Introducere

Leziunile ligamentului încrucișat anterior (ACL) reprezintă o preocupare semnificativă la sportivi, iar programele de prevenire a leziunilor bazate pe exerciții (IPP) vizează reducerea acestui risc prin modificarea modelelor de mișcare a genunchiului, cum ar fi creșterea flexiei genunchiului și reducerea valgusului genunchiului. Aceste programe includ adesea un amestec de componente de antrenament neuromuscular, cum ar fi pliometria și stabilitatea nucleului. Studiile anterioare au demonstrat dovezi contradictorii cu privire la eficacitatea IPP multicomponente în modificarea tiparelor de mișcare a genunchiului și reducerea în continuare a riscului de leziune a LCA. Meta-analizele tradiționale au avut dificultăți în a evalua eficacitatea comparativă a diferitelor componente ale IPP din cauza limitărilor în analiza simultană a mai multor intervenții. Pentru a aborda acest aspect, autorii utilizează o meta-analiză de rețea bayesiană (NMA) pentru a evalua și clasifica impactul diferitelor IPP asupra modelelor de mișcare a genunchiului în timpul săriturilor verticale și al mișcărilor de tăiere, ambele teste comune pentru riscul de rănire a LCA. Această cercetare urmărește să clarifice care componente specifice ale IPP sunt cele mai eficiente în modificarea mișcării genunchiului, oferind noi perspective pentru optimizarea strategiilor de prevenire a leziunilor LCA.

Metode

Acest studiu a urmat liniile directoare PRISMA 2020 pentru revizuirile sistematice și meta-analize. Acesta a urmărit să evalueze intervențiile bazate pe exerciții concepute pentru a reduce riscul de rănire a LCA prin modificarea modelelor de mișcare a genunchiului, concentrându-se pe valgusul genunchiului și flexia genunchiului în timpul mișcărilor atletice. Studiile au fost selectate pe baza cadrului PICOS, inclusiv sportivii activi din punct de vedere fizic fără leziuni ale membrelor inferioare care au participat la antrenamente sportive regulate. Intervențiile au fost programe bazate pe exerciții fizice care au vizat prevenirea leziunilor LCA, în timp ce grupul de control a fost format din sportivi care și-au urmat rutinele obișnuite de antrenament.

Criterii de eligibilitate

Studii cu intervenții bazate pe exerciții care vizează prevenirea leziunilor LCA. Participanții la studiu au fost sportivi, cu măsurători biomecanice ale flexiei și valgusului genunchiului evaluate cu ajutorul sistemelor de analiză a mișcării, cum ar fi saltul vertical (DVJ), saltul vertical cu o singură picătură (SDVJ) și testele de tăiere cu pas lateral (SSC).

Selectarea studiului și colectarea datelor

După depistarea dublărilor și evaluarea articolelor cu text integral, datele au fost extrase utilizând un formular prestabilit, care a inclus detalii precum dimensiunea eșantionului, specificul intervenției și rezultatele biomecanice. Datele lipsă au fost urmărite împreună cu autorii. Au fost excluse studiile cu risc ridicat de părtinire, cu date insuficiente sau fără grup de control.

Riscul de părtinire și certitudinea probelor

Riscul de părtinire (ROB) a fost evaluat utilizând instrumentul Cochrane, iar certitudinea dovezilor a fost evaluată prin abordarea GRADE pentru meta-analiza de rețea (NMA). Autorii au evaluat calitatea raportării utilizând listele de verificare TIDieR și CERT.

Analiza datelor

Meta-analizele pe perechi au fost efectuate utilizând modele cu efecte aleatorii pentru a calcula diferențele medii (MD) pentru flexia genunchiului și unghiurile valgus. Meta-analiza rețelei bayesiene a fost efectuată pentru a compara diferite IPP, încorporând atât dovezi directe, cât și indirecte. Eficacitatea potențială a intervenției de exerciții fizice a fost evaluată utilizând suprafața de sub curba de clasificare cumulativă (SUCRA), care cuantifică probabilitatea ca o intervenție să fie clasificată ca fiind cea mai eficientă. Valorile SUCRA mai mari indică o eficacitate mai mare, în timp ce valorile mai mici sugerează că intervenția este mai puțin eficace. Consecvența în cadrul rețelei a fost evaluată utilizând tehnica de divizare a nodurilor, un prag al valorii P de 0,05 indicând dacă consecvența observată poate fi atribuită șansei sau variației aleatorii.

Au fost efectuate analize separate pentru testele de săritură și de tăiere, ținând cont de diferențele specifice mișcării. Au fost efectuate analize de sensibilitate, inclusiv excluderea studiilor cu eșantioane mici și concentrarea asupra celor cu sisteme de analiză a mișcării 3D. Au fost utilizate diagrame Funnel pentru a evalua părtinirea publicării.

Rezultate

Din 891 de înregistrări identificate inițial, 22 de studii controlate randomizate (RCT) au îndeplinit criteriile de includere. Aceste studii au studiat 878 de participanți și au evaluat 12 programe diferite de prevenire bazate pe exerciții fizice (IPP). Participanții au fost sportivi implicați în diverse sporturi, inclusiv fotbal, baschet, volei și gimnastică. Intervențiile au variat de la 1 la 10 săptămâni, cu frecvențe de antrenament de 2-5 ori pe săptămână.

Intervenții

IPP au inclus antrenamente neuromusculare, exerciții de stabilitate centrală, antrenamente pliometrice, feedback auto-vizual și expert-vizual, concentrarea externă și internă a atenției, antrenamente de agilitate și alte programe de prevenire a leziunilor specifice sportului.

Riscul de părtinire și calitatea raportării

Deși toate cele 22 de studii au furnizat suficiente detalii privind randomizarea, majoritatea nu au orbit participanții sau personalul. Calitatea raportării a fost ridicată (lista de verificare TIDieR: ≥9/12 elemente raportate în 20 de studii). Scorurile CERT au variat de la 9 la 14/16, cu toate că strategiile de control și măsurile neexercitate au fost subevaluate.

Principalele constatări

Teste de sărituri

Instrucțiunile de concentrare externă (MD=26, CrI=7,5 la 44) și concentrarea internă a atenției (MD=19, CrI=0,19 la 37) au îmbunătățit semnificativ flexia genunchiului în comparație cu controalele. Antrenamentul de stabilitate centrală a redus semnificativ valgusul genunchiului (MD=-4,40, CrI=-7,7 la -1,1). Alte IPP nu au prezentat efecte semnificative din punct de vedere statistic.

Teste de tăiere

Niciuna dintre intervenții nu a afectat semnificativ flexia sau valgusul genunchiului în timpul mișcărilor de tăiere.

Clasificarea intervențiilor (SUCRA)

• Flexia genunchiului (sărituri): Instrucțiunile de concentrare externă s-au clasat pe primul loc (SUCRA=0,94), urmate de concentrarea internă a atenției (SUCRA=0,81).
• Genunchi Valgus (sărituri): Antrenamentul de stabilitate centrală a fost cel mai eficient (SUCRA = 0,96).
• Teste de tăiere: Concentrarea internă a atenției (SUCRA = 0,66) a îmbunătățit flexia genunchiului, în timp ce antrenamentul pentru stabilitatea nucleului (SUCRA = 0,88) s-a clasat pe primul loc pentru reducerea valgusului genunchiului.

Heterogenitate și prejudecăți

Nu a fost detectată nicio eterogenitate substanțială sau prejudecată de publicare. Certitudinea dovezilor a fost moderată pentru intervențiile clasate pe primele locuri în testele de sărituri, dar a fost retrogradată din cauza riscurilor de părtinire și indirectitate.

Analiza sensibilității

Constatările au fost consecvente pentru testele de sărituri, dar nu au fost semnificative pentru testele de tăiere.

Certitudinea dovezilor

Programele de prevenire bazate pe exerciții, în special cele care încorporează instrucțiuni de concentrare externă, concentrarea internă a atenției și formarea stabilității de bază, îmbunătățesc în mod eficient mecanica genunchiului (flexia genunchiului și valgus) în timpul testelor de săritură. Cu toate acestea, aceste intervenții sunt mai puțin eficiente pentru reducerea testelor. Calitatea raportării a fost ridicată, dar detaliile privind orbirea și strategia de control au lipsit adesea. Certitudinea dovezilor a fost moderată pentru intervențiile de vârf în testele de sărituri.

Întrebări și gânduri

Testul de săritură cu un singur picior, testul de săritură bilaterală și mișcările de tăiere sunt frecvent utilizate pentru a evalua riscul de leziune a ligamentului încrucișat anterior. Acest studiu adoptă o abordare mecanicistă, concentrându-se pe modul în care forța excesivă asupra unor structuri specifice duce la leziuni, dar acest lucru poate simplifica prea mult interacțiunile complexe implicate în performanța atletică. Leziunile sunt influențate de diverși factori și există un interes crescut pentru influențele biopsihosociale și de mediu. Este important să ne întrebăm ce alți factori pot contribui la leziuni, ceea ce ar putea ajuta la explicarea constatărilor inconsecvente privind eficacitatea programelor de prevenire a LCA. Variabilitatea frecvenței și a volumului de antrenament contribuie și mai mult la aceste inconsecvențe.

Mai multe constatări interesante apar atunci când se discută aceste intervenții. Instrucțiunile care pun accentul pe concentrarea atențională externă și internă s-au dovedit a crește semnificativ flexia genunchiului în timpul testelor de săritură. Cu toate acestea, concentrarea externă depinde adesea de feedback, ceea ce ridică întrebarea dacă astfel de îmbunătățiri în medii controlate se traduc în performanțe sportive reale. Deși se crede că concentrarea externă îmbunătățește controlul motor, este dificil să se determine dacă aceste beneficii se transferă la sarcinile atletice din viața reală.

Niciuna dintre intervențiile din acest studiu nu a fost capabilă să modifice flexia sau valgusul genunchiului în timpul testelor de tăiere cu pas lateral. Cercetătorii au emis ipoteza că acest lucru se datorează faptului că mișcările laterale și de tăiere implică forțe multidirecționale și schimbări rapide de direcție, ceea ce face ca aceste sarcini să fie mai complexe și mai puțin influențate de intervențiile standard. Acest lucru sugerează necesitatea unor exerciții de control motor, îmbunătățite cu feedback, care sunt foarte specifice și se concentrează pe calitatea mișcării în sine. O altă explicație posibilă pentru lipsa rezultatelor la testul de tăiere este că participanții au acordat prioritate performanței în detrimentul siguranței articulațiilor în timpul acestor sarcini, ceea ce probabil a crescut stresul mecanic asupra genunchiului.

Vorbește tocilar cu mine

Să aprofundăm NMA, cadrul bayesian și SUCRA utilizate în acest studiu.

Network Meta-Analysis (NMA) este un instrument puternic utilizat în acest studiu pentru a compara mai multe programe de prevenire a ACL, chiar și atunci când nu există comparații directe între toate intervențiile. Spre deosebire de meta-analizele tradiționale, NMA combină atât dovezi directe (de exemplu, Programul A vs. Programul B) și dovezi indirecte (de exemplu, Programul A vs. Programul C, apoi Programul C vs. Programul B) pentru a crea o "rețea" de intervenții. Acest lucru a permis autorilor să evalueze modul în care diferite programe, cum ar fi exercițiile de stabilitate a miezului și antrenamentul de control motor bazat pe concentrare, s-au comparat între ele în cadrul diferitelor sarcini.

Studiul a utilizat un cadru bayesian în cadrul NMA, care depășește abordările frecvente tradiționale prin încorporarea cunoștințelor anterioare și generarea probabilităților pentru eficacitatea fiecărei intervenții. Analiza bayesiană furnizează intervale credibile (asemănătoare intervalelor de încredere), ținând seama de variabilitatea și incertitudinea rezultatelor. Acest lucru face ca constatările să fie mai aplicabile în contexte reale, deoarece reflectă o gamă de rezultate probabile, mai degrabă decât o singură estimare punctuală.

Scala SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking) duce rezultatele NMA un pas mai departe prin cuantificarea eficacității fiecărei intervenții pe o scară de 0-100%. Un scor SUCRA mai mare indică o probabilitate mai mare de a fi cea mai eficientă intervenție. În acest studiu, intervențiile precum exercițiile de stabilitate centrală au obținut scoruri ridicate pentru reducerea valgusului genunchiului în timpul testelor de săritură, în timp ce sarcinile de tăiere laterală au prezentat scoruri mai scăzute, reflectând rezistența lor la îmbunătățirea prin programele actuale.

Mesaje de luat în considerare

Acest studiu evidențiază complexitatea prevenirii leziunilor ACL și necesitatea unei abordări nuanțate, bazate pe dovezi. Programele de prevenire, cum ar fi exercițiile de stabilitate de bază și strategiile de atenție bazate pe concentrare, pot îmbunătăți biomecanica genunchiului în valgus și flexie în timpul sarcinilor controlate, cum ar fi testele de săritură cu un singur picior și bilaterale. Cu toate acestea, aceste intervenții prezintă o eficacitate limitată în ceea ce privește îmbunătățirea modelelor de mișcare în timpul unor sarcini mai complexe, cum ar fi tăierea laterală, unde cerințele de performanță pot depăși considerentele privind siguranța articulațiilor.

Pentru clinicieni, acest lucru subliniază importanța adaptării intervențiilor la cerințele specifice ale sportului sportivului. Exercițiile ar trebui să reproducă mișcările multidirecționale, cu miză mare, cu care sportivii se confruntă în competiție pentru a asigura transferul. În plus, ar trebui să se acorde atenție integrării semnalelor externe de focalizare și feedback-ului, deoarece aceste strategii sunt promițătoare pentru îmbunătățirea controlului motor. Integrarea focalizării externe, adică direcționarea atenției sportivului către un indiciu extern, poate fi realizată prin utilizarea conurilor, bastoanelor sau a altor echipamente pentru a ghida mișcarea. De exemplu, în timpul unei sărituri cu un singur picior de pe o cutie, plasați un con în apropierea zonei de aterizare și instruiți: "La aterizare, genunchiul trebuie să atingă ușor marginea inferioară a conului." Această concentrare externă încurajează alinierea corectă a genunchiului și ajută la prevenirea valgusului genunchiului.

În cele din urmă, deși îmbunătățirile biomecanice sunt vitale, prevenirea leziunilor LCA nu se poate baza numai pe mecanică. Fizioterapeuții ar trebui să adopte o abordare ecologică holistică, recunoscând că performanța în lumea reală și riscul de accidentare sunt influențate de o combinație de factori biomecanici, psihologici și de mediu.

Aflați mai multe

Referință

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Efectele intervențiilor de prevenire a leziunilor ACL bazate pe exerciții asupra mișcării genunchiului la sportivi : O revizuire sistematică și o meta-analiză a rețelei bayesiene. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.