Introducere

Durerea lombară cronică (CLBP) reprezintă o provocare majoră pentru sănătatea mondială. Pentru majoritatea, durerea este clasificată ca nespecifică (fără sursă identificabilă) și cronică atunci când durează mai mult de 12 săptămâni. În ciuda prevalenței sale, gestionarea CLBP este adesea deficitară, cu utilizarea excesivă a imagisticii, a opioidelor și a chirurgiei și subutilizarea tratamentelor de primă linie bazate pe dovezi, cum ar fi modelul biopsihosocial. Această abordare abordează interacțiunea complexă a factorilor fizici, psihologici și sociali care determină durerea și dizabilitatea, însă multe intervenții se concentrează în continuare doar pe dimensiunea fizică.

Terapia cognitiv-funcțională (CFT) este o abordare bazată pe fizioterapie care integrează psihologia comportamentală și neuroștiința pentru a aborda natura multidimensională a CLBP. Studiile anterioare sugerează că CFT pentru LBP nespecific depășește îngrijirea obișnuită în ceea ce privește reducerea handicapului și este rentabilă. Cu toate acestea, dovezile rămân limitate. Acest studiu este primul studiu randomizat controlat cu simulări pentru a evalua eficacitatea CFT pentru intensitatea durerii și a dizabilității în CLBP. oferind o comparație inovatoare cu placebo și abordând o lacună critică în literatură.

Metoda

Pentru a fi eligibili pentru studiu, participanții trebuie să aibă între 18 și 60 de ani și să fie diagnosticați cu durere lombară cronică nespecifică (CLBP) cu o durată de cel puțin 3 luni, cu durere localizată între T12 și pliurile gluteale. De asemenea, trebuie să raporteze o intensitate a durerii de 3 sau mai mare pe o scală numerică de evaluare a durerii (NPRS) și să obțină un scor mai mare de 14 % pe indicele de invaliditate Oswestry. Criteriile de excludere includ prezența unor semnale de alarmă (de exemplu, tumori, infecții, fracturi), afecțiuni neurologice, psihiatrice, reumatologice sau cardiace grave, patologii specifice ale spatelui sau antecedente de chirurgie spinală. Sunt excluse, de asemenea, persoanele însărcinate și cele care au urmat terapie fizică pentru dureri lombare în ultimele 6 luni. Participanții au fost instruiți să evite medicamentele pentru ameliorarea durerii în timpul perioadei de intervenție și de urmărire, orice utilizare a medicamentelor fiind înregistrată într-un jurnal al durerii.

Participanții au fost informați cu privire la prezența unui braț de intervenție falsă și a unui braț de tratament activ. După evaluările inițiale, participanții au fost repartizați aleatoriu fie în grupul CFT, fie în grupul simulat. Fiecare participant a fost tratat de un singur fizioterapeut, care nu a fost implicat în evaluări. Participanții au rămas orbi cu privire la alocarea grupului lor, iar un cercetător orb a efectuat evaluări la momentul inițial, post-tratament și follow-up-uri.

Rezultate primare

Instensitatea durerii : Scala numerică de evaluare a durerii (NPRS) a fost utilizată pentru a evalua intensitatea durerii. Această scară variază de la 0 la 10, unde 0 reprezintă "nicio durere" și 10 reprezintă "cea mai mare durere imaginabilă". NPRS este receptiv la schimbare, cu o diferență clinică minimă importantă (MCID) de 2 pentru pacienții cu dureri cronice de spate (CLBP).

Dizabilitatea legată de durerea lombară: Indicele de invaliditate Oswestry (ODI) un chestionar utilizat pentru a măsura cât de mult afectează durerea lombară viața de zi cu zi a unei persoane. Acesta include 10 elemente care acoperă activități precum mersul pe jos, statul în șezut și ridicarea de greutăți, fiecare fiind notat de la 0 la 5. Scorul total este convertit într-un procent (0-100%), scorurile mai mari indicând un handicap mai mare. Pentru durerea lombară cronică (CLBP), ODI are o diferență clinică minimă importantă (MCID) de 10-12 puncte.

Rezultate secundare

Chestionarul de autoeficacitate a durerii: Chestionarul de autoeficacitate privind durerea (PSEQ) include 10 elemente de evaluare a încrederii unei persoane în îndeplinirea sarcinilor în ciuda durerii, cotate pe o scară de 7 puncte (0: "deloc încrezător" la 6: "complet încrezător").

Efectul global perceput (GPE): O scală de 11 puncte (-5: "mult mai rău" până la +5: "complet recuperat") pe care participanții sunt rugați să își evalueze durerile de spate în comparație cu momentul în care acestea au apărut.

Scala funcțională specifică pacientului (PSFS): Pacienții identifică până la trei activități cu care se confruntă din cauza afecțiunii lor și își evaluează capacitatea de a le efectua pe fiecare pe o scară de la 0 (incapabil) la 10 (nivelul anterior leziunii).

Stanford Expectation of Treatment Scale (SETS): O scală de 6 elemente care măsoară așteptările pozitive și negative de tratament, punctată pe o scală Likert în 7 puncte.

Chestionarul de sănătate al pacientului-9 (PHQ-9): Un chestionar cu 9 itemi pentru depistarea depresiei, cu un scor limită de 10 indicând o posibilă depresie majoră.

Tulburarea de anxietate generalizată-7 (GAD-7): O scală cu 7 itemi care evaluează severitatea anxietății în ultimele două săptămâni, cu scor de la 0 la 21. 

Scala Tampa pentru kinesiofobie (TSK): O scală cu 17 elemente care măsoară convingerile de evitare a fricii, cu scoruri de la 17 la 68. Scorurile mai mari indică o teamă mai mare de mișcare.

Scala de catastrofizare a durerii (PCS): O scală de 13 elemente care evaluează gândurile catastrofice despre durere, cu scor de la 0 la 52. Scorurile mai mari indică o catastrofizare mai mare a durerii.

Analiză statistică

Studiul a inclus 152 de pacienți (76 pe grup), conceput pentru a detecta o schimbare de 1 punct în durere (NPRS) și o schimbare de 5 puncte în dizabilitate (ODI) cu o putere de 80%, ținând cont de o rată de abandon de 15%. Ei au folosit analiza intenției de tratament, ceea ce înseamnă că toți participanții au fost incluși, chiar dacă nu au finalizat studiul. Datele lipsă au fost tratate prin imputare multiplă, iar testele au confirmat că datele lipsă nu au afectat rezultatele.

Durerea, dizabilitatea și alte rezultate au fost analizate utilizând modele mixte liniare, care au luat în considerare timpul (post-tratament, 3 luni, 6 luni) și grupurile de tratament. Atunci când datele nu îndeplineau ipotezele de normalitate, au utilizat bootstrapping (o metodă de reeșantionare) pentru a asigura acuratețea. Dimensiunile efectului au fost calculate utilizând d-ul lui Cohen, iar datele categorice au fost analizate cu teste chi-pătrat sau Fisher's exact.

Intervenție

CFT pentru LBP nespecifică a fost oferită folosind o abordare flexibilă, centrată pe pacient, combinând interviuri și examinări fizice pentru a identifica factori precum mișcările, posturile, convingerile legate de durere, emoțiile și stilul de viață care contribuie la durere și handicap. Terapeutul a construit o alianță terapeutică puternică prin ascultarea activă a poveștilor pacienților legate de durere, validarea preocupărilor acestora și explorarea obiectivelor lor. Planurile de tratament au fost adaptate la nevoile individuale și au inclus trei componente cheie:

a da sens durerii. CFT pentru LBP nespecifică implică un proces reflexiv care combină narațiunea personală a pacientului (din interviuri) și experiențele pentru a crea o înțelegere personalizată, multidimensională a durerii. Această abordare ajută la identificarea și contestarea convingerilor dezadaptative care contribuie la un cerc vicios de durere persistentă și invaliditate, încurajând perspective și comportamente mai sănătoase.

expunerea cu control. Componenta de expunere cu control se concentrează asupra activităților pe care pacienții le raportează ca fiind dureroase, de care se tem sau pe care le evită, cum ar fi aplecarea în față pentru a ridica un obiect sau menținerea unei poziții șezând. Pacienții sunt îndrumați să se confrunte treptat cu aceste activități într-un mod controlat, ajutându-i să-și recapete încrederea și să reducă comportamentele de evitare.

modificări ale stilului de viață. Componenta de consiliere privind stilul de viață include orientări privind creșterea treptată a activității fizice pe baza preferințelor pacientului, îmbunătățirea igienei somnului, gestionarea stresului și încurajarea reangajării sociale. Această abordare holistică urmărește să promoveze schimbări comportamentale pe termen lung și bunăstarea generală.

Intervenție falsă

Pacienții din grupul simulat au primit două intervenții: fotobiomodulare simulată și discuții neutre. Fotobiomodularea falsă va utiliza un dispozitiv dezacordat care nu emite nicio doză terapeutică (0J). Dispozitivul va părea funcțional, cu setări ajustate și alarme pentru a spori credibilitatea. Fiecare sesiune va include 27 de minute de stimulare falsă.

În plus, pacienții au fost implicați în terapia de discuție neutră timp de cel puțin 15 minute pe sesiune. Terapeuții au dat dovadă de empatie și căldură, încurajând discuțiile pe teme neutre, cum ar fi hobby-urile, sporturile sau subiectele de actualitate. Convingerile maladaptative nu au fost contestate, iar orice încercare de a discuta probleme emoționale a fost redirecționată către subiecte neutre. De exemplu, dacă un pacient spune: "Cred că nu voi mai juca niciodată fotbal din cauza durerilor mele de spate", terapeutul ar putea răspunde: "Vă place fotbalul? Ai urmărit meciul la televizor săptămâna trecută?"

După urmărirea la 6 luni, tuturor participanților li s-a oferit posibilitatea de a primi intervenția CFT pentru LBP nespecific.

Rezultate

Au fost observate rate ridicate de finalizare în ambele grupuri: 97-98% la post-tratament și la monitorizarea la 3 luni și 96-97% la monitorizarea la 6 luni. Caracteristicile inițiale au fost similare între grupuri, fără diferențe semnificative (a se vedea tabelul 1). Ambele grupuri au participat la un număr mediu similar de sesiuni.

Rezultate primare

Grupul CFT pentru LBP nespecific a prezentat îmbunătățiri semnificativ mai mari în ceea ce privește intensitatea durerii (diferența medie = -1,8) și dizabilitatea (diferența medie = -9,9) comparativ cu grupul simulat. S-au constatat interacțiuni semnificative între tratament, timp și valorile inițiale pentru ambele rezultate (p < 0,001).

Rezultate secundare

Beneficiile CFT au fost susținute la follow-up-uri, cu îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește funcționarea, autoeficacitatea durerii și efectul global perceput, comparativ cu grupul simulat (p < 0,001). Până în a treia săptămână, utilizarea analgezicelor a scăzut semnificativ în grupul CFT pentru LBP nespecific. Nu au fost raportate evenimente adverse grave.

Întrebări și gânduri

Deși chestionarele validate sunt utile pentru evaluarea factorilor de mediu, este posibil ca acestea să nu surprindă pe deplin complexitatea factorilor determinanți ai durerii și invalidității. Evaluările subiective și discuțiile deschise cu pacienții pot oferi o perspectivă mai profundă asupra experiențelor lor de durere, ajutând medicii să adapteze intervențiile mai eficient.

Studiul nu a raportat deviațiile standard (SD), ceea ce face mai dificilă evaluarea variabilității în evoluția simptomelor pacienților. Figura 2 pare să prezinte bare de eroare (probabil SD), unde liniile mai apropiate sugerează rezultate mai omogene. Cu toate acestea, fără o documentație clară, este dificil să se tragă concluzii ferme. Este posibil ca pacienții cu motive personale și de mediu mai complexe de durere să necesite intervenții multidisciplinare pentru rezultate mai bune.

Studiul a constatat îmbunătățiri semnificative din punct de vedere statistic, dar trebuie să ne gândim dacă acestea ating diferența clinică minimă importantă (MCID). Utilizarea unor praguri MCID inadecvat de scăzute ar putea supraestima beneficiile tratamentului, introducând posibile erori de măsurare. Atunci când rezultatele arată efecte semnificative sub valorile convenționale MCID, acest lucru ridică întrebări importante - observăm schimbări clinice cu adevărat semnificative sau acest lucru sugerează limitări fie ale intervenției, fie ale abordărilor noastre de măsurare?

Vorbește tocilar cu mine

Studiul a inclus 152 de pacienți (76 în fiecare grup), care a fost calculat pentru a oferi o putere de 80% pentru a detecta diferențe semnificative - și anume, o schimbare de 1 punct în durere (măsurată prin NPRS) și o schimbare de 5 puncte în dizabilitate (măsurată prin ODI). Acest calcul a luat în considerare o rată de abandon de 15% pentru a se asigura că rezultatele vor fi fiabile chiar dacă unii participanți au părăsit studiul. Cercetătorii au ales diferențe ușor mai mici decât de obicei (mai mici decât diferența clinică minim importantă, MICD) pentru a crește precizia statistică, a reduce riscul de erori de tip II (care apar atunci când un studiu nu reușește să detecteze un efect real care există de fapt) și pentru a se asigura că grupurile au fost bine echilibrate.

Datele au fost analizate folosind principiile intenției de a trata, ceea ce înseamnă că toți participanții au fost incluși în analiză, chiar dacă nu au finalizat studiul. Datele lipsă au fost minime (doar 55 din 2888 de observații, sau mai puțin de 2%) și s-a presupus că lipsesc complet la întâmplare (MCAR). Această ipoteză a fost confirmată cu ajutorul testului MCAR al lui Little, care nu a arătat niciun model semnificativ în datele lipsă. Cu alte cuvinte, datele lipsă au fost aleatorii și nu au fost legate de grupuri, momente sau rezultate specifice. Pentru a gestiona aceste valori lipsă, cercetătorii au utilizat imputarea multiplă, o tehnică care a creat 50 de seturi de date simulate pentru a estima valorile lipsă, păstrând în același timp relațiile dintre variabilele cheie precum grupul de tratament, timpul și măsurile de rezultat. În plus, statisticile descriptive au fost utilizate pentru a rezuma caracteristicile participanților din ambele grupuri, oferind o imagine clară a populației de studiu.

Studiul a utilizat o metodă statistică numită modele liniare mixte pentru a analiza rezultate precum durerea, dizabilitatea și funcționarea în timp. Această metodă analizează modul în care rezultatele se modifică după tratament, la 3 luni și la 6 luni, comparând în același timp cele două grupuri de tratament (CFT vs. simulat). Acesta ține cont de diferențele individuale prin tratarea participanților ca un factor aleatoriu și include valori de referință pentru a controla diferențele inițiale. Înainte de a utiliza această metodă, cercetătorii au verificat dacă datele îndeplineau anumite ipoteze, cum ar fi dacă erorile erau distribuite normal și dacă relațiile dintre variabile aveau sens. Atunci când datele nu îndeplineau aceste ipoteze (cu excepția durerii), au folosit o tehnică numită bootstrapping. Bootstrapping creează 1.000 de seturi de date simulate prin reeșantionarea aleatorie a datelor originale, ceea ce face ca rezultatele să fie mai fiabile chiar dacă datele sunt dezordonate. De asemenea, au utilizat corecția Bonferroni, o metodă care face pragul de semnificație mai strict (de exemplu, p < 0,05 devine p < 0,01) atunci când se compară mai multe rezultate. Acest lucru reduce șansele de rezultate fals pozitive și garantează că rezultatele sunt reale, nu doar întâmplătoare.

Pentru a măsura intensitatea efectelor tratamentului, cercetătorii au calculat dimensiunile efectului folosind d-ul lui Cohen. Acest lucru ne spune cât de mare a fost diferența dintre grupuri în ceea ce privește durerea, invaliditatea și alte rezultate. Cohen's d utilizează o formulă pentru a compara diferențele medii dintre grupuri în raport cu variabilitatea acestora, oferind un rezultat standardizat care este ușor de interpretat. Pentru analiza datelor categoriale (cum ar fi rezultatele da/nu), au utilizat testul chi-pătrat și testul exact al lui Fisher. Testul chi pătrat verifică dacă există o relație între două variabile categoriale, în timp ce testul exact al lui Fisher este utilizat atunci când dimensiunea eșantioanelor este mică sau când frecvențele preconizate în date sunt scăzute (mai mici de 5). Aceste teste ajută la determinarea dacă diferențele dintre grupuri sunt semnificative din punct de vedere statistic.

Mesaj de luat acasă

CFT pentru LBP nespecifică s-a arătat promițătoare în reducerea durerii și restabilirea funcției la pacienții cu NSLBP cronică.

Evaluare cuprinzătoare:

• Atunci când tratează pacienții cu dureri lombare nespecifice cronice (NSLBP), medicii ar trebui să evalueze factorii generatori de durere utilizând modelul de gestionare a factorilor generatori de durere și dizabilitate. În acest sens, instrumentele validate, cum ar fi Scala Tampa pentru kinesiofobie (TSK), Scala de catastrofizare a durerii (PCS), Chestionarul de autoeficacitate a durerii (PSEQ) și Scalele de sănătate psihologică (PHQ-9) (GAD-7) sunt utile.
• precum identificarea nevoilor specifice ale pacienților și adaptarea eficientă a strategiilor de reabilitare.

Implementarea eficientă a intervențiilor:

• Dați sens durerii: Explorați experiența durerii, percepțiile și convingerile disfuncționale ale pacientului pentru a construi o înțelegere comună.
• Educația pacienților: Educați pacienții cu privire la modelul biopsihosocial al durerii pentru a-i ajuta să înțeleagă natura multidimensională a afecțiunii lor.
• Abordarea kinesiofobiei: Utilizați expunerea la mișcările temute pentru a ajuta pacienții să depășească teama de mișcare și să-și recapete încrederea.
• Activitate fizică treptată: Încurajați creșterea treptată a nivelului de activitate pentru toți pacienții, în funcție de nivelul lor de durere.

Luați în considerare variabilitatea răspunsurilor pacienților:

• Țineți cont de faptul că pacienții pot răspunde diferit la intervenții.
• Abordare multidisciplinară: Colaborați cu psihologi, fizioterapeuți și alți profesioniști din domeniul sănătății pentru a aborda toate aspectele durerii cronice.

Referință

de Lira MR, Meziat-Filho N, Zuelli Martins Silva G, et alEficacitatea terapiei funcționale cognitive pentru intensitatea durerii și a dizabilității la pacienții cu durere lombară cronică nespecifică: un studiu randomizat controlat de șampanieBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 06 martie 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109012