Introducere

Tratamentul individualizat este susținut, dar cum vă adaptați intervenția la nevoile specifice ale unei persoane? Studiul actual a dorit să afle cine ar putea beneficia de terapia cognitiv-funcțională (CFT). Lucrarea lui Kent et al. (2023), care a studiat CFT, a fost analizată într-una dintre recenziile noastre anterioare. CFT a fost mai eficientă decât îngrijirea obișnuită pentru limitarea activității la 13 săptămâni. Dimensiunile efectului pentru acest tratament al durerilor cronice de spate au fost menținute un an după tratament. Cu toate acestea, intervenția a fost un mare succes pentru două treimi dintre participanți, aproape o treime rămânând fără îmbunătățiri sau doar cu îmbunătățiri mici. Din acest motiv, studiul actual a dorit să investigheze ce factori de bază ar putea modera efectele tratamentului CFT. Dacă înțelegem cine va beneficia probabil de CFT, atunci putem adapta mai bine intervențiile.

Metode

Datele din studiul original realizat de Kent et al. (2023) a fost utilizată în această analiză secundară. Detalii despre acest studiu pot fi găsite în format rezumat în revizuirea cercetării noastre anterioare.

Pe scurt: 492 de pacienți cu CLBP au fost randomizați în trei grupuri: îngrijire obișnuită, CFT și CFT plus biofeedback. În analizele secundare actuale, cele două grupuri CFT au fost combinate. Adulți cu durere lombară cronică (> 3 luni) și cel puțin limitări moderate ale activității legate de durere, documentate de elementul 8 din 36-item Short-Form Health Survey.

Rezultatul principal al studiului original a fost limitarea activității fizice legate de durere, măsurată prin Chestionarul Roland Morris de Dizabilitate (RMDQ) 0-24 la 13 săptămâni. Scorurile mai mari reprezintă niveluri mai ridicate de invaliditate legată de durere. Diferența clinică minimă importantă este raportată ca fiind o reducere cu 30% a scorului inițial.

Autorii au selectat 5 potențiale variabile moderatoare:

• Limitările activității de bază au fost măsurate cu ajutorul chestionarului Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Scorurile mari reprezintă mai multe dizabilități
• Flexibilitatea cognitivă a fost evaluată cu ajutorul Scalei de flexibilitate cognitivă. Scorurile mai mari indică faptul că participantul este mai flexibil.
• Intensitatea inițială a durerii a fost documentată utilizând o scală de evaluare numerică 0-10, scorurile mai mari indicând o durere mai mare.
• Autoeficacitatea a fost determinată de scorul la Chestionarul de autoeficacitate privind durerea (PSEQ), scorurile mai mari indicând o autoeficacitate mai bună
• Catastrofizarea a fost înregistrată prin scorarea Scalei de Catastrofizare a Durerii. Scorurile mai mari indică mai multe niveluri de catastrofizare

Tabelul enumeră raționamentul autorilor pentru selectarea celor 5 variabile potențiale. Aceste variabile au fost alese fie pentru că sunt ținte de tratament specifice pentru CFT (autoeficacitate și catastrofizare), fie pentru că autorii au presupus că persoanele deschise la CFT și la schimbarea comportamentală ar avea mai multe șanse de îmbunătățire în urma intervenției (flexibilitate cognitivă ridicată) sau că persoanele cu niveluri ridicate de durere și handicap ar putea avea cea mai mare nevoie de o intervenție complexă precum CFT.

Rezultate

În RCT original, 492 de participanți au fost recrutați și randomizați, 165 la îngrijire obișnuită, 164 doar la CFT și 163 la CFT cu biofeedback. În acest studiu, ambele grupuri CFT au fost combinate. La momentul inițial, durata medie a durerii a fost de 260 de săptămâni (5 ani), iar media RMDQ a fost de 13,5.

Cine ar putea beneficia de terapia cognitiv-funcțională?

Analiza moderatorilor a constatat că pacienții cu niveluri inițiale mai mari de handicap au înregistrat beneficii mai mari de la CFT la 13 săptămâni și la 52 de săptămâni. Pacienții cu un handicap mai mic la momentul inițial s-au îmbunătățit, de asemenea, dar într-o măsură mai mică.

Pentru fiecare punct pe RMDQ la momentul inițial (mai multe puncte = mai mult handicap), efectul tratamentului CFT a crescut cu 0,18 puncte la 13 săptămâni (95% CI: 0,01 până la 0,34). La 52 de săptămâni, fiecare punct RMDQ a dus la o creștere a efectului CFT cu 0,23 (95% CI: 0,04 până la 0,42).

Autorii au încercat să explice acest lucru prin furnizarea următorului exemplu, având în vedere că scala RMDQ este o scară 0-24 și modul în care participanții au obținut scorul.

• Persoanele din percentila 10, care au avut un handicap RMDQ scăzut la momentul inițial, au obținut un scor cu 3,6 puncte mai bun atunci când au primit CFT comparativ cu îngrijirea obișnuită (95% CI: 2,6 până la 4,6).
• Dacă cineva din percentila 90 cu un scor RMDQ inițial ridicat a primit CFT, acesta s-a îmbunătățit cu 6,1 puncte mai mult decât cei care au primit îngrijire obișnuită (95% CI: 4,8 până la 7,4).

Nu a fost găsit niciun efect moderator pentru scorurile inițiale ale flexibilității cognitive, intensității durerii, autoeficacității sau catastrofizării.

Întrebări și gânduri

Ce este CFT? Terapia cognitivă funcțională (CFT) încearcă să ajute pacienții să își gestioneze singuri durerea persistentă de spate inferior prin abordarea cognițiilor, emoțiilor și comportamentelor psihologice specifice legate de durere care contribuie la durerea și invaliditatea lor. Acestea includ evitarea fricii, perceperea durerii ca o amenințare, protejarea mușchilor etc.

Ce este flexibilitatea cognitivă? Flexibilitatea cognitivă se referă la a fi deschis la noi moduri de gândire. Aceasta a fost descrisă ca fiind conștientizarea de către o persoană a altor alternative și opțiuni disponibile, dorința de a fi flexibilă și de a se adapta la situație, precum și autoeficiența în a fi flexibilă. (Martin et al. 1995) Înseamnă utilizarea de strategii dinamice care ne permit să ne adaptăm gândirea și comportamentul la cerințele contextuale în schimbare. (Hohl et al. 2024)

Vorbește tocilar cu mine

Dacă un pacient cu limite mari de activitate primește CFT, ne putem aștepta la beneficii mai mari decât în cazul unei persoane cu limite mici de activitate. Cu toate acestea, chiar și persoanele cu niveluri funcționale bune se pot aștepta la beneficii de tratament ale CFT, deoarece au fost demonstrate beneficii semnificative din punct de vedere clinic. Acest lucru este în contrast cu Hayden et al. (2020), în care limitările activității inițiale nu au moderat efectul intervențiilor fizice. Prin urmare, autorii actuali presupun că beneficiile mai mari ale CFT în cazul celor cu limitări de activitate mai pronunțate la momentul inițial sunt atribuite în mod specific intervenției CFT în sine. Cu toate acestea, regresia la medie ar fi putut duce în continuare la aceste efecte mai mari la persoanele care aveau limitări ridicate ale activității inițiale.

Autorii au propus, de asemenea, efecte potențiale de moderare a flexibilității cognitive la 13 săptămâni, dar nu și la 52 de săptămâni. Cu toate acestea, intervalul de încredere a cuprins zero la 13 săptămâni, așa că nu știu de ce au propus acest lucru. Statul: "Efectele moderatoare ale flexibilității cognitive au fost mai mici și nu au fost semnificative din punct de vedere statistic, dar pot fi importante pentru efectele pe termen scurt." Le pot înțelege motivele pentru care au ridicat flexibilitatea cognitivă ca o condiție necesară pentru succesul terapiei cognitive funcționale. Într-adevăr, "CFT își propune să schimbe convingerile nefolositoare despre durerile lombare și să risipească miturile comune, astfel încât gândirea flexibilă ar trebui să faciliteze acest lucru." Cu toate acestea, înainte de orice confirmare a efectului moderator al flexibilității cognitive, aș rămâne la factorul moderator al limitării activității (RMDQ), deoarece acesta a atins pragul de semnificație în intervalul de încredere.

Punctele pozitive ale acestui studiu includ utilizarea variabilelor continue în locul celor dihotomizate. Foarte adesea, în astfel de studii, sunt utilizate variabile dihotomice. Acestea clasifică, de exemplu, limitările de activitate ridicate față de cele scăzute, utilizând un prag arbitrar de peste sau sub ... puncte. Aici a fost utilizat întregul spectru de scoruri la o anumită variabilă. Deși acest lucru face ca interpretarea efectelor să fie mult mai dificilă, autorii au găsit o modalitate de a indica în mod clar efectele utilizând percentilele din tabelul 4 (a se vedea mai sus).

Mesaje de luat acasă

Mai multe efecte ale CFT pot fi așteptate la persoanele cu niveluri mai ridicate de limitare a activității. Aceasta înseamnă că persoanele respective beneficiază mai mult de terapia cognitiv-funcțională în comparație cu persoanele cu limitări mai reduse ale activității. Prin urmare, CFT ar trebui să fie luată în considerare în cazul pacienților cu dureri lombare cronice care prezintă limitări semnificative ale activității. Absența efectelor moderatoare pentru intensitatea durerii, catastrofizare și autoeficacitate arată că CFT poate fi încă utilă într-o mare varietate de profiluri psihologice, contrar predicțiilor inițiale (că ar fi mai utilă la persoanele care au contribuitori psihologici negativi mari).

Referință

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Pacienții cu handicap mai grav răspund cel mai bine la terapia funcțională cognitivă pentru durerea lombară cronică: o analiză secundară pre-planificată a unui studiu randomizat. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub ahead of print. PMID: 39327170.