Introducere

Durerea la mână şi deficitul senzorial sunt, de multe ori, prezentări care te pun la încercare în practica de fizioterapie. Ghidul nou lansat de practică clinică îţi oferă perspective actualizate privind evaluarea şi managementul durerii la nivelul membrelor, construind pe ghidurile anterioare din 2019. Mâna şi membrul superior pot fi, în special, destul de complexe din cauza anatomiei lor fine, ceea ce poate să-i lase pe clinicieni cu un sentiment de nesiguranţă atunci când evaluează şi tratează afecţiuni precum sindromul de tunel carpian.

Această recenzie îşi propune să prezinte cele mai noi dovezi, inclusiv teste clinice validate, chestionare şi proceduri de diagnostic, pentru a sprijini kinetoterapeuţii în gestionarea tablourilor adesea complexe ale durerii de mână şi ale deficitelor senzoriale şi pentru a întări încrederea în luarea deciziilor clinice. Această recenzie de cercetare este prima dintr-o serie în două părţi pentru Physiotutors, axată pe prezentarea clinică şi evaluarea durerii de mână şi a deficitelor senzoriale pentru diagnosticul sindromului de tunel carpian. Cel de-al doilea articol va explora măsurile de rezultat şi strategiile de intervenţie.

Metode

Această actualizare a ghidului de practică clinică (CPG) pentru managementul non-chirurgical al sindromului de tunel carpian (sindromul de tunel carpian) a fost elaborată de experți în conținut numiți de American Physical Therapy Association (APTA) Orthopedics și de APTA Hand and Upper Extremity. 

Autorii au realizat o revizuire sistematică a literaturii publicate între noiembrie 2018 și mai 2025. Articolele au fost evaluate independent de doi evaluatori, pe baza unor criterii prestabilite de includere și excludere (detaliate în Anexa B), iar orice neînțelegeri au fost soluționate de un al treilea evaluator. Extracția datelor și evaluarea nivelului de evidență au fost efectuate, de asemenea, de doi evaluatori, folosind criterii adaptate din Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, iar studiile au fost ordonate de la cea mai înaltă la cea mai scăzută calitate.

Recomandările au fost dezvoltate pe baza tăriei și relevanței dovezilor, precum și pe considerente privind beneficii, riscuri și aplicabilitatea clinică și au fost agreate de întregul grup de dezvoltare. Au fost luate măsuri pentru a asigura transparența și a reduce la minimum riscul de bias, inclusiv prin declararea conflictelor de interese și prin menținerea independenței față de organismele finanțatoare. Ghidul a fost revizuit în continuare de un panel amplu de experți, părți interesate și de public, pentru a asigura acuratețea și caracterul complet. Publicat în 2026, ghidul va fi reevaluat în 2031 sau mai devreme, dacă devin disponibile dovezi noi.

Rezultate

Această Parte 1 se va concentra pe constatările privind prevalența și incidența, patogeneza sindromului de tunel carpian, evoluția clinică, factorii de risc și examinarea. Următoarea revizuire, care va fi publicată săptămâna viitoare, va discuta strategiile de tratament. 

Prevalența și incidența 

Sindromul de tunel carpian afectează aproximativ 14,4% din populația globală, cu o prevalență mai mare raportată în țările cu venituri ridicate și la persoanele cu diabet (până la 39%). Este mai frecvent la femei decât la bărbați, mai ales la vârsta de mijloc, iar incidența diferă în funcție de ocupație: este semnificativ mai mare la lucrătorii manuali decât la cei din munci administrative.

Patogeneză

Sindromul de tunel carpian este determinat în principal de creşterea presiunii în interiorul tunelului carpian, ceea ce duce la ischemie a nervului median, edem intraneural şi, în cele din urmă, la fibrozarea nervului şi a structurilor din jur. Modificările fibrotice, în special la nivelul tecii tenosinoviale, pot comprima suplimentar nervul şi pot reduce spaţiul disponibil, contribuind la apariţia simptomelor. Se consideră că aceste procese reflectă un răspuns inflamator cronic, de intensitate redusă, iar dovezile arată implicarea atât a fibrelor nervoase mici, cât şi a celor mari. Studiile imagistice (de exemplu, ecografia) arată frecvent mărirea nervului median şi modificări ale fluxului sanguin, mai ales în stadiile incipiente. Inflamaţia sistemică poate juca, de asemenea, un rol, afectând microcirculaţia nervului şi favorizând fibrozarea prin mecanisme mediate imun. În plus, fibrozarea poate reduce mobilitatea normală a nervului în interiorul tunelului carpian. Totuşi, rămâne neclar dacă inflamaţia şi fibrozarea sunt cauze sau consecinţe ale compresiei nervoase.

Curs clinic

Sindromul de tunel carpian se manifestă, de obicei, prin amorţeală, parestezii şi durere în distribuţia nervului median, adesea începând cu simptome nocturne şi cu plângeri funcţionale precum scăparea obiectelor. Pe măsură ce afecţiunea evoluează, pacienţii pot dezvolta slăbiciune la nivelul muşchilor tenari, ceea ce duce la scăderea forţei de prindere şi a forţei de tip „pense”, iar în formele severe pot apărea atrofie tenară evidentă şi pierderea opoziţiei policeleui. Compresia avansată sau prelungită poate duce la un deficit funcţional semnificativ, uneori ireversibil chiar şi după eliberarea chirurgicală. Sindromul de tunel carpian poate debuta acut (de exemplu, după traumă, inflamaţie sau sarcină), însă, mai frecvent, are un debut treptat. Deşi este adesea încadrat ca formă uşoară, moderată sau severă, gradarea clinică bazată exclusiv pe simptome rămâne dificilă.

Durerea este un simptom important la mulţi pacienţi şi poate afecta negativ calitatea vieţii, o proporţie substanţială dintre aceştia confruntându-se cu durere moderată-severă sau cu durere neuropată. O severitate mai mare a durerii este asociată cu o durată mai lungă a simptomelor, deficit senzitiv, slăbiciune la nivelul muşchiului tenar, precum şi cu factori psihosociali, precum catastrofizarea durerii, anxietatea şi depresia. Unele persoane prezintă, de asemenea, simptome care depăşesc distribuţia nervului median, sugerând o posibilă sensibilizare centrală, însă evaluarea ei clinică rămâne dificilă, iar dovezile sunt neconcludente. Factorii psihosociali par să influenţeze severitatea simptomelor şi pot afecta rezultatele, mai ales după intervenţii chirurgicale, în timp ce activitatea fizică poate avea un efect protector asupra durerii şi asupra sănătăţii mentale. Per ansamblu, sindromul de tunel carpian se prezintă ca o afecţiune multifactorială, cu un curs clinic variabil, influenţat atât de mecanisme periferice, cât şi de mecanisme centrale.

Diagnostic, testare şi clasificare 

Diagnosticul sindromului de tunel carpian rămâne dificil din cauza absenței unui standard de referință „adevărat”. Testarea electrodiagnostică (EDX) este folosită frecvent pentru a evalua funcția fibrelor nervoase mielinizate mari, pentru a depista demielinizarea sau pierderea axonală și pentru a diferenția sindromul de tunel carpian de alte neuropatii. Totuși, nu evaluează funcția fibrelor nervoase mici și nici toate simptomele senzitive. Clasificarea severității pe baza EDX nu este standardizată, iar unii pacienți simptomatici pot avea rezultate normale, dar pot totuși beneficia de tratament. Ecografia de diagnostic (US) completează evaluarea prin identificarea modificărilor structurale, în special a măririi nervului median, deși rolul ei în clasificarea severității rămâne inconsecvent.

Eliberarea tunelului carpian

Deşi mulţi pacienţi sunt gestionaţi conservator, un număr semnificativ ajunge la eliberarea tunelului carpian (CTR), o intervenţie chirurgicală frecventă şi, în general, eficientă, chiar dacă accesul diferă mult între ţări din cauza timpilor de aşteptare. Luarea deciziilor clinice privind trimiterea la chirurgie este complexă şi trebuie să integreze atât istoricul subiectiv, cât şi constatările obiective, deoarece nu există praguri clare. Factori precum atrofia tenarului, durata îndelungată a simptomelor, simptome persistente sau severe şi eşecul tratamentului anterior pot orienta decizia de a lua în considerare trimiterea chirurgicală.

Factori de risc 

Factorii de risc sunt prezentați în Tabelul 5. Cele mai importante sunt: 

• Obezitate 
• Sex feminin
• Vârstă 
• exercitări manuale cu forță, de intensitate mare, în scop ocupațional
• Tipuri de joburi precum agricultura, munca fizică manuală și producția 

Examinare

Examinarea pacienților cu suspiciune de sindrom de tunel carpian are ca scop să diferențieze sindromul de tunel carpian de afecțiuni similare, să identifice deficitele și să stabilească dacă este potrivită o abordare de tip non-chirurgical. Din cauza absenței unui diagnostic standard pentru sindromul de tunel carpian, clinicienii trebuie să integreze rezultatele dintr-un istoric subiectiv detaliat și dintr-o examinare obiectivă, inclusiv screening pentru implicarea nervilor proximali și pentru mai multe zone de compresie.

Gradul B: Clinicienii ar trebui să folosească diagrama de simptome (HSD) Katz și Stirrat pentru a caracteriza distribuția simptomelor, deoarece arată o acuratețe diagnostică moderată spre ridicată.

Gradul C: Clinicienii pot folosi fie chestionarul HSD Katz şi Stirrat, fie chestionarul Kamath şi Stothard ca instrumente de screening iniţial, mai ales în sindromul de tunel carpian legat de muncă, deoarece ambele prezintă sensibilitate şi specificitate bune, deşi sunt necesare validări suplimentare.

Teste provocative

Testele provocatoare sunt folosite pentru a reproduce simptomele şi pentru a evalua iritabilitatea nervului median în cazul suspiciunii sindromului de tunel carpian, însă niciun test nu este suficient de unul singur pentru diagnosticul sindromului de tunel carpian, iar rezultatele trebuie interpretate în cadrul unei evaluări clinice mai ample.

Grad B: Clinicienii ar trebui să folosească testul Phalen, semnul Tinel și testul de compresie carpiană (Durkan) pentru a susține diagnosticul, deoarece acestea prezintă o utilitate diagnostică moderată; în general, testul Durkan arată cea mai mare acuratețe. 

Alte teste, cum ar fi testul de ridicare a mâinii (hand elevation test) și testul Phalen temporizat, arată o specificitate promiţătoare, dar necesită validare suplimentară. Testele neurodinamice au o valoare diagnostică mai mică şi sunt mai potrivite pentru evaluarea hipersensibilităţii/ mecanosensibilităţii nervului, în timp ce testul de „scratch collapse” nu este recomandat din cauza sensibilităţii şi fiabilităţii slabe.

Teste de diagnostic și evaluări senzoriale

Testarea senzorială şi motorie este utilă pentru a evalua gradul afectării nervoase şi limitările funcţionale, dar nu poate confirma diagnosticul sindromului de tunel carpian de una singură.

Grad A: Clinicienii ar trebui să folosească testul cu monofilamentul Semmes–Weinstein (SWMT), deoarece acesta arată o fiabilitate bună şi o corelaţie cu severitatea sindromului de tunel carpian.

Gradul B: Clinicienii ar trebui să folosească discriminarea statică cu două puncte (2PD) pentru a evalua densitatea inervaţiei senzoriale la persoanele la care se suspectează sindromul de tunel carpian.

Gradul C: Clinicienii pot evalua forţa de prindere şi forţa de pensă (tripod sau „vârf”) şi pot aprecia funcţia mâinii folosind PPB sau DMPUT la persoanele cu suspiciune de sindrom de tunel carpian, comparând rezultatele cu valori normative consacrate.

Gradul F: Clinicienii pot examina atrofia tenară, care este foarte specifică pentru sindromul de tunel carpian sever, dar nu are o cuantificare standardizată şi nici utilitate diagnostică.

Teste de diagnostic și măsurători senzoriale: Teste combinate

Combinarea mai multor teste clinice într-o baterie de teste îmbunătățește acuratețea diagnosticului sindromului de tunel carpian în comparație cu folosirea testelor individuale, separat.

Grad B: Clinicienii ar trebui să folosească Carpal Tunnel Syndrome-6 (carpal tunnel syndrome -6), deoarece integrează rezultatele subiective şi obiective şi are o performanţă diagnostică mai bună decât testele luate individual. Scorurile ≥12 indică o probabilitate mare de sindrom de tunel carpian. Acurateţea poate fi îmbunătăţită şi mai mult atunci când este combinată cu ecografia, deşi rămâne utilă şi ca instrument de sine stătător.

Întrebări și gânduri

Caracteristicile de diagnostic ale sindromului de tunel carpian (sindromul de tunel carpian) încă necesită clarificări suplimentare. Clinicienii ar trebui să evalueze sistematic întreaga evoluție a nervului median pentru a identifica posibilele zone de compresie, ca parte a unui mecanism de tip „double-crush”. Într-adevăr, nervul median poate fi comprimat la mai multe interfețe anatomice, contribuind la apariția simptomelor pe teritoriul său. În acest context, ghidul clinic (CPG) subliniază importanța screeningului coloanei cervicale și a altor posibile zone de compresie proximală în timpul examenului clinic.

În ceea ce privește testele diagnostice, ecografia (US) pare promițătoare și poate oferi o validitate și o fiabilitate bune în evaluarea sindromului de tunel carpian. Totuși, testarea electrofiziologică (EDX)—încă utilizată pe scară largă în contexte clinice și de cercetare—are limitări importante, în special imposibilitatea de a evalua fibrele nervoase mici nemielinizate (C și A-δ), care contribuie esențial la durere. Acest lucru ridică îngrijorări cu privire la validitatea generală a abordărilor diagnostice tradiționale.

Unele dovezi ilustrează aceste limitări. De exemplu, un studiu a raportat că testarea electrofiziologică/elec t r o d i a g n o s t i c ă (EDX) a demonstrat sensibilitate mai mare (87%), dar specificitate scăzută (27%), în timp ce ecografia (US) a arătat sensibilitate mai mică (76%), dar specificitate îmbunătăţită (51%). În mod notabil, acest studiu a evaluat ambele modalităţi în raport cu Carpal Tunnel Syndrome-6 (sindromul de tunel carpian-6), care este recomandat în ghidul actual ca instrument de diagnostic de grad B. Per ansamblu, ambele modalităţi prezintă limitări, iar acurateţea lor diagnostică rămâne subiect de dezbatere.

Vorbește tocilar cu mine

Lipsa unui standard de diagnostic clar şi fiabil pentru sindromul de tunel carpian ridică îngrijorări importante cu privire la interpretarea literaturii actuale. Deşi ghidurile de practică clinică (CPG) sintetizează cele mai bune dovezi disponibile, incertitudinea în diagnostic şi clasificare rămâne o limitare esenţială. Recomandarea de a evalua mai multe posibile locuri de compresie de-a lungul nervului median sugerează că sindromul de tunel carpian poate coexista cu alte afecţiuni, precum sindromul de double crush sau sindromul de outlet toracic. Această suprapunere complică atât diagnosticul, cât şi interpretarea rezultatelor din cercetare.

Cele mai multe studii care investighează intervenţii în sindromul de tunel carpian se bazează pe diagnostice stabilite prin teste electrodiagnostice sau prin ecografie. Totuşi, aceste instrumente pot să nu distingă suficient de bine între diferitele patologii care afectează nervul median, ceea ce poate duce la populaţii de studiu eterogene şi la efecte de tratament mai puţin clare în sindromul de tunel carpian. Deşi eşantioanele mari din ghidurile de practică clinică (CPG) oferă o putere statistică solidă, pot totodată să mascheze variabilitatea individuală şi să limiteze aplicabilitatea recomandărilor generale la pacienţi specifici, subliniind importanţa raţionamentului clinic şi a îngrijirii individualizate, de precizie.

În cele din urmă, clasificarea severității rămâne o problemă. Instrumentele actuale folosite pentru a categoriza severitatea sindromului de tunel carpian nu au suficientă validitate, ceea ce poate contribui și mai mult la eterogenitatea populațiilor din studii și poate influența interpretarea rezultatelor intervențiilor.

Mesaje de luat în considerare

• Diagnosticul sindromului de tunel carpian rămâne clinic și multifactorial, deoarece încă nu există un adevărat standard de aur. Fizioterapeuții trebuie să combine istoricul subiectiv, testarea obiectivă și raționamentul clinic, în loc să se bazeze pe un singur test.
• Niciun singur test nu este suficient pentru diagnosticul sindromului de tunel carpian. Testele provocatoare (Phalen, Tinel, Durkan) ar trebui folosite ca parte dintr-o evaluare mai amplă, iar testul de compresie carpiană (Durkan) are cea mai mare utilitate diagnostică.
• Chestionarele validate îmbunătăţesc acurateţea diagnostică, mai ales schema pentru simptome a Katz şi Stirrat şi Carpal Tunnel Syndrome-6 (CTS-6), care integrează constatări subiective şi obiective şi creşte probabilitatea diagnosticului.
• Testarea senzorială este esențială pentru a încadra gradul de afectare, nu pentru a confirma diagnosticul. Testul Semmes-Weinstein monofilament și discriminarea prin două puncte sunt cele mai fiabile măsuri pentru evaluarea severității și a pierderii senzoriale.

• Testele electrodiagnostice (EDX) și ecografia sunt utile, dar nu sunt perfecte.

• • EDX evaluează funcţia fibrelor mari, dar omite implicarea fibrelor mici şi poate oferi rezultate normale la pacienţii simptomatici.
  • Ecografia detectează modificări structurale, dar nu are o clasificare standardizată a severității.
• Sindromul de tunel carpian nu este doar o problemă locală. Clinicienii ar trebui să verifice implicarea proximală (coloană cervicală, mecanismul „double crush”) și să ia în calcul afecțiuni neuropatice suprapuse.
• Durerea este adesea o componentă majoră, iar factorii psihosociali (catastrofizarea, anxietatea, depresia) pot influența semnificativ severitatea simptomelor și rezultatele.
• Factorii de risc sunt consecvenți și cu relevanță clinică: sexul feminin, vârsta, obezitatea și munca manuală repetitivă, cu efort puternic, cresc probabilitatea de sindrom de tunel carpian.
• Combinarea testelor îmbunătățește acuratețea diagnostică. O abordare în serie de teste (anamneză + teste clinice + CTS-6 ± imagistică) este mai fiabilă decât constatările izolate.
• Clasificarea clinică a severității rămâne inconsecventă, ceea ce înseamnă că fizioterapeuții ar trebui să acorde prioritate impactului funcțional și prezentării pacientului, mai degrabă decât sistemelor rigide de stadializare.

Referință

Erickson M, Lawrence M, Lazinski MJ, Scott K, Martin RL. Durere la mână și deficite senzoriale: Sindromul de tunel carpian: Revizia 2026. J Orthop Sports Phys Ther. aprilie 2026;56(4):CPG1-CPG79. doi: 10.2519/jospt.2026.0301. PMID: 41919928.