Introducere

Durerea de umăr legată de manșonul rotatorilor (RCRSP) este incredibil de frecventă în practica fizioterapiei. Din punct de vedere istoric, lucrările se bazau foarte mult pe termeni precum "sindrom de înfundare subacromial" și se concentrau pe teste ortopedice specifice pentru a identifica problema. Cu toate acestea, cercetările recente au contestat validitatea acestor idei tradiționale, deoarece multe persoane asimptomatice prezintă anomalii structurale și la nivelul manșetelor rotatorilor, iar intervențiile chirurgicale menite să "repare" impingementul nu arată în mod constant rezultate mai bune decât exercițiile sau chiar procedurile placebo. Acest lucru ne lasă cu o întrebare crucială: cum ar trebui să evaluăm și să înțelegem RCRSP? Două studii Delphi importante au sugerat o schimbare în direcția analizării amplitudinii de mișcare a umărului (ROM) și a mișcărilor rezistente(Littlewood et al. 2019 și Requejo-Salinas et al. 2022). Știm că ROM-ul limitat și slăbiciunea sunt adesea prezente în RCRSP, dar exact cât de afectate sunt și ce înseamnă acestea este încă dezbătut. În plus, există dovezi emergente conform cărora tiparele de durere din zona deltoidiană ar putea fi un indicator cheie și că punctele de declanșare miofascială (TrP) ar putea fi factori contributivi. Cu toate acestea, lipsesc date solide care să cartografieze în mod specific durerea în RCRSP, iar modul în care afectează ROM, forța, durerea, este încă necunoscut. Prin urmare, acest studiu a fost crucial pentru a compara ROM, puterea, modelele de durere și TrPs între persoanele cu RCRSP și cele fără, cu scopul de a crea o mai bună înțelegere a RCRSP.

Metode

Acest studiu a utilizat un design transversal, simplu orb și a inclus pacienți de pe lista de așteptare RCRSP la un spital spaniol. Pacienții RCRSP au fost adulți care au fost afectați timp de cel puțin 3 luni, care au fost diagnosticați de un chirurg ortoped sau de un medic de reabilitare, pe baza unui examen clinic și a unor rezultate imagistice. Pacienții RCRSP au fost potriviți cu martori sănătoși și fără durere pentru variabilele legate de vârstă, sex și brațul dominant. 

Versiunea spaniolă a Indexului Durerii și Dizabilității Umărului (SPADI) a fost completată în ziua evaluării pentru a descrie caracteristicile durerii din grupul RCRSP. Scala VAS a fost utilizată pentru a descrie intensitatea durerii în repaus și la mișcare în ultima săptămână.

Înainte de efectuarea examinării fizice, a fost efectuată o încălzire standardizată pentru a pregăti umărul pentru testarea clinică. Testarea clinică a inclus următoarele:

Amplitudinea de mișcare (ROM) a fost evaluată cu ajutorul unui inclinometru digital:

• În poziția șezând pentru flexia activă a umărului și scapulație 
• ROM-ul pasiv de rotație internă și externă la 0°, 45° și 90° de abducție a fost măsurat în decubit dorsal
• ROM-ul pasiv de adducție orizontală a fost evaluat în conformitate cu Tyler et al. (1999). Subiecții sunt întinși pe o parte pe un soclu, la lungimea humerusului față de margine, cu genunchii și șoldurile îndoite la 90°, în contact total cu masa, cu acromionii perpendiculari și cu brațul netestat sub cap, menținând coloana vertebrală neutră. Epicondilul medial este marcat. Testerul mișcă pasiv humerusul la 90° abducție, zero rotație, stabilizând scapula în retracție. Humerusul este apoi ușor adus orizontal până când mișcarea se oprește sau apare rotația humerală, indicând sfârșitul flexibilității țesutului posterior. Un pătrat de tâmplar de 60 cm este plasat perpendicular pe masă lângă epicondilul marcat, iar registratorul marchează nivelul frontierei inferioare a epicondilului. Distanța de la baza pătratului până la marcă se măsoară în centimetri, o distanță mai mare indicând o flexibilitate mai mică, iar o distanță mai mică indicând o flexibilitate mai mare.

• Poziția activă a mâinii în spatele spatelui (HBB) a fost măsurată în conformitate cu Satpute et al. (2016). În picioare, participanții și-au întins mâna în spatele spatelui cât mai sus posibil de-a lungul coloanei vertebrale, ținând spatele mâinii pe trunchi și evitând mișcarea umerilor sau a coloanei vertebrale. A fost măsurat punctul cel mai înalt al degetului lor mare. Un inclinometru cu bulă pe radius a determinat ROM, mișcarea încheindu-se la durere sau la atingerea maximă. Zero grade de flexie a cotului echivalează cu nicio mișcare, în timp ce o flexie mai mare indică un ROM mai mare.

Forța a fost măsurată izometric cu ajutorul unui dinamometru portabil. Măsurătorile au fost efectuate în aceeași poziție ca și evaluările ROM respective. Cu toate acestea, forța pentru rotația internă și externă a fost măsurată numai la 0° și 90°. Media a 3 repetări de 5 secunde a fost măsurată folosind testul "make", până când a fost limitată de durere sau slăbiciune. Între cele 3 repetări au fost permise 10 secunde de odihnă, iar între poziții au fost păstrate 3 minute de odihnă. 

Desenele durerii au fost colorate de pacienții RCRSP pe o diagramă electronică 3D cu 4 vederi diferite. Întreaga lor zonă dureroasă a fost evidențiată și colorată.

Punctele Trigger au fost evaluate în funcție de (1) prezența unei benzi tensionate palpabile într-un mușchi scheletic; (2) prezența unui punct sensibil hiperirritabil în cadrul benzii tensionate; (3) răspunsul local de contracție provocat de palparea bruscă a benzii tensionate; și (4) prezența durerii referite ca răspuns la compresia TrP. Punctele trigger au fost clasificate ca active, pe baza faptului că aplicarea presiunii a replicat simptomele durerii subiectului (localizate și referite) și subiectul a recunoscut durerea, sau latente dacă compresia a provocat durere localizată și referită, dar nu a provocat simptome recunoscute de subiect. Au fost evaluați următorii mușchi: 

• Trapezul superior
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minor
• Deltoidul anterior
• Deltoid lateral

Toate variabilele au fost comparate între grupuri utilizând teste t independente și evaluând dimensiunile efectului cu d-ul lui Cohen. Au fost efectuate teste de corelație Pearson pentru a analiza relațiile dintre variabile și au fost utilizate modele multiple de regresie liniară inversă pentru a determina capacitatea de predicție a forței umărului asupra variabilității ROM, concentrându-se pe flexia umărului, scaption și HBB ROM. 

Rezultate

În total, au fost incluși 72 de participanți, cu număr egal în ambele grupuri. Debutul median al simptomelor RCRSP a fost de 42 de luni (IQR: 24-60 luni). A existat o diferență semnificativă între grupuri la momentul inițial cu privire la IMC. 

Comparativ cu alte grupuri, grupul RCRSP a prezentat un ROM al umărului semnificativ mai mic în mai multe mișcări active și pasive, inclusiv flexie activă, scapulare și HBB; rotație externă și internă pasivă la 90 ° abducție; și adducție orizontală pasivă, toate cu dimensiuni mari ale efectului. La o abducție de 45°, rotația externă și internă pasivă a fost, de asemenea, semnificativ mai mică în grupul RCRSP, cu o dimensiune medie a efectului. O diferență semnificativă cu o dimensiune mică a efectului a fost găsită pentru rotația externă pasivă la 0° abducție."

Diferențe semnificative cu o dimensiune mare a efectului au fost prezentate pentru forța de rotație internă și externă la 0° și 90° de abducție a umărului și flexie a umărului.

Pacienții RCRSP au avut o medie de 2,56 puncte trigger. Ei aveau puncte trigger active într-o medie de 1,69 mușchi și 0,86 mușchi cu puncte trigger latente. Grupul de control a avut doar puncte de declanșare latente. De asemenea, numărul total de mușchi cu puncte trigger a fost semnificativ mai mare în grupul de pacienți RCRSP, dar nu a existat nicio diferență în ceea ce privește numărul de puncte trigger latente între grupuri.

Cele mai frecvente puncte trigger active au fost situate în mușchii infraspinos, deltoid anterior și deltoid mijlociu.

Hărțile frecvenței durerii din grupul RCRSP arată următoarele distribuții ale durerii.

Analiza de regresie a arătat că forța de rotație externă la 90° a fost un predictor semnificativ al ROM de flexie activă a umărului și al ROM HBB activ, în timp ce forța de rotație internă la 90° a fost un predictor semnificativ al ROM de abducție a umărului (în text, scapția umărului a fost menționată în loc de abducție). 

Întrebări și gânduri

Poate părea un lucru minor la prima vedere, dar pacienții RCRSP au fost incluși în cazul în care nu au luat niciun medicament analgezic sau AINS în termen de 48 de ore de la examinare. În practica clinică, veți întâlni adesea pacienți care au luat deja medicamente împotriva durerii înainte de a vă consulta sau care au primit o încercare de medicație analgezică la debutul simptomelor, dar fără consiliere sau sfaturi privind modificarea activității, de exemplu. De asemenea, trebuie remarcat faptul că această populație a avut dureri pentru o perioadă relativ lungă de timp, deoarece mediana apariției simptomelor a fost de 42 de luni, variind de la 24 la 60 de luni. Asta înseamnă între 2 și 5 ani! Medicamentele pentru durere sunt adesea adaptate în funcție de faptul dacă durerea este cronică sau acută. Acești factori nu au fost luați în considerare și, prin urmare, pentru a generaliza recomandările de evaluare la practica dumneavoastră, ați putea lua în considerare contactarea pacienților înainte de consultație pentru a discuta posibilitatea de a nu lua medicamente pentru durere cu 48 de ore înainte de a vă vedea.

Studiul nu a avut un set specific de pași pentru tratarea durerii în timpul testului de forță la 90 de grade de abducție. Cu toate acestea, modul în care au tratat durerea în timpul testelor de mișcare sugerează că știau că durerea ar putea împiedica o persoană să se miște complet. Astfel, putem presupune că, dacă o persoană cu RCRSP are prea multe dureri pentru a ajunge sau a rămâne în poziția de abducție la 90 de grade pentru testul de forță, măsurarea ar arăta această dificultate.

Este important de știut că, pentru a transpune aceste rezultate în domeniul dvs. de activitate, au fost excluși pacienții cu alte afecțiuni ale umărului (instabilitate/dislocare glenohumerală, intervenții chirurgicale la umăr în istoricul medical, umăr înghețat, artrită severă, disfuncție a articulației AC), radiculopatie cervicală, tulburări sistemice (de exemplu, diabet) și neurologice. Nu a fost descris în mod specific modul în care a fost exclus umărul înghețat, ceea ce pare important având în vedere natura îndelungată a simptomelor pe care le-au prezentat acești pacienți. În ciuda acestui fapt, prin examinarea tabelelor, observăm că limitările ROM nu corespund în mod direct cu cele observate la pacienții cu umăr înghețat, deși umerii înghețați se îmbunătățesc și ei în timp. 

Vorbește tocilar cu mine

Nu a fost menționat nimic despre rezultatele imagistice, care au fost necesare pentru stabilirea diagnosticului RCRSP. Au existat entități RCRSP diferite (de exemplu, mai mult legate de bursă sau mai mult legate de ruptură), iar rezultatele evaluărilor forței și ale ROM diferă între diferitele entități potențiale? Prin urmare, aceste entități clinice diferite nu au fost luate în considerare în analiză. Deși imagistica nu ar fi necesară, ar fi fost informativ să se înțeleagă mai multe dintre caracteristicile imagistice utilizate pentru diagnosticarea afecțiunii. 

Participanții au fost selectați de pe lista de așteptare a unui spital, ceea ce poate limita generalizarea la pacienții pe care îi vedeți în practică. Cu toate acestea, ei nu au fost trecuți pe lista de așteptare pentru operație. Un spectru larg de alte afecțiuni a fost exclus, dar autorii recunosc că persoanele cu componente de durere neuropatică ar fi putut fi incluse, deoarece acest lucru nu a fost verificat. 

Proiectarea transversală limitează stabilirea asocierilor cauzale, deoarece datele au fost colectate la un moment dat. Cu toate acestea, ne poate spune ce variabile sunt interconectate, în acest caz ROM și forță, dar nu putem deriva direcția asocierii dintre aceste variabile. În plus, o mulțime de variabile confuze pot influența asociațiile. De exemplu, durerea în timpul unei anumite mișcări ar putea influența ROM și forța, dar se poate întâmpla mai mult decât atât, mai ales că știm că au fost evaluate doar 3 variabile predictive. O altă constatare relevantă a fost diferența inițială în IMC între grupuri, care poate, de asemenea, să confunde efectele. 

Durerea a fost măsurată pentru media ultimei săptămâni, care poate fi supusă unei erori de rememorare. În plus, forța izometrică, deși indicativă, nu este o măsură pe deplin reprezentativă a funcționalității reale. Slăbiciunile observate pot fi cauzate de durere, frică, inhibiție musculară artrogenică etc. Punctele de declanșare au fost evaluate de un evaluator cu experiență, dar, cu toate acestea, acest lucru rămâne subiectiv. Sunt acestea adevărate puncte de declanșare sau există o anumită pază în acești mușchi, care provoacă durere din cauza pragurilor reduse de presiune a durerii? 

Mesaje de luat în considerare

Forța rotației externe la 90° de abducție a umărului a fost un predictor semnificativ al măsurii în care o persoană își poate ridica brațul înainte. Persoanele cu rotație externă mai puternică la acel unghi specific au avut tendința de a avea un ROM mai bun la flexia umărului. În mod similar, puterea rotației interne la 90 de grade de abducție a umărului a fost un predictor semnificativ al măsurii în care o persoană își poate ridica brațul lateral. O rotație internă mai puternică la acel unghi a însemnat un ROM mai bun al scapulei. Forța rotației externe la 90 de grade de abducție a umărului a explicat o bună parte a variației în ROM HBB. Cu alte cuvinte, o mare parte din distanța pe care o persoană o poate atinge în spatele spatelui este legată de puterea rotației externe la acel unghi. Aceste constatări pot ajuta la stabilirea unei mai bune înțelegeri a RCRSP și la adaptarea eficientă a tratamentelor în funcție de deficiențele identificate.

Referință

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Localizarea durerii și asocierile cu deficitele de forță și gamă de mișcare în durerea de umăr legată de manșonul rotator vs asimptomatic: Un studiu transversal de control al cazurilor. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Mai 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub ahead of print. PMID: 40398072.