Introducere

Amețeala cervicogenă (EC) este o afecțiune complexă caracterizată prin dezechilibrul declanșat de mișcările gâtului, adesea însoțită de durere, rigiditate și restricție a mișcării cervicale. Dovezi emergente sugerează că provine dintr-o disfuncție senzorial-proprioceptivă la nivelul coloanei cervicale, cu factori care contribuie la aceasta, inclusiv anomalii ale tonusului muscular și disfuncții ale receptorilor articulare. Simptomele - de obicei amețeli non-rotaționale, dureri de gât și dureri de cap - pot dura de la câteva minute la câteva ore și se pot agrava în caz de stres sau oboseală.

Deși intervențiile de terapie fizică (de exemplu, terapia manuală, exercițiile fizice, acularea uscată) sunt promițătoare în reducerea simptomelor, dovezile de înaltă calitate rămân limitate. Această revizuire sistematică evaluează eficacitatea terapiei manuale pentru amețelile cervicogene, clarificând rolul acesteia în îmbunătățirea intensității amețelilor și a ROM cervical pentru a ghida luarea deciziilor clinice.

Metode

Doi cercetători independenți au efectuat o căutare sistematică în bazele de date medicale, inclusiv PubMed și Medline. Cercetătorii au inclus studii controlate randomizate (RCT) cu cel puțin 20 de participanți care au obținut un scor ≥7 pe scara PEDro, concentrându-se pe adulții cu vârsta de peste 18 ani diagnosticați cu amețeli cervicogene. Studiile eligibile au trebuit să evalueze terapia manuală pentru intervențiile privind amețelile cervicogene (cum ar fi mobilizarea sau manipularea) în comparație cu grupurile de control care au primit placebo, nicio intervenție sau tratamente alternative și să raporteze rezultatele, inclusiv intensitatea amețelilor, amplitudinea mișcării cervicale, durerea, dizabilitatea sau frecvența amețelilor. Cercetătorii au exclus studiile care au examinat terapii non-manuale, amețeli din cauze non-cervicale sau cele care nu au reușit să evalueze rezultatele noastre primare privind intensitatea amețelilor și mobilitatea cervicală. Datele privind populația studiată, dimensiunea eșantionului și caracteristicile pacienților au fost extrase sistematic. Cercetătorii au utilizat scara PEDro pentru a evalua calitatea metodologică a studiilor, un scor mai mare de 10 corelându-se cu o calitate mai bună în ceea ce privește validitatea internă, validitatea externă și raportarea statistică. Riscul de părtinire a fost evaluat utilizând instrumentul Cochrane RoB 2.0, care evaluează părtinirea de selecție, părtinirea de performanță, părtinirea de detectare, părtinirea de attriție și părtinirea de raportare.

Rezultate

8 publicații au fost incluse după procesul de extragere a studiilor. Numărul total de participanți la toate studiile a fost de 312, cu 140 de femei și 138 de bărbați. Vârsta medie a participanților a fost de 53,27 ani. Studiile care nu au raportat informații specifice privind vârsta sau sexul au fost excluse din acest calcul. Dintre cele opt studii incluse, patru au comparat terapia manuală pentru amețeli cervicogene cu un tratament placebo. Două studii au evaluat un protocol de tracțiune combinat cu o tehnică de terapie manuală de mare viteză. Un studiu a investigat eficacitatea alunecărilor apofizei naturale susținute ale lui Mulligan (SNAG), în timp ce altul a comparat o abordare multimodală cu și fără adăugarea unei manevre de tracțiune-extensie.

Conform scalei PEDro, toate studiile incluse au fost evaluate ca fiind "bune" sau mai bune. În niciunul dintre studii, terapeuții nu au fost orbiți. Cu toate acestea, în toate studiile, cu excepția unuia, examinatorii au fost orbiți. Tabelul 4 oferă informații mai detaliate cu privire la calitatea metodologică a studiilor incluse. În ceea ce privește riscul de părtinire, tabelul 5 evidențiază principalele preocupări, care decurg din abaterile de la intervențiile prevăzute, rezultând un risc general ridicat de părtinire.

Măsurile de rezultat utilizate în cele patru domenii - gama de mișcare cervicală (ROM), intensitatea amețelii, intensitatea durerii și dizabilitatea percepută - au inclus Scala analogică vizuală (VAS) pentru evaluarea durerii și a dizabilității și Inventarul handicapului amețelii pentru evaluarea dizabilității percepute. Cu toate acestea, nu toate studiile din această revizuire au evaluat toate cele patru domenii.

Intensitatea amețelii

Această măsură de rezultat a fost raportată în șase dintre studiile incluse. Un studiu a raportat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între grupurile de intervenție și de control la 48 de ore și la o lună după tratamentul de terapie manuală. În mod similar, trei studii realizate de aceiași autori au observat rezultate pozitive atunci când au comparat datele anterioare intervenției cu rezultatele la 6 și 12 săptămâni după tratamentul SNAGs. Aceeași echipă de cercetare a examinat mobilizarea Maitland ca o abordare alternativă, găsind îmbunătățiri semnificative din punct de vedere clinic care au fost susținute timp de 12 săptămâni de urmărire. Un alt grup de cercetare a raportat rezultate comparabile la 10 săptămâni post-tratament și la un an de urmărire.

ROM cervical

Această variabilă a fost evaluată în toate cele opt cazuri, rezultatele fiind semnificative din punct de vedere statistic și favorizând intervențiile de terapie manuală față de grupurile de control. Într-unul dintre studii, au fost comparate două grupuri de intervenție diferite - SNAG-urile lui Mulligan și mobilizările Maitland - cu beneficii mai mari observate în grupul SNAG-urilor.

Intensitatea durerii

Un studiu a raportat scoruri scăzute ale intensității durerii la 48 de ore după tratament în grupul de intervenție, fără a se observa un efect semnificativ în grupul de control. Constatări similare au fost descrise de un alt grup de cercetători în studiul lor.

Gradul de handicap perceput

În toate studiile care au măsurat acest rezultat, scorurile DHI (Dizziness Handicap Inventory) au fost semnificativ mai mici în grupul de intervenție după terapia manuală. Un singur studiu a raportat scoruri similare între grupurile de intervenție și de control la urmărirea de 10 săptămâni.

Întrebări și reflecții

Această revizuire sistematică, deși valoroasă, are limitări inerente care atenuează soliditatea concluziilor sale. Studiile incluse au prezentat o eterogenitate semnificativă în mai multe domenii, ceea ce face dificilă formularea unor concluzii clinice definitive. Mai ales, populațiile studiate au variat considerabil în ceea ce privește vârsta (cu vârste medii cuprinse între 43 și 62 de ani), furnizând în același timp caracteristici demografice sau clinice suplimentare limitate. Această diversitate a populației a introdus probabil o eterogenitate clinică substanțială pe care analizele actuale nu o pot lua pe deplin în considerare.

Intervențiile în sine au prezentat un alt nivel de complexitate, studiile folosind abordări de terapie manuală foarte diferite, inclusiv tehnici de tracțiune/distracție, mobilizări Maitland și SNAG-uri. Această variabilitate tehnică reflectă diferite obiective de tratament, sporind și mai mult eterogenitatea studiului. O astfel de diversitate în abordările terapeutice face dificilă identificarea tehnicilor specifice care ar putea fi cele mai eficiente sau generalizarea constatărilor în cadrul practicilor clinice.

Calitatea metodologică a apărut ca o altă preocupare semnificativă. Șase dintre cele opt studii incluse au demonstrat un risc ridicat de părtinire, în principal din cauza abaterilor de la intervențiile prevăzute, în timp ce celelalte două au ridicat unele probleme în acest domeniu. Acest lucru creează o incertitudine semnificativă cu privire la intervențiile specifice pe care participanții le-au primit în timpul acestor studii. În special îngrijorătoare este incapacitatea noastră de a determina dacă intervențiile precum educația pacientului sau sprijinul psihosocial - factori cunoscuți în gestionarea amețelilor - au fost administrate diferențiat în cadrul grupurilor.

În ciuda acestor limitări, revizuirea identifică o tendință consecventă care sugerează superioritatea terapiei manuale pentru amețeli cervicogene față de niciun tratament sau intervenții fictive pentru amețeli cervicogene. Cu toate acestea, dovezile actuale nu pot stabili amploarea acestui beneficiu (deoarece dimensiunile efectului nu au fost raportate), nu pot identifica pacienții care răspund cel mai bine sau nu pot determina parametrii optimi de tratament. În timp ce beneficiile par să fie consecvente în funcție de grupele de vârstă, după cum se menționează în această revizuire sistematică, nu avem informații precise cu privire la tehnicile care funcționează cel mai bine pentru anumite prezentări clinice.

Aceste limitări evidențiază nevoile critice pentru cercetările viitoare, inclusiv raportarea standardizată a dimensiunilor efectului, controlul riguros al co-intervențiilor și investigarea factorilor specifici pacienților care influențează rezultatele. Următoarea secțiune va examina abordările metodologice care ar putea ajuta la depășirea acestor limitări - atât pentru a aprofunda înțelegerea noastră asupra efectelor terapiei manuale, cât și pentru a dota fizioterapeuții cu instrumente de evaluare critică pentru evaluarea conceptelor statistice (de exemplu, dimensiunile efectului, eterogenitatea) în cercetările viitoare.

Vorbește tocilar cu mine

Limitările metodologice identificate în discuția noastră anterioară evidențiază mai multe oportunități în care abordări statistice mai puternice ar fi putut consolida semnificativ constatările acestei revizuiri sistematice. Deși studiul a extras parametrii de bază, inclusiv vârsta pacientului, alocarea grupului, intervențiile terapeutice și măsurile de rezultat (după cum se arată în tabelul 3), acesta a fost lipsit de transparență metodologică esențială. În special, absența unui protocol de extragere a datelor suficient de documentat (inclusiv care caracteristici ale pacienților în afara vârstei au fost colectate) ascunde ce date despre populație au extras cercetătorii. În plus, raportarea rezultatelor s-a axat exclusiv pe valorile p, omițând în același timp parametrii cruciali ai mărimii efectului, care sunt esențiali pentru interpretarea clinică.

Eterogenitatea substanțială observată în cadrul studiilor, care provine din diferite populații și abordări de intervenție, a reprezentat o oportunitate importantă pentru o analiză mai aprofundată. O cuantificare formală a acestei variabilități prin intermediul statisticilor I2 ar fi oferit o perspectivă valoroasă asupra coerenței efectelor tratamentului. În plus, analizele planificate ale subgrupurilor care examinează factori precum tipul de tehnică sau intervalele de vârstă ar fi putut contribui la identificarea potențialilor moderatori care influențează rezultatele. Astfel de abordări ar fi clarificat dacă beneficiile terapiei manuale rămân consecvente în diferite scenarii clinice sau sunt specifice contextelor.

Poate cel mai important pentru aplicarea clinică, revizuirea a ratat oportunități de a cuantifica efectele tratamentului în moduri semnificative. Raportarea diferențelor medii standardizate (SMD) sau a valorilor Cohen's d ar fi permis fizioterapeuților să înțeleagă mai bine amploarea reală a beneficiilor așteptate ale tratamentului. Aceste măsuri ale mărimii efectului sunt deosebit de valoroase deoarece îi ajută pe clinicieni să transpună rezultatele cercetării în așteptări de tratament pentru pacienții lor. Deși revizuirea a identificat cu succes rezultate semnificative din punct de vedere statistic prin valori p, lipsa acestor măsurători complementare limitează capacitatea noastră de a evalua semnificația clinică a terapiei manuale pentru amețeli cervicogene.

Mesaje de luat acasă

Dovezile actuale sugerează că terapia manuală poate ajuta la reducerea durerii, a amețelii, la îmbunătățirea funcției (ROM) și a gradului de handicap perceput în cazul amețelii cervicogene, dar puterea acestei concluzii este limitată. Deși mai multe studii arată beneficii semnificative din punct de vedere statistic ale terapiei manuale pentru amețelile cervicogene, variabilitatea ridicată a tehnicilor de tratament și a populațiilor de pacienți face ca lucrurile să fie neclare:

• Ce tehnici specifice funcționează cel mai bine
• Cât de mari sunt cu adevărat efectele tratamentului
• Care pacienți sunt cei mai susceptibili de a răspunde

Până când sunt disponibile studii de calitate superioară cu metode și rapoarte standardizate (în special dimensiunile efectului), clinicienii ar trebui:

1. Luați în considerare terapia manuală ca o opțiune potențială pentru amețelile cervicogene
2. Combinați-o cu exerciții fizice și educație (cele mai bune dovezi actuale susțin îngrijirea multimodală)
3. Monitorizați îndeaproape răspunsurile individuale ale pacienților
4. Rămâneți critici față de afirmațiile privind superioritatea oricărei tehnici

Doriți să stăpâniți gestionarea amețelilor cervicogene? Acest ghid PHYSIOTUTORS oferă strategii de diagnostic și tratament bazate pe dovezi pe care le puteți aplica astăzi.

Referință

Eficacitatea terapiei manuale în ceea ce privește intensitatea amețelilor și gama de mișcări cervicale la pacienții cu amețeli cervicogene: O revizuire sistematică. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Movement Therapies, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021