu au putut tolera aceste evaluări din cauza durerii, instabilității sau limitărilor postoperatorii. Semnul aripii frânte a fost apoi aplicat ca o alternativă care nu presupune purtarea greutății.

Semnul The Broken Wing este descris după cum urmează:

Pacientul stă întins pe spate, cu genunchiul piciorului testat flexat la 90°.
Apoi pacientul este rugat să extindă activ șoldul împotriva gravitației

diagnosticarea rupturilor tendonului gluteus medius — De la: Sierra et al. J Bone Joint Surg Am. (2025)

Un semn negativ al aripii rupte indică faptul că pacientul poate ridica coapsa fără ca șoldul să se deplaseze spre exterior (rotație externă). Aceasta indică faptul că gluteus medius (în special fibrele sale anterioare) funcționează suficient de bine pentru a stabiliza șoldul și a menține un aliniament adecvat în timpul extensiei. Aceasta sugerează că forța și controlul abductorilor sunt probabil conservate, iar o ruptură semnificativă a tendonului sau o degenerare avansată este puțin probabilă.

Un semn pozitiv al aripii frânte apare atunci când piciorul intră în rotație externă. Aceasta indică faptul că gluteus medius - în special fibrele sale anterioare, cu rotație internă - are dificultăți în menținerea alinierii neutre a șoldului, ceea ce duce la o rotație externă compensatorie. Un test pozitiv sugerează astfel o slăbiciune sau o ruptură a tendonului gluteus medius, potențial însoțită de degenerare grasă sau atrofie și justifică o evaluare suplimentară sau imagistică pentru a determina gradul de insuficiență a abductorilor.

Toate constatările au fost ulterior corelate cu rezultatele RMN, care au servit drept standard de referință pentru confirmarea prezenței, severității și infiltrației grase a rupturii. Rupturile au fost clasificate ca fiind inexistente, parțiale, cu grosime totală sau masive (retracție ≥ 3 cm). Infiltrarea grasă a fost clasificată prin scala Goutallier (0-4). În continuare, au fost calculate analize ale sensibilității, specificității, PPV, NPV, raportul de cote de diagnostic (DOR) și curbele ROC. Valoarea rotației externe a șoldului în cazul unui semn de aripă ruptă pozitiv a fost analizată ca o variabilă continuă pentru a determina limitele optime.

Rezultate

Au fost incluși un total de 59 de pacienți (75 de șolduri) trimiși pentru insuficiență suspectă a abductorilor.Indicațiile de trimitere au inclus evaluarea preoperatorie a THA (7 șolduri), traumatisme anterioare ale șoldului (9 șolduri), durere post-THA (28 șolduri) sau durere laterală cronică a șoldului în concordanță cu sindromul durerii trohanterice mari (GTPS) (24 șolduri), iar 7 șolduri contralaterale asimptomatice au fost, de asemenea, incluse în analiză.

În 49 de șolduri (65% din cele 75 de șolduri incluse) a fost observat un semn pozitiv de aripă ruptă. Scanările RMN au identificat 55 de rupturi:

14 parțial
13 grosime totală
28 masiv
20 fără ruptură

Au fost efectuate intervenții chirurgicale la 35 de pacienți; 11 din 13 rupturi de grosime totală au fost reparate utilizând augmentarea tendonului lui Ahile, iar 24 din 28 de rupturi masive au fost reparate utilizând transferul Gluteus Maximus. Toate constatările intraoperatorii au corespuns concluziilor IRM.

Pacienții care au avut un semn pozitiv de aripă ruptă în timpul examinării au prezentat o infiltrație grasă semnificativ mai mare decât cei cu un semn negativ de aripă ruptă (24,1% +/- 11,2% vs 14,6% +/- 7,1%). Cantitatea de infiltrații grase ale gluteus medius a fost semnificativ mai mare la pacienții cu rupturi masive.

A fost examinată performanța diagnostică a semnului Broken Wing pentru diagnosticarea rupturilor tendonului gluteus medius. Semnul aripii rupte a arătat o performanță diagnostică puternică pentru identificarea rupturilor gluteus medius, cu o sensibilitate de 81,8%, o specificitate de 80,0% și o valoare predictivă pozitivă de 91,8%. Raportul său de cote de diagnostic (17,8) a indicat o discriminare fiabilă între tendoanele sănătoase și cele rupte. De asemenea, s-a dovedit deosebit de util în excluderea rupturilor masive, cu o valoare predictivă negativă de 96,1%. În plus, un rezultat semnificativ pozitiv - atunci când șoldul s-a rotit în exterior cu 30° sau mai mult - a fost întotdeauna legat de o ruptură, obținându-se o specificitate și o PPV de 100% pentru leziuni semnificative ale medius gluteus.

Atunci când cercetătorii au examinat apoi modul în care unghiul de rotație externă se raporta la gravitate, au constatat că, cu cât unghiul de rotație era mai mare, cu atât patologia era mai gravă. Șoldurile cu rupturi au prezentat o rotație externă medie de 20°, comparativ cu 1° în cazul șoldurilor fără rupturi. Șoldurile cu rupturi masive au avut, de asemenea, o rotație externă semnificativ mai mare în timpul evaluării Broken Wing comparativ cu șoldurile cu rupturi nemasive (27° vs 8°). O rotație de 30° sau mai mare a fost întotdeauna asociată cu o ruptură - obținându-se o specificitate și o PPV de 100% - în timp ce unghiurile mai mici, de aproximativ 10°, au surprins o gamă mai largă de severități ale rupturilor, cu o sensibilitate mai mare.

Analiza curbei ROC a confirmat performanța diagnostică excelentă (AUC 0,873 pentru orice ruptură și 0,846 pentru rupturile masive). Cutoff-ul optim determinat statistic a fost de aproximativ 12,5°, ceea ce a determinat autorii să recomande ≥10° ca prag sensibil (pentru orice ruptură) și ≥30° ca indicator foarte specific al patologiei abductorilor majori (rupturi masive).

Autorii au examinat, de asemenea, asocierea dintre semnul Broken Wing și prezența infiltrației grase a tendonului gluteus medius. Unghiul de rotație externă a fost corelat cu procentul de infiltrare grasă (r = 0,498, p < 0,001), ceea ce înseamnă că unghiurile de rotație mai mari reflectă în general o atrofie musculară mai mare, deși nu într-un mod perfect liniar. Semnul Broken Wing pozitiv a fost mult mai frecvent în cazul șoldurilor cu infiltrație adipoasă avansată, prezentând o sensibilitate de 88% pentru gradul Goutallier ≥3 și o sensibilitate de 100% pentru gradul 4.

Chiar și în rândul pacienților cu infiltrații grase minime (Goutallier 0-1), reprezentând rupturi mai acute, semnul aripii rupte a funcționat destul de bine. Acesta a detectat orice ruptură cu o sensibilitate de 69,2 % și o specificitate de 81,8 %, obținând un DOR de 10,0. Pentru rupturile cu grosime totală, performanța a fost mai scăzută (PPV 45,5%, DOR 2,8), sugerând că leziunile timpurii sau mai mici pot să nu producă încă suficientă slăbiciune pentru a provoca o rotație externă vizibilă. Singura ruptură masivă din acest subgrup a fost, de asemenea, testată pozitiv, deși această constatare izolată ar trebui interpretată cu precauție. În general, testul a rămas un instrument util de detectare precoce, deși a funcționat cel mai bine în cazurile cronice, degenerative.

Întrebări și gânduri

Pentru a înțelege pe deplin semnul Broken Wing, trebuie să aruncăm o privire la contextul anatomic al evaluării. Gluteus medius provine de pe suprafața externă a ilionului și se inseră pe suprafața laterală a trohanterului mare. Fibrele sale pot fi împărțite funcțional în fibre anterioare, care rotesc și flexează șoldul în interior; fibre medii, care abduc șoldul; și fibre posterioare, care extind și rotesc șoldul în exterior. Ca atare, gluteus medius este un abductor și un stabilizator cheie al șoldului care contribuie, de asemenea, la rotația internă a femurului prin fibrele sale anterioare. Semnul Broken Wing vizează în special aceste fibre anterioare ale gluteus medius.

Atunci când pacientul stă culcat pe spate, cu genunchiul flectat la 90° și întinde activ șoldul împotriva gravitației, gluteus maximus furnizează forța de extensie și un cuplu de rotație externă, în timp ce gluteus medius (în special fibrele anterioare) contracarează rotația externă.

Femurul rămâne neutru, piciorul inferior rămâne vertical, iar mișcarea este lină și controlată, reprezentând un semnul negativ Broken Wing.

Atunci când gluteus medius este slăbit sau rupt, acesta nu mai poate rezista cuplului de rotație externă generat de gluteus maximus în timpul extensiei șoldului. Fără acest control al rotației interne, gluteus maximus domină mișcarea, trăgând femurul în rotație externă.

Aceasta duce la o rotație vizibilă a coapsei spre exterior și la o mișcare a piciorului spre interior; semnul distinctiv al unui semn pozitiv al aripii frânte.

Dat fiind că semnul Trendelenburg există deja și evaluează funcția Gluteus Medius, s-ar putea pune la îndoială necesitatea dezvoltării acestui nou test. Autorii au menționat că, în multe cazuri, testul Trendelenburg nu a putut fi efectuat, deoarece pacienții aveau dificultăți de echilibru și simțeau prea multă durere în această evaluare în picioare. În plus, Trendelenburg are o specificitate bună, dar sensibilitatea raportată este mai scăzută, ceea ce poate duce la rezultate fals-negative. În acest caz, acest test este util deoarece nu necesită echilibru și poate fi testat la pacienții foarte afectați de durere.

Într-un subset al eșantionului (35 de șolduri), au fost efectuate atât testul Trendelenburg, cât și semnul Broken Wing. Atunci când au putut fi efectuate atât testul Trendelenburg, cât și semnul Broken Wing, precizia diagnosticului a fost aproape identică. Fiecare a prezentat o sensibilitate de 92,9%, o specificitate de 100%, un PPV de 100% și un NPV de 77,8% pentru detectarea oricărei rupturi. Atunci când oricare dintre teste a fost pozitiv, sensibilitatea a crescut la 100 %, fără nicio pierdere de specificitate. Cu toate acestea, mai mult de jumătate din cohortă nu a putut efectua testul Trendelenburg din cauza durerii, a problemelor de echilibru sau a utilizării dispozitivelor de asistență. Acest lucru a demonstrat avantajul practic al semnului aripii frânte, care poate fi efectuat în mod fiabil în poziția prona chiar și atunci când testele în picioare nu sunt posibile.

Articolul menționează că mai mulți pacienți au fost tratați operativ, fie utilizând un transfer de gluteus maximus, fie o augmentare a tendonului lui Ahile. În cazul în care vă întrebați ce cuprinde tehnica transferului gluteus maximus, videoclipul de la Arthroscopy Techniques și imaginea de mai jos o explică foarte bine.

Vorbește tocilar cu mine

Autorul principal a fost, de asemenea, evaluatorul și interpretul rezultatelor studiului, ceea ce poate genera prejudecăți. Acordul interobservator pentru clasificarea RMN a fost substanțial (κ = 0.757), consolidând faptul că testul reflectă modificările degenerative autentice mai degrabă decât prejudecățile observatorului.

O limitare este că, în text, autorii au menționat că unghiul de rotație externă a fost puternic corelat cu cantitatea de infiltrație grasă. Cu toate acestea, verificarea coeficientului de corelație r = 0,498, p < 0,001 ne spune că este vorba doar de o relație pozitivă moderată: pe măsură ce unghiul de rotație externă crește, infiltrarea de grăsime tinde să crească și ea, dar nu este o relație perfectă sau strâns cuplată.

În ciuda acurateței sale deosebite de diagnosticare, semnul aripii frânte nu este lipsit de limitări. Pot apărea rezultate fals pozitive la pacienții cu artrită de șold, radiculopatie lombară sau slăbiciune a gluteus maximus, deoarece aceste afecțiuni pot limita, de asemenea, rotația internă și pot crea tipare compensatorii. Testul necesită, de asemenea, tolerarea de către pacienți a unei poziții culcate cu genunchiul flexat, ceea ce poate fi inconfortabil pentru persoanele cu probleme lombare sau de genunchi. Slăbiciunea severă a gluteus maximus poate chiar masca un răspuns pozitiv.

Semnul Broken Wing a arătat o acuratețe ridicată a diagnosticului pentru rupturile gluteus medius, cu o sensibilitate de 81,8%, o specificitate de 80,0%, un PPV de 91,8%, un NPV de 61,5%, un odds ratio de diagnostic de 17,8 și un AUC de 0,873. Într-un subset de pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale, observațiile intraoperatorii au fost în concordanță atât cu clasificările RMN, cât și cu rezultatele Broken Wing Sign, susținând precizia testului. Cu toate acestea, trebuie să adăugăm o avertizare aici. Deoarece această populație a fost preselectată, acuratețea diagnosticului a fost umflată de probabilitatea ridicată de pretestare. Aceasta este șansa ca un pacient să aibă deja această afecțiune înainte de a efectua testul. Această probabilitate este determinată de prevalența afecțiunii în populația dumneavoastră. Articolul afirmă: "Acest studiu prospectiv, aprobat de consiliul nostru de revizuire instituțională, a inclus 59 de pacienți consecutivi (75 de șolduri) care au fost trimiși la o clinică specializată în șolduri din decembrie 2022 până în februarie 2025 pentru insuficiență suspectă a abductorilor șoldului."

Într-un grup cu probabilitate ridicată de pretestare (precum cohorta acestui studiu, în care majoritatea pacienților erau deja suspectați de rupturi ale abductorilor), un test pozitiv este mult mai probabil să fie un pozitiv adevărat- PPV crește.
Cu toate acestea, VNA scade, ceea ce înseamnă că un test negativ devine mai puțin fiabil pentru a exclude o boală.
Dimpotrivă, într-o probabilitate scăzută de pretestare (de exemplu, o clinică generală musculo-scheletală în care puțini pacienți au efectiv rupturi), PPV scade-veți vedea mai multe rezultate fals pozitive, dar NPV crește, astfel încât un test negativ devine mai liniștitor.

Mesaje de luat în considerare

Semnul aripii rupte oferă o modalitate simplă și practică de diagnosticare a rupturilor sau a slăbiciunii tendonului gluteus medius, în special la pacienții care nu pot tolera testele în picioare precum semnul Trendelenburg. Atunci când șoldul se rotește extern în timpul extensiei predispuse, aceasta indică faptul că gluteus maximus domină un gluteus medius slab sau rupt, un indicator clar al insuficienței abductorilor.

Acest test nu numai că detectează prezența rupturilor, dar corelează, de asemenea, cu gradul de degenerare musculară: unghiurile de rotație externă mai mari sunt, de obicei, observate cu o infiltrație mai mare de grăsime și leziuni cronice. Pentru clinicieni, acesta servește drept instrument de screening rapid și cu costuri reduse pentru a decide dacă este necesar un RMN sau o trimitere chirurgicală.

Cu toate acestea, testul nu este fără cusur. Alte cauze ale slăbiciunii șoldului (cum ar fi artrita, radiculopatia lombară sau disfuncția gluteus maximus) pot imita un rezultat pozitiv. De asemenea, acesta necesită ca pacientul să tolereze poziționarea în decubit dorsal cu genunchiul flectat, ceea ce poate limita utilizarea sa la cei cu dureri de coloană vertebrală sau de genunchi. Acești factori reprezintă amenințări potențiale la adresa specificității și generalizabilității constatărilor. Merită să ne amintim că testul a fost studiat pe un eșantion cu prevalență ridicată și că precizia diagnosticului depinde de mediul în care lucrați.