Introducere

Pe măsură ce mamele parturiente se confruntă cu o varietate de obstacole în timpul nașterii, intensitatea disconfortului asociat cu contracțiile de travaliu este cu siguranță una dintre cele mai dificile. Severitatea disconfortului tinde să crească pe măsură ce travaliul avansează, provocând oboseală maternă și anxietate, iar acest lucru poate afecta calitatea contracțiilor uterine. Pentru a controla durerea în timpul travaliului, OMS recomandă utilizarea metodelor non-farmacologice. Una dintre aceste opțiuni este utilizarea unei mingi elvețiene pentru a ajuta la deschiderea pelvisului. Mișcările pelviene active pe o minge elvețiană pot ajuta femeile parturiente prin accelerarea progresiei travaliului. Pelvisul se adaptează constant în timpul nașterii ca urmare a staționării și coborârii fătului. Mișcările pelvine active, cum ar fi anteversiunea, retroversiunea, nutația și contra-nutația, pot ajuta la lărgirea diametrelor pelvine superioare și inferioare și la deschiderea pelvisului la începutul travaliului până când fătul ajunge la perineu. Aceste exerciții și schimbări biomecanice sunt esențiale în obținerea unei nașteri rapide și confortabile. Ca urmare, mișcările pelviene dinamice pe o minge elvețiană au potențialul de a ajuta travaliul și de a îmbunătăți sănătatea mamei și a nou-născutului. Prin urmare, acest studiu a dorit să investigheze mișcările pelvine active în timpul travaliului, folosind o minge elvețiană, și utilitatea acesteia asupra rezultatelor materne și neonatale.

Metode

Acest RCT pragmatic a inclus femei însărcinate care se aflau în faza activă a primei etape a travaliului, ceea ce înseamnă că au început să nască. De asemenea, femeile trebuiau să aibă o sarcină cu risc scăzut, la termen, ceea ce însemna să nu aibă probleme medicale majore sau travaliu prematur. În plus, studiul a inclus numai femei care purtau un singur făt în prezentare cefalică, ceea ce înseamnă că capul copilului iese primul în timpul nașterii.

Femeile incluse au fost repartizate aleatoriu în grupul de intervenție sau de control. Grupul de intervenție a folosit mingea elvețiană și a fost încurajat să o folosească cât mai mult posibil, urmând un protocol. Participanții din grupul de control au primit îngrijiri obișnuite. De asemenea, puteau folosi mingea elvețiană, dar nu au fost instruiți să facă exerciții specifice sau încurajați să facă acest lucru.

Mișcările pelviene active din timpul travaliului au fost efectuate cu ajutorul unei mingi elvețiene. Intervenția în acest studiu implică utilizarea mingii pentru a face exerciții de biomecanică pelviană. Femeile însărcinate din grupul experimental au fost încurajate să facă aceste exerciții cu mingea elvețiană adaptate și bazate pe o examinare a progresiei fiecărei femei prin starea de travaliu, indiferent de dilatarea cervicală.

Exercițiile au fost adaptate la poziția copilului în planurile canalului de naștere.

Capul copilului ajunge la inelul pelvin

Stația Fetus

Atunci când capul bebelușului se afla în inelul pelvin, au fost efectuate următoarele exerciții:

• Femeile s-au așezat pe minge pe ischiu și s-au înclinat înainte cu șoldurile flexate la mai mult de 90°. În această poziție au fost încurajați să facă următoarele exerciții, toate cu șoldurile în abducție și rotație externă:
• retroversiune,
• înclinarea pelviană activă,
• și rotații circulare ale șoldului (pornind de la un pelvis neutru și efectuând retroversia pelviană)

Aceste exerciții încurajează deschiderea articulațiilor sacroiliace, crescând deschiderea anusului pelvian, facilitând mișcarea de contra-nutație a sacrului și încurajând fătul să progreseze în jos.

Poziția fătului

În cazul în care fătul se afla în poziția occipitală dreaptă sau stângă posterioară sau în poziția occipitală dreaptă sau stângă transversală (a se vedea imaginea de mai jos), au fost menținute următoarele poziții pentru a anula gravitația:

• În patru labe, sprijinit sau sprijinit de mingea elvețiană, cu picioarele deschise asimetric
• Șolduri în abducție și rotație externă

Aceste exerciții ajută la rotația fătului, încurajează deschiderea articulațiilor sacroiliace și sporesc deschiderea intrării pelviene, facilitând mișcarea de contra-nutație a sacrului.

Epatarea/dilatarea colului uterin

Exercițiile care au fost efectuate pentru a promova efracția colului uterin (a se vedea imaginea de mai jos) au inclus:

• Retroversiuni
• Rotații circulare ale șoldului folosind mișcări active de 180° în direcția retroversiei pelviene
• Pentru a promova dilatarea colului uterin drept și stâng, au fost încurajate mișcările laterale ale șoldului cu șoldurile în abducție și rotație externă

Nevoia de împingere timpurie

În cazul în care femeia care a născut a avut un impuls timpuriu de a împinge - adică impulsul de a împinge în jos atunci când bebelușul era încă la o stație mai înaltă și înainte de a ajunge la 8-10 cm de dilatare - a fost încurajată să facă următoarele exerciții pentru a anula gravitația:

• în patru labe, sprijinit de minge, cu șoldurile în abducție și rotație externă.

Această poziție reduce presiunea greutății fătului, reducând nevoia de a împinge mai devreme.

Capul copilului ajunge la ieșirea pelviană

Stația Fetus

Femeile s-au așezat pe minge, pe ischiu, aplecate în față și cu unghiul șold-genunchi > 90°.

Ei au fost încurajați să cânte:

• Exerciții de anteversiune,
• Înclinație și
• Rotații circulare ale șoldului (începând de la pelvisul neutru și efectuând anteversia pelviană) cu șoldurile în abducție și rotație internă.

Aceste exerciții încurajează fătul să coboare și ischiul să se deschidă în mișcarea de nutație a sacrului.

Este demn de remarcat faptul că mișcarea de a sări ușor pe minge nu a fost inclusă în intervenție. Cercetătorii au emis ipoteza că efectuarea acestui exercițiu ar exercita o presiune mai mare asupra țesuturilor moi din regiunea pelviană, contribuind potențial la umflături. Acest lucru se datorează faptului că capul bebelușului traversează deja mușchii podelei pelvine.

Poziția fătului

În cazul în care fătul se afla în poziția occipitală dreaptă sau stângă posterioară sau în poziția occipitală dreaptă sau stângă transversală (a se vedea imaginea de mai jos), au fost menținute următoarele poziții pentru a anula gravitația:

• În patru labe, sprijinindu-se pe minge și/sau sprijinindu-se pe minge în poziția în picioare, aplecându-se înainte din trunchi, cu membrele inferioare depărtate asimetric.
• Șoldurile în abducție și rotație externă. Aceste exerciții ajută fătul să se rotească și articulațiile ischiale să se deschidă, facilitând mișcarea de nutație sacrală și crescând diametrul pelvisului.

Epatarea/dilatarea colului uterin

Pentru a spori efracția în colul uterin anterior și posterior, se recomandă următoarele mișcări:

• Anteversiune
• Rotația circulară a șoldului (începând cu un pelvis neutru)

Pentru a spori efracția în colul uterin drept și stâng, se recomandă următoarele mișcări:

• Mișcări laterale ale șoldului cu șoldurile în abducție și rotație internă

Grupul de control a primit doar îngrijiri de rutină, care au inclus monitorizarea semnelor și simptomelor de progresie a travaliului și asigurarea unui tratament non-farmacologic al durerii. Aceste femei au fost autorizate să utilizeze mingea elvețiană, dar nu au primit instrucțiuni speciale. Mai mult, au putut, de asemenea, să se ridice, să se plimbe și să facă dușuri calde.

În ambele grupuri, s-a încercat să se păstreze un mediu cât mai natural posibil, de unde și alegerea unui studiu pragmatic. O persoană din grupul de intervenție nu a fost în niciun caz obligată să facă un anumit exercițiu și nici unei persoane din grupul de control nu i s-a interzis să facă anumite mișcări pe mingea elvețiană.

Măsurile de rezultat au fost:

• Durata primei etape a travaliului, începând de la admiterea în spital și având cel puțin 5 cm de dilatație până la atingerea a 10 cm de dilatație. Acesta a fost rezultatul primar
• Intensitatea durerii, VAS 0-10 a fost măsurată înainte de intervenție și la 30, 60 și 90 de minute
• Satisfacția maternă, 0-10, 0 reflectând cel mai scăzut grad de satisfacție
• Chestionarul 15-item Maternal Perception of Childbirth Fatigue, unde scorurile de 15-50 au fost clasificate ca oboseală scăzută și 51-75 puncte ca oboseală ridicată. MCID este de 7 puncte.
• Anxietatea maternă a fost măsurată utilizând Inventarul de anxietate State-Trait cu 18 elemente; cu scoruri cuprinse între 18-72 și scoruri mai mari reprezentând mai multă anxietate. MCID este de 5 puncte.
• A fost înregistrat scorul Apgar din minutul 5, care descrie starea nou-născutului

Rezultate

Două sute de femei au fost incluse și alocate aleatoriu grupurilor de intervenție sau de control. La momentul inițial, femeile aveau caracteristici similare.

În ceea ce privește rezultatul primar, prima etapă a travaliului a avut o durată de 392 de minute în grupul de intervenție și 571 în grupul de control. Aceasta înseamnă că durata în grupul de intervenție a fost redusă cu 179 de minute.

Luând în considerare rezultatele secundare:

• Intervenția experimentală a scurtat a doua etapă a travaliului cu 19 minute (95% CI 13-25).
• Intervenția experimentală a redus intensitatea durerii cu 2,7 puncte (95% CI 2,3 la 3,0) după 30 de minute, 2,1 puncte (95% CI 1,8 la 2,4) la 60 de minute și 2,0 puncte (95% CI 1,6 la 2,3) la 90 de minute.

• Intervenția experimentală a redus oboseala maternă cu 18 puncte (95% CI: 16 la 21) pe o scară de la 15 la 75. Acest rezultat mediu și intervalul său de încredere de 95% au depășit cel mai mic efect valoros de 7 puncte. Intervenția experimentală a redus anxietatea maternă cu 9 puncte (95% CI: 8 la 11) pe o scară de la 18 la 72 (tabelul 4). Acest rezultat mediu și intervalul său de încredere de 95% au depășit cel mai mic efect valoros de 5 puncte.
• Intervenția experimentală a redus șansa de a avea o operație cezariană cu 14% (ARR 0,14, interval de încredere 95% 0,03 la 0,25; NNT 7, interval de încredere 95% 4 la 32).

• Cele două grupuri au fost identice în ceea ce privește necesitatea unei nașteri instrumentale, episiotomia, utilizarea analgeziei epidurale și edemul cervical. Numărul de suturi utilizate în fiecare grup a fost comparabil. Efectul prezis al utilizării oxitocinei a fost incert.
• Grupul experimental a avut aceleași șanse sau mai mici de rupturi perineale și de necesitate a suturilor ca grupul de control. Cu toate acestea, grupul de cercetare a avut o incidență redusă cu 11% a umflăturii vulvare (ARR 0,11, 95% CI 0,03 la 0,19; NNT 99, 95% CI 5 la 31).
• În ceea ce privește satisfacția femeilor și a persoanei de sprijin, ambele grupuri au obținut scoruri destul de asemănătoare. Satisfacția grupului de intervenție a fost de 9,7 din 10 (SD 0,6).
• Cele două grupuri au fost similare în ceea ce privește punctele finale neonatale

Întrebări și gânduri

Două recenzii Cochrane realizate de Lawrence et al., 2013 și Gupta et al., 2017 au concluzionat că utilizarea pozițiilor alese de mamă ar putea accelera durata nașterii cu mai mult de o oră. Acest lucru a fost confirmat de studiul de față, iar scăderea duratei în acest studiu particular chiar a depășit această valoare. În studiul Cochrane, libertatea de mișcare a fost permisă și mersul pe jos a fost încurajat. În acest studiu, primul lucru a fost adevărat, dar femeile au fost, de asemenea, încurajate să facă exerciții specifice adaptate etapei de naștere în care se aflau și în funcție de poziționarea copilului.

Au fost excluse femeile programate pentru o operație cezariană planificată sau care au primit analgezie epidurală sau oxitocină. În caz de dificultate în a rămâne în poziție verticală sau de mortalitate fetală, femeile au fost, de asemenea, excluse din acest RCT.

Mecanismul de acțiune propus în spatele nașterii mai rapide constă, potrivit autorilor, în mișcările care ajută sacrul să se nucteze și să se cointereseze pentru a deschide pelvisul și a lărgi diametrul pelvisului, astfel încât copilul să poată coborî și să se rotească mai ușor. Cu șoldurile în rotație externă, se speculează că neurofilamentele din articulațiile sacroiliace sunt slăbite, ceea ce duce la ameliorarea durerii. Cu toate acestea, sursa menționată a fost un RCT care examina efectul terapiei termice sacru-perineu asupra durerii, iar acest studiu nu a menționat nimic despre mecanismul de acțiune propus.

Deoarece acesta a fost un studiu pragmatic, femeile au fost încurajate să facă exercițiile pe mingea elvețiană, dar nu au fost forțate să o facă. Din păcate, nu avem idee câte femei au adoptat alte strategii/comportamente decât cele specificate în grupul de intervenție și în ce au constat acestea.

Vorbește tocilar cu mine

Modificările în rezultatele secundare (oboseală și anxietate) au depășit MCID și, prin urmare, sunt relevante din punct de vedere clinic. Același lucru a fost valabil și pentru rezultatele privind durerea, care au fost cu 2,7 până la 2 puncte mai mici decât în grupul de control în același timp. Faptul că o persoană cu experiență a însoțit femeile în timpul momentelor stresante și dureroase va avea probabil efecte pozitive asupra acestor două rezultate.

Satisfacția a fost evaluată în cele 24 de ore de la naștere. Este foarte probabil ca acest lucru să fie influențat de fericire și este probabil influențat de sentimentele extreme de fericire după naștere și, prin urmare, oferă o prejudecată în sens pozitiv.

În evaluarea unui studiu clinic, unul dintre criterii este de a verifica dacă grupul de intervenție și grupul de control au fost tratate în mod egal, cu excepția procedurilor grupului de intervenție. De exemplu, ar fi necesar să se efectueze aceleași măsurători în același timp. În acest studiu, grupul de control a fost dezavantajat, deoarece nu a avut niciun fizioterapeut profesionist care să le însoțească pe parcursul travaliului. Chiar dacă nu ar fi beneficiat de nicio intervenție, prezența lor în grupul de intervenție comparativ cu absența lor din grupul de control ar fi putut face diferența. Cu toate acestea, autorii s-au asigurat că îngrijirea în grupul de control a fost acordată în conformitate cu recomandările Organizației Mondiale a Sănătății.

Conformitatea a fost raportată ca fiind de 100%, ceea ce este foarte bine, dar nu este uimitor, deoarece aceste femei au fost urmărite în timpul travaliului cu o singură ocazie. În afară de a face exercițiile recomandate, nu li s-a cerut prea mult. Anchetatorii au reușit să atingă dimensiunea țintă a eșantionului și să mențină acest eșantion pe parcursul studiului, deoarece nu au avut loc pierderi la urmărire.

Mesaje de luat acasă

Acest studiu a investigat mișcările pelvine active în timpul travaliului cu ajutorul unei mingi elvețiene și a examinat durata primei etape a travaliului. S-a constatat că, în comparație cu grupul de control, durata primei etape a travaliului a fost redusă cu 179 de minute. Aceasta este o diferență mare și este în concordanță cu o revizuire Cochrane din 2013. Intervalul de încredere este relativ îngust, iar limita inferioară nu depășește valoarea nulă, prin urmare efectul este probabil să fie adevărat și important.

Referință

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Mișcările pelvine active pe o minge elvețiană au redus durata travaliului, durerea, oboseala și anxietatea la femeile parturiente: un studiu randomizat. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub ahead of print. PMID: 38036399. 

Referințe suplimentare

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Pozițiile materne și mobilitatea în timpul primei etape a travaliului. Baza de date Cochrane a analizelor sistematice. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Poziția în a doua etapă a travaliului pentru femeile fără anestezie epidurală. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Efectul terapiei termice sacrum-perineu asupra durerii de travaliu în faza activă și a satisfacției clientului: un studiu randomizat, controlat. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.