Management conservator pentru osteoartrită: Deblocați potențialul maxim

Introducere

Deși beneficiile educației și ale terapiei prin exerciții fizice sunt cunoscute și susținute în ghidurile de practică clinică, multe persoane cu osteoartrită a genunchiului sau a șoldului ajung la intervenție chirurgicală înainte de a fi încercat opțiunile de tratament conservator recomandate. Intervenția chirurgicală de înlocuire a articulațiilor este recomandată numai după o schimbare inadecvată a tratamentelor de primă linie, inclusiv educația, exercițiile fizice și gestionarea greutății. Studiile efectuate de Svege et al. (2015) și Skou et al. (2015) și (2018) au indicat că participarea la programe de exerciții recomandate de ghiduri și dozate corespunzător poate întârzia sau evita intervențiile chirurgicale de înlocuire a articulațiilor. Până în prezent, studiile au evaluat doar factorii pacienților și caracteristicile inițiale care sunt legate de evoluția către intervenția chirurgicală de înlocuire a articulației. Studiul în curs de revizuire este de pionierat prin evaluarea modului în care schimbările în rezultatele raportate de pacienți sau rezultatele funcționale după terapia prin exerciții pot influența evoluția către intervenția chirurgicală de înlocuire a articulației. Întrebarea actuală este: tratamentul conservator al osteoartritei poate ajuta la evitarea intervenției chirurgicale de înlocuire a articulațiilor?

Metode

Pentru a studia capacitatea tratamentului conservator al osteoartritei și riscul de intervenție chirurgicală de înlocuire a articulațiilor, acest studiu de cohortă a utilizat date din Registrul Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). Datele obținute au fost corelate cu alte registre naționale de sănătate, cum ar fi Registrul Național al Pacienților, care conține informații despre diagnostice, și Registrul Național al Prescripțiilor, care include informații despre medicamentele prescrise.

tratamentul conservator pentru osteoartrită — De la: Ackerman și colab., Arthr Care Res. (2024)

Deoarece acest studiu este un studiu de cohortă, nu a fost aplicat niciun tratament ca într-un studiu controlat randomizat. Un studiu de cohortă își propune să urmărească un subset de persoane de-a lungul timpului. În acest caz, autorii au utilizat datele pacienților din Registrul GLA:D. Registrul GLA:D este un program de management conservator implementat pe scară largă pentru osteoartrită. Acesta este conceput pentru a fi o intervenție minimă care oferă 2 sesiuni educaționale și 12 sesiuni de exerciții supravegheate sau la domiciliu, concepute special pentru osteoartrita genunchiului sau șoldului și adaptate fiecărui individ. În Danemarca, oamenii se pot referi singuri sau pot fi trimiși la acest program de către medicul lor de familie sau specialist. Fizioterapeuții curanți sunt instruiți să aplice acest protocol GLA:D.

Criteriul de includere a persoanelor care participă la programul GLA:D este un diagnostic clinic de osteoartrită. Diagnosticul clinic se bazează pe următoarele criterii:

Vârsta de 45 de ani sau mai mult
Dureri articulare legate de mișcare
Nicio rigiditate matinală sau rigiditate matinală care durează mai puțin de 30 de minute

După includerea în programul GLA:D, care oferă tratament conservator pentru osteoartrită, participanții au fost examinați și le-au fost colectate caracteristicile clinice. Acestea au inclus

Indicele de masă corporală
Intensitatea medie a durerii în ultima lună a fost colectată utilizând o scală analogică vizuală
Calitatea vieții legate de articulații a fost evaluată utilizând Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) și Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Scorurile variază de la 0 la 100, scorurile mai mari reprezentând o mai bună calitate a vieții legate de articulații.
Autoeficacitatea a fost evaluată utilizând Scala de autoeficacitate a artritei (ASES) și au fost evaluate și alte simptome ASES. Aici scorurile variază de la 0 reprezentând "foarte nesigur" la 100 "foarte sigur".
Întrebarea "Vă este teamă că articulațiile dvs. vor fi afectate de activitatea fizică și de exerciții fizice?" a fost adresată pentru a întreba despre teama de mișcare.
Ca parte a examinării funcționale, participanții au efectuat testul cronometrat de 30 de secunde în picioare pe scaun și un test de mers rapid de 40 de metri.

Participanții incluși în studiul GLA:D au fost urmăriți în timp. Rezultatul primar a fost rata de înlocuiri primare ale șoldului sau genunchiului în termen de doi ani după program. Rata de înlocuiri primare ale șoldului și genunchiului a fost vizualizată utilizând o curbă de supraviețuire Kaplan-Meier.

Variabilele predictoare au inclus modificări ale intensității durerii pe parcursul programului de 3 luni, calitatea vieții derivată din chestionarele KOOS și HOOS, autoeficacitatea din chestionarul ASES, rezultatele testelor funcționale și teama de mișcare de la momentul inițial la trei luni. Scalele de intensitate a durerii șoldului și genunchiului au fost inversate pentru a permite o interpretare mai coerentă a rezultatelor. Pentru intensitatea durerii la șold și genunchi, o schimbare pozitivă a indicat un rezultat îmbunătățit.

Rezultatele au fost interpretate utilizând raporturile de risc pentru fiecare schimbare de 10 unități într-o variabilă predictoare pe o scară 0-100.

Rezultate

În studiu a fost inclus un set mare de date. 2304 pacienți au fost incluși în cohorta șoldului și 7035 în cohorta genunchiului. La momentul inițial, aceștia au raportat durere moderată și deficiențe în calitatea vieții și autoeficacitate moderată. Cohortele au avut caracteristici inițiale similare.

După cele 12 sesiuni de tratament conservator pentru osteoartrită și cele 2 sesiuni educaționale, subiecții au fost urmăriți timp de doi ani. Pe parcursul perioadei de studiu de doi ani, 10% din cohorta de genunchi și 30% din cohorta de șold au progresat către înlocuirea primară a articulației. Cei care au trecut la o intervenție chirurgicală de înlocuire a articulațiilor au suferit această intervenție la aproximativ un an după încheierea programului de exerciții GLA:D.

Caracteristicile progresiei către intervenția chirurgicală de înlocuire a șoldului

Cei care au trecut la o intervenție chirurgicală de înlocuire a șoldului erau cu 2 ani mai în vârstă, aveau o durere mai mare și o calitate a vieții legată de articulații și o autoeficacitate mai scăzută la momentul inițial și după participarea la programul de management conservator pentru osteoartrită. Studiul a arătat că aceștia au avut îmbunătățiri mai mici în ceea ce privește durerea și calitatea vieții legate de șold în comparație cu pacienții care nu au trecut la operația de înlocuire a șoldului. Mai mult, scorurile lor de autoeficacitate s-au înrăutățit, în timp ce autoeficacitatea persoanelor care nu au trecut la operație s-a îmbunătățit. Prezența la sesiunile supravegheate a fost similară pentru cei care au trecut la înlocuirea articulației șoldului și pentru cei care nu au trecut la operație.

Progresia către intervenția chirurgicală de înlocuire a genunchiului

Dintre participanții care au progresat pentru a primi o intervenție chirurgicală de înlocuire a articulației genunchiului, au fost găsite caracteristici similare. De asemenea, aceștia erau în medie cu 2 ani mai în vârstă. Scorurile lor inițiale privind durerea, autoeficacitatea și calitatea vieții au fost semnificativ mai proaste decât la cei care nu au trecut la înlocuirea articulației, iar această diferență a fost menținută la urmărire. La fel ca în cohorta șoldului, participanții care au trecut la înlocuirea articulației genunchiului au avut îmbunătățiri mai mici în ceea ce privește durerea și calitatea vieții legate de genunchi și deteriorarea, mai degrabă decât îmbunătățirea scorurilor lor de autoeficacitate.

Factori asociați cu progresia către înlocuirea șoldului

Analizele au fost ajustate pentru variabilele de confuzie și numai îmbunătățirile în calitatea vieții legate de articulații și autoeficacitatea au fost asociate cu riscul de înlocuire a șoldului.

O îmbunătățire cu 10 puncte a chestionarului HOOS privind calitatea vieții a fost asociată cu o reducere cu 26% a riscului de a trece la o intervenție chirurgicală de înlocuire a șoldului la 2 ani după programul de management conservator pentru osteoartrită.
O îmbunătățire cu 10 puncte a autoeficacității ASES a fost asociată cu o reducere cu 10% a riscului de înlocuire a șoldului.

Factori asociați cu progresia către înlocuirea genunchiului

O îmbunătățire a intensității durerii la genunchi de 10 puncte a dus la o reducere de 19% în primele 200 de zile după încheierea programului de management conservator pentru osteoartrită și la o reducere de 10% pentru perioada de urmărire rămasă.
Îmbunătățirile funcționale în ceea ce privește viteza de mers pe jos de 40 de metri și numărul de ridicări pe scaun au fost asociate cu reduceri ale riscului de înlocuire a genunchiului în primele 200 de zile de la încheierea programului conservator.

Trecerea la înlocuirea șoldului atunci când se obțin îmbunătățiri relevante din punct de vedere clinic

O îmbunătățire relevantă din punct de vedere clinic a calității vieții HOOS de 15 puncte este legată de o reducere cu 36% a riscului de intervenție chirurgicală de înlocuire a șoldului.
O reducere relevantă din punct de vedere clinic a intensității durerii nu a fost legată semnificativ din punct de vedere statistic de trecerea la o proteză totală de șold.
Îmbunătățirile relevante din punct de vedere clinic de 10 puncte în autoeficacitate sunt legate de un risc redus cu 10% de înlocuire totală a șoldului

Trecerea la înlocuirea genunchiului atunci când se obțin îmbunătățiri relevante din punct de vedere clinic

O îmbunătățire relevantă din punct de vedere clinic a intensității durerii de 15 puncte este legată de un risc redus de progresie către o înlocuire totală a genunchiului cu 27% în primele 200 de zile și de o reducere cu 14% a progresiei către înlocuirea totală a genunchiului în perioada de după 200 de zile.
Îmbunătățirile relevante din punct de vedere clinic ale scalei calității vieții KOOS de 15 puncte sunt legate de o reducere cu 41% a raportului de risc de progresie la înlocuirea totală a genunchiului în primele 200 de zile și o reducere cu 30% în perioada următoare.
O îmbunătățire relevantă din punct de vedere clinic a autoeficacității de 10 puncte este legată de o reducere cu 11% a riscului de înlocuire a genunchiului
Atunci când se atinge o creștere relevantă din punct de vedere clinic de 2,1 repetări la testul în picioare pe scaun, riscul de înlocuire a genunchiului este redus cu 10% în primele 200 de zile. Notă secundară, trebuie efectuate cel puțin 3 repetări, deoarece este evident că nu putem face 2,1 repetări.

Întrebări și gânduri

Adesea, astfel de studii sunt efectuate la pacienți aflați pe lista de așteptare. Apoi apare problema că aceste persoane nu au așteptări sau au așteptări proaste cu privire la terapia prin exerciții fizice, ceea ce le face mai puțin motivate. Ei presupun de la început că intervenția chirurgicală va fi singura soluție pentru a-și rezolva problemele. Dimpotrivă, în acest studiu doar 2% din ambele cohorte au fost pe lista de așteptare pentru intervenții chirurgicale de înlocuire a șoldului sau genunchiului.

În plus, un alt punct forte al acestui studiu a fost prezența ridicată la sesiunile de exerciții, peste 80% dintre persoanele din cohortele de șold și genunchi participând la cel puțin 10 din cele 12 sesiuni de exerciții.

Analiza a arătat că 10% și, respectiv, 30% dintre persoane au trecut la intervenții chirurgicale de înlocuire a genunchiului și șoldului după programul de tratament conservator pentru osteoartrită, indiferent de participarea la programul de exerciții.

Atunci când 10% și 30% progresează către înrăutățirea rezultatelor, înseamnă că, de asemenea, 90% și 70% dintre participanți nu au progresat către intervenția chirurgicală de înlocuire a articulației și, prin urmare, au avut rezultate bune. Deoarece analiza a arătat că progresia pacienților a fost independentă de aderarea la programul de exerciții fizice, este probabil ca unele persoane să beneficieze de pe urma participării la terapia prin exerciții fizice (așa-numiții respondenți), în timp ce altele nu (nerespondenți). Caracteristicile prezentate în acest studiu pot ajuta la determinarea celor care ar putea beneficia de programul dumneavoastră de fizioterapie și a celor pe care ar trebui să îi trimiteți imediat pentru un aviz chirurgical. Datele din acest studiu pot fi astfel utilizate pentru a vă ajuta să vă stratificați procesele de îngrijire și să le adaptați la fiecare persoană prezentă.

Vorbește tocilar cu mine

Studiul actual oferă dovezi în sprijinul programului de exerciții pentru tratamentul conservator al osteoartritei, așa cum a fost furnizat prin studiul GLA:D. Acest studiu nu a comparat eficacitatea unui tratament, deoarece nu a fost un studiu randomizat. În schimb, urmărind o cohortă de persoane cu aceleași caracteristici (un diagnostic clinic de osteoartrită a șoldului sau a genunchiului) de-a lungul timpului și evaluând progresia lor pentru a primi o intervenție chirurgicală de înlocuire a articulațiilor la 2 ani după participarea la un program de exerciții fizice, autorii au putut studia progresia naturală a osteoartritei și au examinat caracteristicile respondenților și nerespondenților.

Cerința unui diagnostic clinic, mai degrabă decât a unuia confirmat prin imagistică medicală, poate fi considerată o limitare a studiului. Cu toate acestea, orientările privind osteoartrita: îngrijire și gestionare ale criteriilor NICE indică faptul că un diagnostic clinic poate fi stabilit cu încredere și nu necesită imagistică medicală de rutină în cazul în care nu apar semne de avertizare sau prezentări atipice. Ei afirmă că "un diagnostic clinic este suficient pentru a diagnostica OA, iar procedurile imagistice suplimentare ar crește costurile fără beneficii semnificative". În plus, atât Skou et al. (2020) și Young et al. (2020) au raportat că criteriile NICE au depășit criteriile EULAR și ACR, adăugând că criteriile NICE pentru stabilirea unui diagnostic de osteoartrită sunt recomandate și acceptate pe scară largă.

Mesaje de luat acasă

O mulțime de persoane cu osteoartrită de genunchi sau șold sunt supuse unei intervenții chirurgicale înainte de a finaliza alternativele de terapie conservatoare recomandate. Intervenția chirurgicală de înlocuire a articulației este recomandată numai atunci când tratamentul de primă linie nu a fost eficient. Studiile au arătat că participarea la programe de exerciții recomandate de ghiduri și dozate corespunzător poate întârzia sau preveni intervențiile chirurgicale de înlocuire a articulațiilor, iar acest studiu confirmă acest lucru. Folosind protocolul, așa cum s-a făcut în studiul actual, ați putea să vă îmbunătățiți pacientul până la un nivel la care acesta poate întârzia sau evita înlocuirea șoldului sau a genunchiului (precoce).