Introducere

Identificarea afectării rădăcinilor nervoase cervicale poate fi dificilă din cauza suprapunerii semnelor și simptomelor comune între diferite condiții patologice. Prin urmare, o bună anamneză și examinare clinică sunt esențiale pentru a crește probabilitatea unui diagnostic corect. Utilizarea testelor de sine stătătoare sau a informațiilor despre pacient a demonstrat o valoare diagnostică scăzută. (Mizer et al., 2017) Prin urmare, a fost recomandat să se investigheze cea mai bună modalitate de a diagnostica implicarea rădăcinii nervoase cervicale la un pacient care prezintă caracteristici de durere radiculară cervicală și/sau radiculopatie. Trei modele separate au fost dezvoltate și comparate pentru a determina modul în care acestea stabilesc un diagnostic precis al afectării rădăcinilor nervoase cervicale.

Metode

Studiul a utilizat date colectate prospectiv pentru a construi un studiu de modelare predictivă de diagnostic din Sleijser-Koehorst și colab., 2021. În studiul 2021, acuratețea diagnosticului a fost determinată pentru mai multe elemente derivate din istoricul pacientului și examinarea clinică separat. Studiul actual pe care îl analizăm astăzi a urmărit să dezvolte un model de diagnostic și să determine utilitatea clinică a unei combinații de elemente care au obținut proprietăți bune de diagnosticare individuală. Elementele din studiul 2021 care au obținut valori ale sensibilității sau specificității de cel puțin 0,80 au fost selectate pentru dezvoltarea celor trei modele predictive.

Acești predictori au inclus:

• Modelul istoricului pacientului:
  • Durerea de braț este mai gravă decât durerea de gât
  • Parestezii raportate de pacient
  • Parestezie și/sau amorțeală raportate de pacient
  • Provocarea simptomelor prin călcare
  • Reducerea simptomelor prin mersul cu mâna în buzunar
• Model de examinare clinică
  • Test Spurling
  • Testul neurodinamic al membrului superior 1 (nervul median)
  • Testul de distragere cervicală
  • Teste neurologice
    • Senzație
    • Reflexe
    • Slăbiciune musculară

Al treilea model predictiv a fost combinația dintre modelul istoricului pacientului și modelul examinării clinice.

Pentru a determina capacitatea de diagnosticare a celor trei modele, fiecare model predictiv este comparat cu standardul de referință (gold). În acest studiu, autorii au utilizat două criterii pentru standardul de referință:

• Un diagnostic clinic de afectare a rădăcinii nervului cervical pus de un neurochirurg

ȘI

• Un RMN care obiectivează compresia sau iritarea rădăcinii nervoase la același nivel sau la un nivel adiacent, care este conform cu diagnosticul clinic (pe baza distribuției dermatomale)

Modelele au fost analizate și acuratețea diagnosticului a fost calculată prin aria sub curbă (AUC). AUC a fost interpretată după cum urmează:

• AUC ≥ 0,9: acuratețe diagnostică remarcabilă
• AUC 0,80 până la 0,89: acuratețe excelentă a diagnosticului
• AUC 0,70 până la 0,79: acuratețe diagnostică acceptabilă
• AUC 0,51 până la 0,69: acuratețe slabă a diagnosticului
• AUC = 0,5: fără valoare discriminatorie

Rezultate

Au fost incluși în studiu 134 de pacienți cu afectare suspectă a rădăcinilor nervoase. Durata mediană a simptomelor a fost de 26 de săptămâni, iar eșantionul avea o vârstă medie de 49,9 ani. Populația era împărțită aproape în mod egal în ambele sexe. La șaizeci și șase de pacienți a fost identificată o afectare a rădăcinii nervoase cervicale prin standardul de referință, iar 68 nu au prezentat nicio afectare a rădăcinii nervoase cervicale pe baza standardului de referință.

Analiza de regresie multivariată a reținut următoarele variabile în modelele de predicție:

Model de predicție a istoricului pacientului

Predictorii "durerea brațului mai gravă decât durerea gâtului" și "parestezii și/sau amorțeli raportate de pacient" au fost menținute în modelul istoricului pacientului. Împreună, acestea au obținut un AUC de 0,74, indicând o precizie de diagnostic acceptabilă.

Model de examinare clinică

Testul Spurling și testul ULNT1 au fost păstrate după analiza multivariată. A fost calculat un AUC de 0,77, ceea ce indică o precizie de diagnostic acceptabilă.

Model combinat

Trei predictori au fost reținuți în combinația modelului istoricului pacientului cu modelul rezultatelor examinării clinice:

• Durerea de braț este mai gravă decât durerea de gât
• Prezența paresteziei și/sau a amorțelii raportate de pacient
• Testul de spurling

Acest model a avut un AUC de 0,82, reflectând o acuratețe excelentă a diagnosticului.

Întrebări și gânduri

Deoarece există încă mai multe reguli de predicție clinică și grupuri de teste care examinează probabilitatea de implicare a rădăcinilor nervoase cervicale (de exemplu, grupul Wainner), la prima vedere, acest studiu nu adaugă prea multe informații noi. Cu toate acestea, în cazul Clusterului Wainner, informațiile sunt obținute din rezultatele examinării clinice. Știm cu toții că o examinare clinică bună este primordială, iar selectarea unor teste exacte este imperativă. Cu toate acestea, aceste grupuri pot fi utile pentru clinicienii care au deja experiență în recunoașterea modelelor de probleme legate de implicarea rădăcinilor nervoase cervicale. Pentru majoritatea clinicienilor începători și mai puțin experimentați, acesta sare peste anumite etape ale procesului de raționament clinic ipotetico-deductiv. Acest studiu ajută la recunoașterea anumitor semne și simptome din istoricul pacientului și ajută la creșterea sau scăderea suspiciunii de afectare a rădăcinii nervului cervical. La urma urmei, "anamneza este încă cea mai importantă parte a obținerii de date medicale exacte, a cunoașterii pacientului și a stabilirii încrederii". (Flugelman et al. 2021) Diagnosticul diferențial necesită stabilirea unui set de ipoteze, dintre care unele trebuie excluse și altele confirmate, iar pentru a ajunge la aceste ipoteze, trebuie să puteți identifica informațiile care pot fi obținute din interviul cu pacientul. Deoarece datele actuale au fost colectate dintr-un studiu anterior realizat de același autor (Sleijser-Koehorst et al. 2021), puteți arunca o privire la tabelul de bază, în care diferite elemente de interviu raportate de pacient vă pot ajuta să obțineți indicii cu privire la momentul în care să vă gândiți la o posibilă afectare a rădăcinii nervului cervical.

Rețineți că intervalele de încredere sunt largi pentru majoritatea semnelor subiacente. Prezentarea pacientului poate demonstra diferențe uriașe și aceasta nu este o listă limitativă, deoarece există multe simptome care se suprapun cu alte patologii. De asemenea, anumite semne din interviul cu pacientul au fost selectate pe baza superiorității diagnostice, iar acestea au fost analizate și rafinate în continuare de studiul 2025.

Este foarte important să se înțeleagă suficient descrierea exactă a informațiilor din anamneză și executarea și interpretarea testelor clinice. Tabelul 2 descrie modul în care autorii au interpretat indiciile din istoricul și examinarea clinică.

Vorbește tocilar cu mine

Autorii au selectat rezultatele istoriei pacienților din studiul lor 2021 care au arătat o sensibilitate și o specificitate de cel puțin 0,80 pentru identificarea afectării rădăcinilor nervoase cervicale, deși pentru rezultatele examenului clinic au fost incluse și teste sub pragul de precizie de 0,80, dar nu a fost furnizată nicio justificare.

Modelul combinat a obținut cea mai bună acuratețe a diagnosticului. Aceasta înseamnă că utilizarea unui test Spurling pozitiv, împreună cu durerea de braț raportată de pacient, mai intensă decât durerea de gât și simptomele de parestezii și/sau amorțeală, oferă cea mai bună acuratețe pentru a recunoaște o afectare a rădăcinii nervoase cervicale. Cu toate acestea, varianța explicată a fost scăzută: 0.38. Dacă varianța explicată este scăzută, înseamnă că o mulțime de alți factori necunoscuți influențează diagnosticul pe care modelul nu îi surprinde. Aceasta înseamnă că, deși modelul combinat face o treabă excelentă în a ne spune cu încredere cine are afectarea rădăcinii nervoase, nu este un model perfect.

Chiar și cel mai bun model a explicat doar 38% din variația diagnosticelor. Acest lucru ne spune:

• Modelul este util, dar nu perfect, implicând faptul că alți factori joacă probabil un rol în diagnosticarea acestei afecțiuni.
• Judecata clinică este în continuare importantă - un fizioterapeut sau un medic nu se poate baza doar pe acest model, ci mai degrabă ar trebui să îl folosească ca un instrument printre altele în luarea deciziilor.

Diagnosticul de afectare a rădăcinii nervoase cervicale nu este 100% previzibil doar din interviuri sau teste clinice. Unii pacienți pot avea simptome clare, dar fără compresie nervoasă. Alții pot avea un test clinic pozitiv, dar nu suferă de această afecțiune. Ar putea exista diferențe între examinatorii care efectuează testele, sau pacienții ar putea folosi alte formulări pentru a-și descrie simptomele sau ar putea exista diferențe în modul în care este interpretat răspunsul pacientului. Cu toate acestea, acest studiu a avut un singur examinator care a efectuat testele de examinare clinică, astfel încât variația rezultatelor nu poate proveni din diferențele dintre examinatori.

În concluzie, deși nu a fost dezvoltat un instrument perfect, utilizarea unei combinații de istoric al pacientului, teste clinice și, eventual, imagistică (cum ar fi RMN) ar putea fi mai bună pentru identificarea afectării rădăcinilor nervoase cervicale, în comparație cu testele independente, rezultatele istoricului sau bazate exclusiv pe RMN.

Autorii au conceput un protocol de studiu riguros, inclusiv o orbire adecvată, nicio întârziere între evaluarea testelor și compararea cu standardul de referință, ceea ce evită părtinirea progresiei/regresiei bolii, și niciun tratament între testare și imagistică, astfel încât să putem ridica pălăria. Singurul aspect pe care trebuie să îl aveți în vedere este să determinați cu atenție dacă prevalența de 49% (reflectând astfel probabilitatea pre-test) este generalizabilă la practica dumneavoastră clinică.

Mesaje de luat în considerare

Utilizarea prezenței paresteziei și/sau a amorțelii raportate de pacient, constatarea unei dureri la nivelul brațului care este mai gravă decât durerea de gât și un test Spurling pozitiv ca predictori pentru identificarea afectării rădăcinii nervoase cervicale au atins pragul pentru o acuratețe excelentă a diagnosticului. Validarea externă a modelului actual este încă necesară, mai ales că cel mai bun model predictiv a putut explica doar 38% din variație. Studiul actual ajută la raționamentul ipotetico-deductiv.

Referință

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Dezvoltarea și validarea modelelor de diagnostic pentru afectarea rădăcinilor nervoase cervicale pe baza elementelor din interviul cu pacientul și examinarea clinică. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Aflați mai multe

Cluster de Wainner