Introducere

Diagnosticul tendinopatiei achileene s-a bazat în mod tradițional pe constatări patanatomice, inclusiv imagistică și histologie, alături de examinări fizice și teste clinice validate. Cu toate acestea, anomaliile structurale ale tendonului nu sunt întotdeauna corelate cu durerea, ridicând întrebări cu privire la validitatea unei abordări diagnostice bazate exclusiv pe țesuturi. În ciuda proeminenței continue a acestui model în rândul clinicienilor și cercetătorilor, rămâne necesară standardizarea criteriilor de evaluare a durerii posterioare a gleznei - în special pentru a distinge tendinopatia de alte afecțiuni și pentru a identifica cazurile care necesită intervenție medicală.

Acest studiu de consens Delphi a urmărit să stabilească acordul experților cu privire la trei aspecte critice ale diagnosticului tendinopatiei lui Ahile:

• Criterii cheie de diagnostic - Definirea caracteristicilor clinice esențiale,
• Diagnostic diferențial - Distincția tendinopatiei de alte cauze ale durerii posterioare a gleznei,
• "Steaguri roșii" - Identificarea semnelor care justifică o evaluare medicală suplimentară.

Metode

Să definim mai întâi ce este un studiu de consens Delphi. Un studiu Delphi este o metodă structurată utilizată pentru colectarea opiniilor experților și obținerea unui consens cu privire la un subiect atunci când lipsesc dovezi definitive. Este deosebit de util în domeniul asistenței medicale pentru elaborarea de orientări, protocoale de tratament sau definirea celor mai bune practici.

Cercetătorii au efectuat un sondaj Delphi online care a implicat patru runde de discuții axate pe domeniile de diagnostic, diagnosticele diferențiale și condițiile care necesită atenție medicală în tendinopatia lui Ahile. Profesioniștii din domeniul sănătății cu experiență clinică sau de cercetare în tendinopatia lui Ahile au fost recrutați prin canale multiple: Comitetele Olimpice Internaționale, baza de date Expertscape și eșantionarea cu bulgăre de zăpadă. Deși au avut ca obiectiv 50-60 de participanți, au acordat prioritate reprezentării diverse pe sexe, discipline profesionale și regiuni geografice. Deoarece acest studiu s-a axat pe criterii de diagnostic care necesită expertiză clinică, aceștia au recrutat exclusiv profesioniști din domeniul sănătății și cercetători, fără implicarea pacienților.

Etapa 1: identificarea domeniilor și criteriilor de diagnostic, a condițiilor de diagnostic diferențial și a condițiilor care necesită îngrijiri medicale suplimentare

Domeniile de diagnostic au fost categorii largi (de exemplu, istoricul durerii sau testele clinice), în timp ce criteriile de diagnostic au fost detalii specifice în cadrul acestor domenii (de exemplu, apariția treptată a durerii sau sensibilitatea tendonului mijlociu).

Cercetătorii au identificat categoriile de diagnostic (de exemplu, modelele de durere) și criteriile specifice de examinare (de exemplu, punctele sensibile) din revizuirea publicată Achilles, compilând în același timp diagnosticele diferențiale și steagurile roșii din orientări. Experții ar putea sugera elemente suplimentare în timpul rundei inițiale.

Etapa 2: generarea întrebărilor sondajului

Participanții au evaluat importanța fiecărui element al domeniilor de diagnostic pentru subtipurile de tendon mijlociu, inserțional sau ambele. Li s-au prezentat domeniile de diagnosticare și li s-a cerut să evalueze importanța tendinopatiei lui Ahile folosind cinci opțiuni de răspuns: relevanță pentru tendinopatia porțiunii medii, tendinopatia inserțională, ambele, niciuna sau nesigur (opțiunea "nesigur" fiind eliminată în runda finală conform metodologiei Delphi). Pe parcursul a cinci runde de sondaje, aceștia au rafinat progresiv criteriile prin vot structurat și feedback deschis, cu utilizarea imagistică dezbătută în mod specific (de exemplu, "Imagistica normală exclude tendinopatia?").

Întrebări privind diagnosticul diferențial și condițiile care necesită îngrijiri medicale suplimentare

Participanții au evaluat dacă fiecare condiție propusă ar trebui să servească drept: (1) un diagnostic diferențial pentru tendinopatia achileană sau (2) un indicator de trimitere medicală. Aceștia au specificat relevanța pentru subtipurile de tendon midportion, inserțional sau ambele, utilizând răspunsuri structurate ("da/nu/nesigur"), cu "nesigur" eliminat în runda finală. În rundele ulterioare (3-5), experții au furnizat detalii în text deschis cu privire la: (a) scenariile clinice care justifică luarea în considerare a acestor afecțiuni și (b) metodele de diagnostic specifice (istoric, examene, imagistică) pentru identificarea acestora.

Etapa 3: cele cinci runde de sondaje

Elementele care au ajuns la un acord de 70% au fost blocate mai devreme, în timp ce elementele rămase au fost supuse unor discuții suplimentare. Rundele finale au abordat aspectele rămase nerezolvate și s-au axat pe aplicarea practică - exact când și cum să se identifice factorii complicatori prin istoric, examene sau imagistică.

Analiza datelor

Caracteristicile și răspunsurile participanților au fost analizate descriptiv folosind frecvențe și procente cu IBM SPSS Statistics (v29). Pentru datele calitative din răspunsurile în text deschis, cercetătorii au efectuat o analiză inductivă a conținutului. Diagnosticul diferențial și sugestiile de trimitere medicală au fost analizate suplimentar prin codificare deductivă în patru categorii predefinite: istoric, examinare fizică, imagistică și altele.

Procesul de codificare a urmat trei etape:

1. Pregătire: Compilarea răspunsurilor în Excel
2. Organizație: Codificare independentă de către doi cercetători (PM/VK/JB) cu verificare încrucișată
3. Raportare: Prezentarea rezultatelor categorizate cu citate reprezentative

Rezultate

Participanți

Dintre cei 59 de experți invitați, 52 (88%) au participat la cel puțin o rundă de votare, fiind prezenți în totalitate la rundele 1, 4 și 5. Cohorta a cuprins o reprezentare egală a genurilor, în principal fizioterapeuți (48%), specialiști în medicină sportivă (17%) și chirurgi ortopedici (13%), cu o medie de 21 de ani de experiență în gestionarea tendinopatiei lui Ahile. Pierderile minore în rundele 2 (n=51) și 3 (n=48) au rezultat din conflicte de planificare.

Domenii și criterii de diagnostic

Șapte domenii de diagnostic au ajuns la un consens (acord >70%) ca fiind esențiale pentru diagnosticarea tendinopatiei lui Ahile: localizarea durerii, durerea în timpul activității, testele clinice care provoacă durere și sensibilitatea la palpare. În schimb, funcția autoevaluată, durerea sau rigiditatea matinală și tiparele de debut ale durerii au fost excluse ca criterii neesențiale. În plus, patru domenii - localizarea rigidității, comportamentul durerii, durerea în repaus sau după inactivitate și testele speciale - nu au fost recomandate în mod explicit pentru utilizare în diagnostic.

Utilizarea imagisticii pentru diagnosticarea tendinopatiei lui Ahile

Deși imagistica a obținut un consens >70% pentru includerea în diagnosticul tendinopatiei lui Ahile, aceasta nu a fost considerată esențială. Au apărut dezacorduri esențiale cu privire la faptul dacă imagistica normală exclude în mod fiabil tendinopatia. Susținătorii au susținut că cazurile simptomatice cu imagistică normală sunt "excepțional de rare", sugerând o corelație clinică-imagistică puternică. Oponenții au replicat că negativele false pot proveni din: (1) limitările sensibilității modalității, (2) stadiile timpurii ale bolii sau (3) definițiile inconsecvente ale imagisticii tendonului "normal".

Diagnostic diferențial

Cincisprezece diagnostice diferențiale au obținut un consens >70% din partea experților, clasificate în funcție de localizarea patanatomică. Diagnosticele diferențiale sunt prezentate în tabelul 4.

Condiții care necesită îngrijiri medicale suplimentare

Experții au fost de acord (consens ≥70%) că următoarele șase afecțiuni trebuie excluse în timpul evaluării tuturor cazurilor de tendinopatie achiliană. Diagnosticele care necesită investigații medicale suplimentare sunt prezentate în tabelul 5.

Pentru depistarea afecțiunilor care necesită îngrijiri medicale suplimentare, experții au utilizat cel mai frecvent istoricul medical (familie, medicamente, obezitate) și analizele de sânge. Imagistica a fost rezervată pentru rupturile achiliene suspectate (US/MRI).

Când să se ia în considerare condițiile diferențiale și condițiile care necesită investigații medicale suplimentare.

Experții au recomandat extinderea diagnosticelor diferențiale atunci când se confruntă cu cazuri neclare sau cu un răspuns slab la tratament, punând accentul pe o anamneză completă (medicamente, istoric familial) și pe evaluări specifice ale riscurilor (de exemplu, fracturi de insuficiență la femeile aflate în postmenopauză, boala Sever la copii). Tabelul 6 furnizează criterii de evaluare suplimentare pentru diagnosticele diferențiale care necesită atenție medicală.

Întrebări și gânduri

Deși acest consens Delphi nu a stabilit radiculopatia lombară ca diagnostic diferențial formal pentru tendinopatia achileană (tabelul 4), clinicienii ar trebui să rămână atenți la potențiala sa contribuție la simptomele regiunii achileene. Emergent dovezile demonstrează că disfuncția coloanei lombare trimite frecvent durerea la extremitatea inferioară. Având în vedere căile distincte de gestionare și progresia de obicei mai rapidă a durerii lombare în comparație cu tendinopatia locală, încorporarea screeningului neurologic - inclusiv evaluarea coloanei vertebrale, testarea neurodinamică și testarea mișcărilor repetitive - poate fi justificată clinic pentru cazurile refractare.

Acest studiu s-a axat în primul rând pe criteriile de diagnostic patoanatomic, care subliniază în mod inerent mecanismele durerii nociceptive. Cu toate acestea, absența discuțiilor privind contribuțiile sistemului nervos central reprezintă o lacună critică, în special pentru cazurile de tendinopatie cronică. Sensibilizarea centrală - o amplificare inadaptată a semnalizării neuronale - poate sta la baza durerii persistente la unii pacienți, chiar și după vindecarea țesuturilor.

Vorbește tocilar cu mine

Datele cantitative, inclusiv caracteristicile participanților și răspunsurile la sondaj, au fost analizate descriptiv utilizând IBM SPSS Statistics (v29), cu rezultatele raportate ca frecvențe și procente. Pentru datele calitative din răspunsurile în text deschis, cercetătorii au utilizat două abordări analitice complementare.

Analiza inductivă a conținutului a fost utilizată pentru a sintetiza răspunsurile textului nestructurat. Această metodă exploratorie a implicat revizuirea sistematică a comentariilor participanților pentru a identifica teme emergente în mod natural, care au fost apoi grupate în subcategorii și categorii mai largi. Abordarea inductivă a permis temelor să apară în mod organic din date, fără a fi constrânse de cadre predeterminate, oferind o perspectivă asupra perspectivelor neconstrânse ale experților.

Pentru analiza diagnosticelor diferențiale și a condițiilor care necesită asistență medicală, cercetătorii au aplicat codificarea deductivă utilizând un cadru clinic predefinit. Răspunsurile au fost clasificate în: (1) istoric, (2) examinare fizică, (3) imagistică și (4) altele. Această abordare structurată a asigurat clasificarea consecventă a practicilor de screening relevante din punct de vedere clinic. Procesul de codificare a urmat trei etape riguroase: pregătirea (compilarea datelor în Excel), organizarea (dublă codificare independentă de către cercetători cu verificare) și raportarea (prezentarea rezultatelor categorizate cu citate reprezentative).

Pentru a asigura rigoarea metodologică, codificatorii s-au scufundat în date prin revizuiri repetate și discuții reflexive. Un singur analist a participat la votul Delphi pentru a menține independența analitică și a minimiza potențialele prejudecăți în interpretarea calitativă. Această combinație de metode inductive și deductive a oferit atât informații exploratorii, cât și clasificări clinice standardizate.

Mesaje de luat acasă

1. Siguranța înainte de toate: Screening și semnale de alarmă

• Evaluați întotdeauna semnalele de alarmă (de exemplu, afecțiuni sistemice, infecții, rupturi) utilizând un continuum de îngrijorare.
• Depistarea durerii lombare referite și evaluarea modelelor de modulare a simptomelor (de exemplu, durere mecanică vs. durere persistentă).

2. Criterii de diagnostic de bază (Consensul experților) Patru constatări cheie susțin diagnosticul de tendinopatie achileană:

• Localizarea durerii (porțiune mediană sau inserțională)
• Durere în timpul/după activitate
• Teste de provocare pozitive (de exemplu, încărcarea tendonului reproduce durerea)
• Sensibilitate locală la palpare

3. Utilizarea direcționată a imagisticii

Rezervă imagistică clinică (US/MRI) pentru:

• Prezentări atipice (răspuns slab la tratament)
• Monitorizarea modificărilor structurale (de exemplu, progresia ruperii, vindecarea)

4. Gestionarea persoanelor care nu răspund

Dacă progresul stagnează, extindeți evaluarea la:

• Reevaluarea steagurilor roșii (diagnostice ratate)
• Evaluarea sensibilizării centrale (de exemplu, alodinie, sensibilitate generalizată)
• Abordarea factorilor biopsihosociali (de exemplu, gestionarea sarcinii, evitarea fricii, sănătatea metabolică)

Pentru a trata tendinopatia tendonului lui Ahile, utilizați strategiile de încărcare a tendonului lui Ahile ca abordare de primă linie.

• Acest articol de blog oferă o explorare aprofundată a reabilitării tendinopatiei lui Ahile.
• Acest articol de revizuire oferă informații bazate pe dovezi privind progresia exercițiilor pentru tendonul lui Ahile.

Referință

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDomeniile de diagnostic, diagnosticul diferențial și condițiile care necesită o atenție medicală suplimentară care sunt considerate importante în evaluarea tendinopatiei lui Ahile: un studiu de consens DelphiBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16 aprilie 2025.