Introducere

Durerea cervicală nespecifică cronică este o afecțiune răspândită care duce la invaliditate semnificativă și la creșterea costurilor asistenței medicale. În timp ce abordările tradiționale de terapie fizică, cum ar fi exercițiile de mișcare și modalitățile pasive, sunt utilizate în mod obișnuit, dovezile emergente sugerează că terapia manuală combinată cu exercițiul terapeutic poate oferi rezultate superioare. Cu toate acestea, adaptările cerebrale care stau la baza durerii cervicale asociate cu aceste intervenții rămân insuficient explorate.

Durerea cronică este recunoscută pe scară largă ca fiind legată de inadaptările sistemului nervos central (SNC), contribuind la durere persistentă și disfuncție. S-a demonstrat că terapia manuală modulează durerea prin efecte neurofiziologice, în timp ce exercițiile terapeutice pot ajuta la desensibilizarea SNC. Înțelegerea modului în care aceste tratamente influențează adaptările creierului în ceea ce privește durerea de gât și procesarea durerii este esențială pentru optimizarea strategiilor de reabilitare și îmbunătățirea rezultatelor pacienților.

Obiectivele studiului

Acest studiu controlat randomizat a urmărit să:

• Investigarea modului în care terapia manuală combinată cu exercițiul influențează adaptările creierului la pacienții cu dureri cervicale (de exemplu, grosimea și volumul corticale) în comparație cu terapia fizică de rutină.
• Evaluarea ameliorărilor clinice în ceea ce privește durerea, invaliditatea, simptomele psihologice, mobilitatea cervicală și forța musculară.
• Explorarea diferențelor în structura creierului între pacienții cu ameliorare semnificativă a durerii (reducere ≥50%) și cei cu ameliorare minimă.
• Examinarea posibilelor corelații între modificările cerebrale și rezultatele clinice.

S-a emis ipoteza că terapia manuală combinată cu exercițiile fizice ar modifica mai eficient regiunile cerebrale legate de durere decât terapia fizică de rutină, ducând la îmbunătățiri clinice mai mari.

Metode

Acest studiu a utilizat un design de studiu controlat, randomizat, paralel, cu orbire unică.

Participanți

Adulții (18-59 de ani) cu dureri cervicale cronice nespecifice (≥ 3 luni, VAS ≥ 35 mm pe un VAS de 100 mm) au fost recrutați prin spitale, clinici și social media. Criteriile de excludere au inclus leziuni/chirurgii anterioare ale gâtului, tulburări neurologice sau musculo-scheletice, afecțiuni metabolice, tulburări psihiatrice, IMC ≥ 25, contraindicații RMN sau fizioterapie în ultimul an.

Randomizare și orbire

Participanții au fost repartizați aleatoriu (1:1) fie într-un grup de intervenție, fie într-un grup de control, utilizând secvențe generate de calculator, stratificate în funcție de vârstă și sex. Evaluatorii independenți și analiștii RMN au fost orbi față de alocarea grupurilor.

Intervenții

Grup de intervenție: Participanții au primit mobilizare cervicală și un program progresiv de exerciții care vizează mușchii gâtului și umerilor, postura și funcția. Terapia manuală s-a axat pe cel mai simptomatic segment cervical, determinat de evaluarea fizioterapeutului. Exercițiile au inclus antrenarea flexorilor/extensorilor cervicali, consolidarea axioscapulară și corecții posturale, cu progresie în ceea ce privește repetițiile, direcția și sarcina. Ședințele au avut loc de două ori pe săptămână (30-40 de minute) timp de 10 săptămâni, cu exerciții zilnice la domiciliu înregistrate într-un jurnal. Pentru a asigura coerența, fizioterapeuții au urmat o formare de trei zile.

Grupul de control: A primit terapie fizică de rutină (modalități, exerciții cervicale ROM, stretching) de două ori pe săptămână timp de 10 săptămâni.

Măsuri de rezultat

Rezultat primar: Modificări ale structurii creierului (grosime și volum cortical) evaluate prin RMN (analiză FreeSurfer). Această metodă a identificat și cartografiat în mod automat diferite structuri cerebrale utilizând două atlase cerebrale bine stabilite (Desikan-Killiany și Destrieux).

Pe baza cercetărilor anterioare, aceștia s-au axat pe regiuni specifice ale creierului, inclusiv bilateral:

• Cortexul motor primar (M1) - implicat în controlul mișcărilor
• Insula - legată de percepția durerii și procesarea emoțională
• Cortexul prefrontal (PFC) - joacă un rol în luarea deciziilor și în reglarea durerii
• Cortexul cingulat anterior (ACC) - implicat în procesarea durerii și în răspunsurile emoționale
• Precuneus - asociat cu conștiința de sine și funcțiile cognitive
• Cortexul somatosenzorial primar (S1) - procesează informații senzoriale precum atingerea și durerea
• Talamus - un centru de releu cheie pentru semnalele senzoriale și de durere

 Rezultate secundare: Studiul a măsurat diferite aspecte ale durerii și funcției gâtului folosind următoarele metode:

Intensitatea durerii de gât: Măsurat cu o scală vizuală analogică (VAS) de 0-100 mm, unde 0 = nicio durere și 100 = cea mai mare durere imaginabilă.

Invaliditatea gâtului: Evaluată cu ajutorul versiunii thailandeze a indicelui de invaliditate a gâtului (NDI), scorurile mai mari indicând o invaliditate mai mare.

Anxietate și depresie: Evaluat cu versiunea thailandeză a Scalei de anxietate și depresie din spital (HADS), unde scorurile mai mari înseamnă simptome mai grave.

Intervalul de mișcare cervicală (ROM): Măsurate în toate direcțiile (flexie, extensie, flexie laterală și rotație) cu ajutorul unui goniometru CROM. Fiecare mișcare a fost înregistrată de trei ori, iar media a fost utilizată.

Forța musculară cervicală: Testat cu un dinamometru portabil, măsurând forța musculară cranio-cervicală de trei ori, fiind înregistrată cea mai mare valoare.

Analiză statistică

Statisticile descriptive au fost utilizate pentru a rezuma datele demografice ale participanților și datele de bază/post-tratament.

Analiza structurii creierului: Diferențele în volumul și grosimea corticală au fost evaluate cu software-ul FreeSurfer, utilizând corecții pentru comparații multiple (metodele FDR și TFCE), cu semnificație statistică stabilită la p < 0,05.

Comparații de grup:

• ANCOVA (ajustat pentru valorile inițiale) a testat diferențele dintre grupuri în regiunile cerebrale de interes (ROI) și alte rezultate.
• Modelul mixt liniar general a analizat modificările în cadrul fiecărui grup.
• Dimensiunile efectului au fost raportate utilizând eta parțial pătrat (η²p), cu praguri de 0,01 (mic), 0,06 (moderat) și 0,14 (mare).

Analiza respondenților: Participanții cu o reducere a durerii de ≥ 50% au fost clasificați ca respondenți, iar cei cu o reducere de < 50%, ca non-repondenți. Modificările cerebrale au fost comparate între aceste grupuri utilizând testul Mann-Whitney U.

Corelații: Relațiile dintre modificările cerebrale și caracteristicile clinice (durere, handicap, simptome psihologice) au fost analizate utilizând corelația Pearson.

Mai multe detalii privind metodele statistice utilizate în acest studiu pot fi găsite în secțiunea "Talk nerdy to me".

Rezultate

Participanți și intervenții

Studiul s-a desfășurat din noiembrie 2022 până în februarie 2024, înscriind 52 de participanți din 367 de voluntari, fără pierderi la urmărire.

Grup de intervenție: Au finalizat 20 de sesiuni pe parcursul a 10 săptămâni (un participant a finalizat 19 sesiuni). Peste 80% aderență la exercițiile la domiciliu și niciun tratament suplimentar raportat.

Grupul de control: A primit terapie fizică de rutină. Trei participanți (11,54%) au utilizat AINS, iar doi (7,69%) au primit masaje. Nu au apărut evenimente adverse semnificative.

Rezultate primare

Modificări ale structurii creierului :

Grup de intervenție: Creșterea grosimii și a volumului corticale în unele zone ale creierului comparativ cu controalele (cu excepția anumitor regiuni cu scăderi).

Analiza regiunilor de interes (ROI):

• Grosime crescută în ambele emisfere ACC.
• Scăderea grosimii în PFC stânga, S1 stânga/dreapta și precuneus stânga/dreapta.
• Grupul de control a prezentat subțiere corticală în S1 stânga, M1 stânga și precuneus dreapta.
• Nu s-au înregistrat modificări semnificative ale volumului cortical în niciun grup.

Analiza ANCOVA: Grupul de intervenție a prezentat o îngroșare corticală mai mare în ACC stânga/dreapta și M1 stânga comparativ cu controalele.

Rezultate secundare

Ambele grupuri au prezentat îmbunătățiri în ceea ce privește intensitatea durerii cervicale, dizabilitatea cervicală, simptomele psihologice, ROM cervical și forța musculară. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

Analiza ANCOVA a arătat că grupul de intervenție a avut îmbunătățiri semnificativ mai mari în ceea ce privește intensitatea durerii cervicale, dizabilitatea și amplitudinea mișcării cervicale (în toate direcțiile) comparativ cu grupul de control (p < 0,05), cu dimensiuni ale efectului (η2p) variind de la moderate la mari (0,09 la 0,33).

Nu există diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește simptomele psihologice (anxietate/depresie) sau forța musculară cervicală. (p > 0.05).

Modificările cerebrale și îmbunătățirea clinică a intensității durerii cervicale

80,77% (42 de participanți) au avut o îmbunătățire ≥50% a intensității durerii (25 intervenție vs. 17 control). Mai mulți respondenți în grupul de intervenție (p = 0,01).

Respondenții ( ≥50% îmbunătățire a intensității durerii) au prezentat:

Scăderea grosimii S1 stâng și a volumului PFC drept.Creșterea volumului insular drept.Cei care nu au răspuns (<50% îmbunătățire a intensității durerii) au prezentat:

Reducerea intensității durerii a fost corelată negativ cu grosimea corticală în ACC stâng, PFC, M1 și volumul în S1 stâng, M1 stâng, insular drept.

Reducerea dizabilității a fost corelată cu modificările de volum ale talamusului drept.

Nu există nicio corelație între modificările psihologice și modificările structurii creierului.

Principalele constatări

• Intervenția a condus la modificări semnificative ale structurii creierului și la rezultate clinice mai bune (reducerea durerii, îmbunătățirea funcțiilor).
• O îngroșare corticală mai mare în regiunile cheie corelată cu procesarea durerii.
• Respondenții au prezentat modificări distincte ale structurii creierului în comparație cu nerespondenții.
• Îmbunătățirea durerii de gât și a handicapului a fost legată de anumite modificări ale creierului, dar nu și de îmbunătățirile psihologice.

Întrebări și reflecții

Evaluarea durerii este în mod inerent complexă datorită naturii sale subiective. Conform modelului durerii Toussignant-Laflamme, durerea este multifactorială, influențată de o combinație de factori biologici, psihologici, sociali și de mediu. Cu toate acestea, studiul se bazează în mare măsură pe scala vizuală analogică (VAS) pentru măsurarea durerii, care este extrem de subiectivă și poate să nu surprindă pe deplin complexitatea durerii. Clasificarea propusă a pacienților în cei cu o reducere a durerii <50% sau >50% simplifică prea mult experiența durerii și poate să nu reflecte în mod adecvat diferitele cauze ale durerii.

Modelul Toussignant-Laflamme subliniază faptul că factorii de mediu, contextuali și cognitivi joacă un rol semnificativ în percepția durerii, însă acești factori au fost slab evaluați în acest studiu. De exemplu, factori precum convingerile pacientului, contextul social și factorii de stres din mediu ar fi putut influența rezultatele, dar nu au fost evaluați sistematic. Factorii psihologici sau psihosociali, adesea denumiți "stegulețe galbene" (de exemplu, teama de mișcare, anxietatea sau depresia), sunt cunoscuți ca influențând percepția durerii și recuperarea, dar nu au fost explorați în mod adecvat. Această lipsă de considerare a variabilelor de confuzie limitează capacitatea studiului de a explica pe deplin mecanismele care stau la baza ameliorării durerii sau a reacției la tratament.

În plus, pentru pacienții care suferă de durere cronică, sensibilizarea centrală este un mecanism bine cunoscut care perpetuează durerea. Sensibilizarea centrală implică o sensibilitate crescută a sistemului nervos central la semnalele durerii, ceea ce duce adesea la amplificarea răspunsurilor dureroase. Includerea unei evaluări a sensibilizării centrale, cum ar fi Inventarul de sensibilizare centrală (CSI), ar fi oferit informații clinice valoroase cu privire la potențiala sa corelație cu modificările structurale ale creierului.

Vorbește tocilar cu mine

Studiul a utilizat un cadru statistic robust pentru a analiza modificările structurale ale creierului și relația acestora cu simptomele clinice. Cercetătorii au măsurat grosimea corticală și volumul creierului în mii de voxeli (mici unități 3D utilizate în imagistica cerebrală), aplicând corecția False Discovery Rate (FDR) pentru a controla proporția de fals pozitive. FDR clasifică valorile p și ajustează pragul de semnificație, asigurând o rată scăzută de fals pozitive și menținând în același timp sensibilitatea. Pentru a îmbunătăți detectarea efectelor extinse spațial, a fost utilizat Threshold-Free Cluster Enhancement (TFCE), care identifică grupuri de voxeli fără a necesita praguri arbitrare, rafinând rezultatele prin concentrarea pe modele semnificative în date. Pentru o rigoare suplimentară, a fost aplicată corecția Family-Wise Error (FWE), asigurând o probabilitate foarte scăzută a oricăror rezultate fals pozitive în întregul set de date. Această combinație de metode (FDR, TFCE și FWE) a oferit o încredere ridicată în rezultate.

Diferențele dintre grupuri în structura creierului și rezultatele secundare (de exemplu, intensitatea durerii, gama de mișcări) au fost analizate utilizând analiza covarianței (ANCOVA), cu valorile inițiale ca covariate. Modificările în cadrul grupurilor de-a lungul timpului au fost evaluate utilizând un model general liniar mixt (GLMM), care a ținut cont de măsurătorile repetate. Magnitudinea efectelor intervenției a fost cuantificată utilizând Eta parțială pătrată (η2ₚ), cu praguri pentru efecte mici (0,01), moderate (0,06) și mari (0,14+). Participanții au fost clasificați ca respondenți (≥50% reducere a durerii) sau nerespondenți, iar testele Mann-Whitney U au comparat modificările structurii creierului între aceste grupuri. În cele din urmă, coeficienții de corelație Pearson au fost utilizați pentru a examina asocierile dintre modificările structurale ale creierului și rezultatele clinice (de exemplu, intensitatea durerii, dizabilitatea, simptomele psihologice).

Deși metodele statistice au fost riguroase, este important să rețineți că studiul a explorat doar corelațiile, nu și legătura de cauzalitate. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a investiga mecanismele care stau la baza adaptărilor sistemului nervos central (SNC) care rezultă din terapia manuală și din intervențiile specifice de exerciții fizice.

Mesaje de luat acasă

Structura creierului și durerea - Modificările în grosimea și volumul corticale au fost legate de schimbările în intensitatea durerii și a handicapului, sugerând că mecanismele centrale contribuie la durerea musculo-scheletală.

Răspunzător vs. Diferențe non-rezonante - Pacienții care au obținut o reducere semnificativă a durerii (≥50%) au prezentat, de asemenea, modificări distincte ale structurii creierului, consolidând ideea că reabilitarea eficientă se extinde dincolo de îmbunătățirile fizice.

Optimizarea abordării tratamentului - Studiul sugerează că combinarea terapiei manuale și a exercițiilor fizice este mai eficientă pentru durerile cervicale cronice nespecifice decât fizioterapia convențională. Cadrul de terapie manuală Maitland oferă un punct de plecare solid, în timp ce prescrierea exercițiilor ar trebui să fie individualizată pe baza unei evaluări amănunțite a pacientului.

Evaluarea completă a pacientului - Terapeuții ar trebui să evalueze factorii psihosociali care contribuie la durere (stegulețe galbene) utilizând instrumente precum Chestionarul StarT pentru spate, Scala Tampa pentru Kinesiofobie sau Scala de Catastrofizare a Durerii. În plus, luarea în considerare a factorilor de mediu în timpul evaluării subiective poate contribui la perfecționarea strategiilor de tratament.

Referință

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Efectele terapiei manuale combinate cu exercițiul terapeutic asupra structurii creierului la pacienții cu dureri cervicale nespecifice cronice: Un studiu controlat randomizat. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract