Introducere

Durerea femuro-patelară (patelofemorală) este o afecțiune musculo-scheletală frecventă, care afectează în special persoanele tinere și active din punct de vedere fizic. Se caracterizează prin durere în jurul sau în spatele rotulei, care este, de regulă, agravată de activități precum săriturile, genuflexiunile și urcatul scărilor. O abordare pentru înțelegerea durerii femuro-patelare implică un cadru (paradigmă) biomecanic. Recenziile sistematice și meta-analizele au raportat o asociere între durerea femuro-patelară și valgusul dinamic al genunchiului, care se referă la deplasarea medială a genunchiului în timpul mișcărilor cu sprijin (la încărcare pe membrul inferior). Această poziție modificată a genunchiului poate fi rezultatul unei alinieri sau al unor tipare de mișcare suboptime în cadrul lanțului cinetic al membrului inferior. Mai exact, au fost identificate ca fiind asociate cu valgusul dinamic al genunchiului mișcări precum adducția excesivă a șoldului și rotația internă, precum și eversia retropiciorului (rearfoot).

Cercetările anterioare au evidențiat o asociere între creșterea eversiei retrofodului și durerea femuro-patelară la alergătoare. Cu toate acestea, nicio revizuire sistematică nu a investigat în mod comprehensiv gama factorilor biomecanici care ar putea contribui la durerea femuro-patelară. Prin urmare, această revizuire sistematică și meta-analiză a urmărit să evalueze contribuția biomecanicii gleznei în durerea femuro-patelară. În plus, studiul a analizat posibile surse de heterogenitate între studii, pentru a îmbunătăți interpretarea dovezilor existente și pentru a sprijini raționamentul clinic, precum și cercetările viitoare.

Metode

Acest studiu este o revizie sistematică cu meta-analiză. 

Criterii de includere

Studii de tip caz-control, studii prospective și studii clinice care investighează biomecanica gleznei între participanți cu și fără durere patelofemurală. Studiile au fost eligibile pentru includere dacă îndeplineau următoarele criterii:

• Participanți umani
• Participanții diagnosticați exclusiv cu durere patelofemurală
• Evaluarea biomecanicii membrelor inferioare, inclusiv forţa musculară, cinematica şi amplitudinea de mişcare
• Evaluarea funcțională a gleznei și a piciorului, incluzând măsurători precum testul de drop al calcaneului mobilitatea piciorului

Criterii de excludere

Au fost excluse articolele de tip review, lucrările de conferințe, scrisorile și rezumatele conferințelor/simpozioanelor. Au fost excluse, de asemenea, studiile care au inclus participanți cu alte afecțiuni musculo-scheletale, studiile care nu au evaluat biomecanica articulației distale și studiile fără grup de control.

Date extrase

Au fost extrase date privind caracteristicile publicațiilor și demografia participanților, inclusiv vârsta, sexul, greutatea corporală, înălțimea și profilul activității fizice. Au fost înregistrate, de asemenea, caracteristicile clinice de la început (baseline), inclusiv durata simptomelor, intensitatea durerii, simptomele unilaterale sau bilaterale și funcția fizică.

S-au extras mediile şi abaterile standard pentru ambele grupuri: grupul de control şi grupul cu durere femuro-patelară. Pentru studiile prospective şi pentru studiile clinice, s-au extras datele iniţiale din grupurile fără durere şi cu durere femuro-patelară; nu au fost incluse în analiză datele de după intervenţie sau după evaluare.

Evaluarea calității metodologice

Calitatea metodologică a studiilor incluse a fost evaluată cu ajutorul unor instrumente standardizate, specifice fiecărui tip de design de studiu. S-a folosit checklist-ul Downs și Black pentru a evalua calitatea metodologică pe o scară de 16 puncte. Studiile care au obținut <9 puncte au fost considerate de calitate scăzută, cele cu 10–11 puncte au fost considerate de calitate moderată, iar cele cu ≥12 puncte au fost considerate de calitate ridicată.

Analiza datelor

Studiile au fost combinate într-o meta-analiză atunci când cel puțin două studii au raportat același rezultat. Forța musculară, amplitudinea de mișcare (ROM) și rezultatele cinematice au fost analizate separat, în funcție de mișcarea și sarcina evaluată. Când datele au fost raportate pentru subgrupuri sau faze diferite ale unei mișcări, acestea au fost combinate folosind medii ponderate și deviații standard, pe baza mărimii eşantionului.

S-a folosit un model cu efecte aleatorii. Efectele au fost raportate ca diferenţe medii standardizate (SMD), folosind Hedges’ g, cu intervale de încredere de 95%. Mărimile efectului au fost clasificate ca mici (≤0,59), medii (0,60–1,19) sau mari (≥1,20). Semnificaţia statistică a fost stabilită la p < 0,05. Etrogenitatea (heterogenitatea) a fost evaluată cu ajutorul lui I²; valori >25% şi >50% indicau, respectiv, heterogenitate moderată şi ridicată.

Au fost efectuate analize pe subgrupuri atunci când au existat date suficiente, pe baza unor factori precum sexul sau metoda de evaluare. Au fost realizate şi analize de sensibilitate tip „leave-one-out” pentru a stabili dacă anumite studii au influenţat rezultatele. 

Nivelul general al dovezilor a fost clasificat drept puternic, moderat, limitat, foarte limitat sau contradictoriu, în funcție de numărul și calitatea studiilor, de semnificația statistică și de eterogenitatea rezultatelor.

Rezultate

În total, au fost incluse 42 de studii în analiză. Din cauza datelor incomplete sau a limitărilor metodologice, patru studii au fost excluse din meta-analiză. Dintre studiile incluse, 41 au fost studii de tip caz-control, iar unul a fost prospectiv. Per total, au fost incluși 2.314 participanți, cu predominanță de femei (70%). Participanții au avut vârste cuprinse între 18 și 35 de ani, iar valorile BMI au variat între 19 și 27 kg/m². Durata simptomelor, intensitatea durerii și statusul funcțional au variat considerabil între participanți și au fost considerate surse potențiale importante de heterogenitate.

Evaluare metodologică 

Dintre studiile incluse, 35,6% au fost clasificate ca având calitate ridicată, 57,1% ca având calitate moderată, iar 7,1% ca având calitate scăzută. În mod notabil, niciunul dintre studii nu a îndeplinit criteriul de validitate externă din checklistul Downs și Black. În plus, niciun studiu nu a raportat orbirea evaluatorilor și nici nu a luat în calcul posibili factori de confuzie.

Eversie a retropiciorului 

Nu au fost observate diferențe semnificative între grupuri în biomecanica gleznei la mers, alergare sau ghemuire pe un singur picior. Cu toate acestea, grupul cu durere patelofemurală a prezentat o everziune mai mare a calcaneului în timpul activităților de aterizare, urcare pe treaptă și coborâre de pe treaptă. Aceste rezultate ar trebui interpretate cu prudență, deoarece doar două studii au contribuit la analiza aterizării, în timp ce rezultatele pentru urcarea și coborârea pe treaptă s-au bazat pe un singur eșantion.

După analiza leave-one-out, în care a fost eliminat câte un studiu pe rând pentru a evalua influenţa lui asupra rezultatelor, constatările au rămas nesemnificative atât pentru mers, cât şi pentru alergare. Per ansamblu, dovezile au fost considerate contradictorii pentru mers, alergare şi genuflexiunea pe un singur picior, iar pentru sarcini precum aterizarea, urcarea pe treaptă şi coborârea au fost foarte limitate.

Mobilitatea articulației gleznei la dorsiflexie, evaluată prin kinematică 

Nu s-au observat diferențe semnificative între grupuri în timpul mersului, alergării sau aterizării. Dovezile pentru aceste rezultate au fost considerate contradictorii. S-a observat o flexie dorsală mai mare a gleznei la grupul cu durere femuro-patelară în timpul sarcinii de coborâre din treaptă. Totuși, această constatare se bazează pe doar două studii, cu un eșantion format dintr-un singur participant, deci ar trebui interpretată cu prudență.

Analizele de subgrupuri care au explorat posibile surse de eterogenitate nu au schimbat rezultatele. În mod similar, deşi analiza leave-one-out a redus eterogenitatea la 0%, constatările generale au rămas neschimbate.

Mobilitate articulară la dorsiflexie a gleznei folosind teste clinice 

Nu s-au găsit diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește amplitudinea flexiei dorsale a gleznei (ROM) în timpul testelor clinice. Analizele care au explorat impactul eterogenității studiilor nu au modificat aceste constatări.

Cădere naviculară 

Pe baza datelor cumulate din patru studii, care au inclus 168 de participanți, grupul cu durere femuro-patelară a prezentat o cădere a osului navicular mai mare decât grupul de control. Heterogenitatea a fost scăzută (I² = 3%). Prin urmare, această constatare a fost considerată a avea un nivel ridicat de evidență.

Indexul posturii piciorului

Nu au fost găsite diferențe semnificative între grupuri în indicele presiunii la nivelul piciorului. Heterogenitatea a fost neglijabilă, sugerând rezultate consecvente între studiile incluse.

Presiunea plantară 

Nu au fost observate diferențe semnificative între grupuri în cele trei compartimente ale piciorului (retropicior, mediopicior și antepicior) pentru distribuția presiunii mediale sau laterale. A fost observată o eterogenitate considerabilă, ceea ce sugerează o variabilitate metodologică și/sau clinică importantă între studiile incluse. Prin urmare, nivelul dovezilor a fost încadrat ca fiind contradictoriu.

Forța musculară

Autorii nu au putut realiza o meta-analiză privind forța musculară din cauza unor diferențe substanțiale între grupele musculare evaluate și metodele de testare, ceea ce a împiedicat combinarea relevantă a datelor.

Întrebări și gânduri

O coborâre mai mare a navicularei a fost observată în mod constant la persoanele cu durere femuro-patelară. De asemenea, s-a raportat o everziune mai mare a retropiciorului în timpul aterizării și al coborârii unui pas. Aceste constatări sugerează că modificările mecanicii distale ale piciorului pot contribui la durerea femuro-patelară și oferă un anumit sprijin pentru paradigma biomecanică a durerii femuro-patelare. Cu toate acestea, rezultatele din alte măsuri biomecanice au fost inconsecvente.

Se poate anticipa ca persoanele simptomatice să prezinte modificări mai ample la nivelul biomecanicii gleznei în durerea femuro-patelară. Dacă ar fi fost cazul, ar fi putut fi anticipate şi diferenţe în distribuţia presiunii la nivelul piciorului între persoanele cu durere femuro-patelară şi participanţii asimptomatici. Cu toate acestea, nu au fost observate diferenţe semnificative în rezultatele privind presiunea plantară.

Constatările privind eversia retropiciorului și dorsiflexia gleznei ridică și ele întrebări. O eversie mai mare a retropiciorului a fost observată doar în timpul sarcinii de aterizare și al coborârii dintr-un pas; nu au existat diferențe pentru mers, alergare sau genuflexiune într-un singur picior. O dorsiflexie mai mare a gleznei a fost raportată în timpul coborârii dintr-un pas. Acest lucru poate părea contraintuitiv, deoarece eversia retropiciorului ar trebui să fie observată mai constant în sarcinile funcționale; în plus, o dorsiflexie redusă a fost asociată cu un valg dinamic al genunchiului mai accentuat în timpul sarcinii de coborâre dintr-un pas. Prin urmare, te-ai aștepta ca persoanele cu durere patelofemurală să prezinte o dorsiflexie redusă, nu una crescută.

Interesant este că o parte dintre măsurile incluse par să evalueze aspecte conexe ale pronației piciorului. Eversiunea calcaneului, dorsiflexia gleznei, distribuția presiunii pe picior și căderea naviculară pot reflecta toate componente diferite ale mecanicii distale a membrului inferior. Totuşi, aceste măsurători nu sunt interschimbabile şi pot fi influenţate de metoda de evaluare, cerinţele sarcinii şi contextul clinic. Acest lucru ar putea explica parţial rezultatele inconsecvente observate între studii.

Vorbește tocilar cu mine

Constatările acestei meta-analize pot părea contradictorii la prima vedere. Dar, înainte să concluzionăm că aportul biomecanic al piciorului și gleznei la durerea femuro-patelară este inconsecvent, ar trebui să ne punem o întrebare mai fundamentală: testele clinice acestea măsoară, oare, același construct mecanic?

Obiectivul revizuirii a fost să se stabilească dacă există diferenţe între parametrii biomecanici şi clinici ai piciorului şi gleznei la persoanele cu şi fără durere patelofemurală. Întrebarea este extrem de relevantă clinic, deoarece folosim frecvent aceste teste pentru a confirma sau infirma o ipoteză biomecanică. Totuşi, testele incluse în această revizuire evaluează aspecte diferite ale mecanicii piciorului şi gleznei, adesea în condiţii foarte diferite.

Hai să analizăm mai îndeaproape diferitele teste.

Testul de cădere naviculară: Testul de cădere naviculară evaluează modificarea înălţimii osului navicular între o poziţie standardizată şi sprijinul în ortostatism relaxat. Prin urmare, oferă o estimare a gradului de deformare a arcadei longitudinale mediale sub încărcare şi poate fi considerat o măsură indirectă a mobilităţii pronaţiei a piciorului. Testul este simplu şi util clinic, dar se efectuează într-o poziţie statică, standardizată. Prin urmare, oferă informaţii limitate despre modul în care piciorul se comportă dinamic. O cădere naviculară mai mare poate indica o mobilitate structurală mai pronunţată a pronaţiei, dar nu ne spune dacă această mişcare este cu adevărat problematică sau dacă contribuie la simptomele pacientului.

Indicele Posturii Piciorului (FPI): FPI evaluează poziția generală a piciorului în picioare, oferind un indiciu dacă piciorul are o postură mai prona pentru sau una mai supinată. Totuşi, rămâne o evaluare statică şi nu poate stabili de ce apare această postură sau dacă influenţează mişcarea în timpul activităţilor funcţionale. În plus, depinde de măsurătorile şi de poziţionarea stabilite de examinator. Mai mult, deoarece evaluarea se face într-o poziţie standardizată în picioare, postura pacientului poate fi influenţată de instrucţiunile sau de poziţionarea oferite de examinator. Acest lucru introduce posibilitatea unui bias legat de măsurătoare sau de examinator, deşi nu ar trebui să presupui neapărat că pacienţii îşi modifică conştient postura pentru a se alinia aşteptărilor examinatorului.

Presiunea plantară: Presiunea plantară oferă informații despre modul în care încărcarea mecanică este distribuită la nivelul piciorului în timpul unei activități specifice. Totuși, presiunea plantară nu este o măsură directă a pronației piciorului. Poate fi influențată de mai mulți factori, inclusiv durerea, compensațiile, strategia de mers sau alergare, încălțămintea, viteza, cerințele activității și tiparele individuale de mișcare. Important, studiile incluse în analiză au evaluat presiunea plantară în timpul unor activități foarte diferite, precum mersul, alergarea, săriturile sau sarcini legate de urcat/coborât scări. Aceste diferențe în condițiile de testare ar putea explica o parte din heterogenitatea considerabilă observată între studii. Și mai important, diferențele în presiunea plantară nu indică neapărat diferențe în postura piciorului sau în pronație.

Eversie a retropiciorului: Eversia retropiciorului oferă o măsură mai directă a mișcării retropiciorului și este utilizată frecvent ca indicator/proxi pentru pronația retropiciorului. Totuși, interpretarea ei depinde în mare măsură de sarcina efectuată. Eversia retropiciorului în timpul statului în echilibru (quiet standing) nu este neapărat echivalentă cu eversia retropiciorului în timpul alergării, aterizării sau a unui pas în jos (step-down). În mod clinic, pot fi relevante atât amplitudinea, cât și momentul (timing-ul) și ritmul (rata) mișcării. Prin urmare, faptul că găsești o eversie mai mare nu înseamnă neapărat că mișcarea este patologică sau că este în mod cauzal legată de durerea femuro-patelară.

Acest lucru ridică un aspect clinic important: o diferență între grupuri nu înseamnă automat că variabila măsurată are relevanță clinică. Un test poate demonstra o fiabilitate excelentă și, totuși, să aibă o relevanță clinică limitată dacă nu surprinde mișcarea sau strategia de încărcare care este relevantă pentru simptomele pacientului.

O altă considerație importantă este diferența dintre afectare (impairment) și contribuție (contribution). Faptul că observi o scădere mai mare a osului navicular sau o eversie mai pronunțată a retropiciorului la un pacient cu durere femuro-patelară nu demonstrează că acești factori au cauzat durerea. Pot fi caracteristici asociate, strategii compensatorii sau pur și simplu trăsături care coexistă cu durerea femuro-patelară. Valoarea clinică a unui test depinde, așadar, nu doar de faptul că diferențiază pacienții de persoanele asimptomatice, ci și de măsura în care rezultatele ne ajută să luăm decizii semnificative din punct de vedere clinic.

În cele din urmă, aceste teste pot fi privite mai bine ca niște piese diferite din același puzzle — nu ca măsuri interschimbabile pentru pronația piciorului. Căderea naviculară evaluează deformarea arcadei, FPI analizează postura statică a piciorului, presiunile plantare reflectă distribuția încărcării, iar eversia de retropicior surprinde mișcarea retropiciorului. Deși aceste măsurători sunt corelate, ele surprind aspecte distincte ale biomecanicii piciorului. În cele din urmă, întrebarea clinică-cheie nu este doar dacă există o modificare biomecanică, ci dacă modificarea observată are relevanță pentru simptomele pacientului și pentru tabloul clinic prezentat.

Mesaje de luat în considerare

• Căderea naviculară a fost în mod constant mai mare la persoanele cu durere femuro-patelară, cu dovezi solide şi heterogenitate scăzută, ceea ce sugerează o asociere între durerea femuro-patelară şi mobilitatea crescută a arcadei mediale sub sarcină.
• Dovezile pentru alte biomecanici ale piciorului şi ghebiei în durerea femuropatelară la pacienţi au fost inconsecvente. Eversiunea retropiciorului a diferit doar în timpul unor sarcini funcţionale, în timp ce nu au fost găsite diferenţe consistente în mers, alergare sau în genuflexiunea pe un singur picior.
• Măsurile clinice nu reflectă neapărat mecanica dinamică a piciorului. Căderea naviculară, FPI, presiunea plantară și eversiunea retropiciorului evaluează aspecte diferite ale funcției piciorului și nu ar trebui considerate măsuri interschimbabile pentru „pronatia piciorului”.
• O diferenţă biomecanică nu indică neapărat o afectare relevantă clinic. Faptul că există o scădere mai mare a navicularului sau o eversiune mai pronunţată a retropiciorului nu stabileşte că aceşti factori cauzează sau contribuie la durerea femuro-patelară.
• Contează contextul atunci când interpretezi testele biomecanice. Selecția testului, metoda de evaluare, durerea și strategiile individuale de mișcare pot influența rezultatele și pot contribui la heterogenitatea observată între studii.
• Testele clinice trebuie interpretate în funcție de prezentarea pacientului. În loc să te întrebi dacă pacientul are „biomecanică a piciorului” „anormală”, clinicianul ar trebui să verifice dacă caracteristica biomecanică identificată este relevantă pentru simptomele pacientului şi poate ghida luarea deciziilor clinice.

Referință

Chaffe LP, Silva JLF, Pereira NDS, Pompeo KD, da Rocha ES, Rodrigues R. Biomecanica piciorului și gleznei la persoanele cu durere femuro-patelară: Revizuire sistematică și meta-analiză. Transl Sports Med. 2026 iul 20;2026:7859730. doi: 10.1155/tsm2/7859730. PMID: 42518708; PMCID: PMC13382359.