Introducere

Atunci când lucrați cu pacienți care au suferit o reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior, probabil sunteți familiarizați cu termenele de reabilitare care trebuie respectate. Acești pași diferiți de urmat în reabilitare sunt determinați în mare măsură de procesul și intervalul de timp al revascularizării tisulare. Cu toate acestea, chiar și atunci când aceste termene prestabilite sunt respectate, apar probleme legate de recuperarea slabă a forței și a funcției musculare, iar unele persoane chiar își rup din nou ligamentul încrucișat anterior operat. Se raportează frecvent că mulți pacienți beneficiază de o reabilitare inadecvată, cu subîncărcare severă și complexitate insuficientă încorporată în program. Dar, deoarece unele proceduri sunt adesea amânate, acest lucru poate avea, de asemenea, o influență asupra recuperării mai puțin optime. Acest studiu a urmărit să compare un protocol accelerat de reabilitare ACLR pentru a spori puterea și simetria funcțională după reconstrucția ACL cu un program de control în care progresiile au fost întârziate la termenele existente. Rezultatul principal de interes a fost laxitatea grefei pentru a vedea dacă programul accelerat este sigur pentru vindecarea LCA.

Metode

În acest studiu controlat randomizat au fost incluși 44 de pacienți cu vârste cuprinse între 16 și 45 de ani care au fost supuși unei reconstrucții chirurgicale a ligamentului încrucișat anterior. "A fost utilizată o tehnică de economisire a rămășițelor, cu două fascicule, folosind tendoanele semitendinosus și gracilis hamstring ipsilateral. Fasciculul anteromedial a fost reconstruit folosind semitendinosus dublat și fasciculul posterolateral cu tendon gracilis dublat."

Reabilitarea a fost supravegheată și a avut loc într-o clinică privată ambulatorie. Fazele timpurii au fost standardizate și au inclus exerciții circulatorii și ROM timpurii cu suport de greutate tolerate. Ulterior, grupul care a urmat protocolul accelerat de reabilitare ACLR a progresat mai rapid prin diferitele etape decât cei din grupul de control. O comparație a etapelor de reabilitare poate fi văzută în imaginea de mai jos.

Ședințele supravegheate au fost completate cu reabilitare progresivă și independentă la domiciliu/gimnastică. Componenta supravegheată a avut loc de 3-4 ori pe săptămână în primele 4 luni, de 2-3 ori pe săptămână în lunile 4-6 și din nou 3-4 sesiuni pe săptămână între 6 și 12 luni. Dozajul a fost, în general, axat inițial pe rezistența musculară (2-3 seturi de 15-20 de repetări), urmată de forță (3-4 seturi de 6-12 repetări) și apoi de exerciții de putere/ciclu de întindere-scurtare (5 seturi de 8 repetări). În fiecare sesiune, au fost efectuate 8-15 exerciții.

Inițierea exercițiilor de sărituri și sărituri a fost determinată de abilitatea de a efectua ghemuiri cu un singur picior (într-un interval de 75°-90°), alergarea în linie dreaptă pe intervale a fost permisă atunci când au fost posibile cel puțin 15 ridicări ale vițelului cu un singur picior și cel puțin 10 ghemuiri cu un singur picior (în interval de 75°-90°), precum și abilitatea de a accepta greutatea și mecanica sănătoasă în timpul activităților de sărituri și sărituri.

A fost recomandat să nu se revină la sport înainte de 9 luni de la operație și să se efectueze corect un minim de măsurători obiective. Acestea au inclus obținerea unui indice minim de simetrie a membrelor egal cu sau mai mare de 90% pentru următoarele:

• Extensie și flexie activă completă a genunchiului
• Puterea maximă a extensorului și flexorului genunchiului
• Teste de hamei
  • 1) hopul unic pentru distanță (SHD, m),
  • 2) hopul cronometrat de 6 m (6MTH, s),
  • 3) hopul triplu pentru distanță (THD, m)
  • 4) hopul triplu crossover pentru distanță (TCHD, m)

La 6, 9, 12 și 24 de luni după operație, laxitatea grefei de la o parte la alta a fost măsurată prin testul de translație a tibiei anterioare, utilizând un artrometru. Aceasta a fost variabila primară de interes.

Rezultate

La momentul inițial, grupurile au fost comparabile. La 24 de luni nu a existat nicio diferență în laxitatea grefei de la o parte la alta între grupul accelerat și grupul de control. Forța maximă a extensorului genunchiului LSI a fost mai mare în grupul accelerat la 6, 12 și 24 de luni după operație.

Testele t post-hoc au demonstrat un LSI semnificativ mai mare pentru SHD la persoanele care au urmat protocolul accelerat de reabilitare ACLR la 6 și 9 luni după operație, precum și un LSI semnificativ mai mare pentru TCHD în protocolul accelerat de reabilitare ACLR la 6 și 9 luni. Un procent semnificativ mai mare de pacienți accelerați au demonstrat un LSI de peste 90% pentru toate măsurile fizice (toate cele 4 teste hop și forța extensorului și flexorului genunchiului). Atunci când sunt combinate sub forma unei "baterii de teste", un procent semnificativ mai mare de pacienți din grupul accelerat (față de grupul de control) au "trecut" seria completă de teste fizice la toate punctele de timp (de exemplu, acesta a fost de 50,0% față de 10,5% la 6 luni și de 81,8% față de 33,3% la 24 de luni).

În general, un procent semnificativ mai mare de pacienți cu accelerare (77,3%) față de cei cu control (59,1%) participau la sporturi pivotante de nivel 1 sau 2 la 12 luni după operație. La 24 de luni, 86% dintre participanții din ambele grupuri au revenit la activitățile lor sportive de pivotare.

Întrebări și gânduri

Mai mulți pacienți din grupul accelerat au participat la sporturi pivotante de nivel 1 sau 2, iar această diferență a fost semnificativă din punct de vedere statistic, dar a dispărut la 24 de luni. Acest lucru ar însemna că, la 24 de luni, participanții din grupul de control au atins aceleași repere funcționale pentru a permite participarea la aceste tipuri de sporturi ca și pacienții care au urmat protocolul de reabilitare accelerată ACLR. Cu toate acestea, la 1 an, doar 59% dintre pacienții din grupul de control participau la sporturi pivotante de nivel 1 și 2, comparativ cu 77% din grupul accelerat. Acest lucru a fost demonstrat de ACL-RSI, o măsură a rezultatelor raportate de pacienți care are o aplicație practică online, accesibilă prin: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Prin urmare, deoarece rezultatele nu au evidențiat nicio diferență în ceea ce privește laxitatea în urma programului accelerat și o diferență semnificativă în ceea ce privește recuperarea forței extensorului genunchiului și participarea la sporturi pivotante, siguranța acestui program pare dovedită.

Autorii au constatat indici de simetrie a membrelor semnificativ mai mari pentru saltul simplu pentru distanță (SHD) și saltul triplu crossover pentru distanță (TCHD) în grupul accelerat la 6 și 9 luni. Pe măsură ce membrul operat se apropie de capacitatea funcțională a piciorului neafectat, pare rezonabil ca acest lucru să fi sporit încrederea în genunchiul cuiva. Acest lucru, împreună cu creșterile mai rapide ale forței extensorului genunchiului, ar fi putut contribui la creșterea disponibilității de a participa la sporturi de pivotare.

O notă secundară relevantă cu aceste grafice de mai jos: 

Graficul Single Hop for Distance arată o creștere a distanței de salt pentru piciorul operat și neoperat pentru grupul accelerat, dar o creștere mică a piciorului operat pentru grupul de control. În plus, membrul neoperat prezintă o scădere a distanței de salt. Indicele de simetrie a membrelor se calculează prin împărțirea scorului piciorului afectat la scorul piciorului neafectat și prin înmulțirea rezultatului cu 100. Prin urmare, este posibil ca aceasta să fi supraestimat îmbunătățirea reală a LSI pe măsură ce numitorul a scăzut.

Această observație se aplică, de asemenea, la triplul salt pe distanță, la cuplul maxim al extensorului genunchiului și la triplul salt pe distanță cu crossover. Atunci când se observă o scădere în piciorul neafectat, acest lucru va îmbunătăți în mod incorect scorul LSI. Atunci când observați acest lucru, v-aș sugera să nu interpretați creșterea LSI. Desigur, pe parcursul lunilor de studiu, se observă o creștere a LSI pentru aceste teste de salt, dar ar fi incorect să se atribuie un LSI îmbunătățit la un moment dat unei creșteri reale a performanței de salt în cazul în care piciorul neafectat prezintă o scădere a performanței de salt. Aici ar fi mai interesant să se compare rezultatul cu rezultatul inițial pentru a corecta îmbunătățirile false ale LSI. Este important să avem acest lucru în vedere atunci când interpretăm LSI din acest studiu și din studiile viitoare.

Când rezultatele fizice au fost combinate într-o „baterie de teste”, chiar dacă grupul de control a urmat un program de reabilitare structurat și progresiv, a existat totuși o proporție foarte mare de pacienți care nu atingeau pragul de 90% în cel puțin unul dintre teste la fiecare punct de timp. La 24 de luni, aceasta a fost, de exemplu, două treimi în grupul de control, comparativ cu mai puțin de 20% în grupul avansat care nu a îndeplinit LSI minim de 90% în cel puțin unul dintre testele fizice.

Vorbește tocilar cu mine

În afară de precauțiile menționate mai sus, acest studiu a avut o configurație excelentă. Calculele de putere au fost efectuate în prealabil și a fost inclus numărul necesar de pacienți. A fost efectuată o analiză a intenției de a trata și un evaluator independent, orb față de alocarea grupului, a colectat rezultatele. Studiul a inclus un eșantion mic, dar a obținut rezultate importante care pot fi valorificate pentru studii viitoare.

Procedurile chirurgicale au fost efectuate de un singur chirurg, iar studiul a avut loc în 2 spitale diferite. Din acest motiv, putem presupune că a existat uniformitate în procedurile chirurgicale. Reabilitarea a avut loc într-o clinică ambulatorie privată și a fost supravegheată, deși nu s-a specificat de către cine.

Este important de observat că încărcarea exercițiilor nu a fost determinată prin testarea 1RM, ci a fost "dictate de la caz la caz, în mod subiectiv, în timpul introducerii unui pacient individual la fiecare exercițiu nou, precum și toleranța la exercițiu și competența acestuia de a efectua repetițiile necesare pentru setul de exerciții cu fiecare ocazie." Acest lucru poate avea avantaje și dezavantaje, dar în special la acești pacienți recent operați, testarea 1RM ar fi inadecvată în contextul vindecării ligamentului încrucișat anterior. Progresiile s-au bazat pe o combinație de factori, inclusiv:

• timp de la operație,
• intervenție chirurgicală concomitentă (în stadiile postoperatorii precoce),
• competența activităților întreprinse până la acel moment,
• controlul cvadricepsului,
• durere/efuziune și ROM al genunchiului (de exemplu, inițierea ciclismului a fost în general dictată de faptul că ROM-ul activ al genunchiului pacientului era adecvat pentru o rotație completă a pedalei)

Pentru a permite revenirea la sport (a fost recomandată o întârziere de peste 9 luni), a fost necesară restabilirea extensiei active complete a genunchiului și a unei flexii ROM LSI ⋝90%, ⋝90% LSI în forța de vârf izocinetică a extensorului și flexorului genunchiului și ⋝90% LSI în testele de salt. Cu toate acestea, a fost mai mult un sfat și nu s-a specificat dacă acesta a fost urmat sau nu.

Mesaje de luat acasă

Un protocol accelerat de reabilitare ACLR după reconstrucția ACL nu dăunează grefei de vindecare, deoarece nu s-au observat diferențe în rezultatele laxității între grupul care a primit un program accelerat de reabilitare comparativ cu grupul de control. Aceasta a îmbunătățit semnificativ recuperarea forței și a capacității funcționale, iar mai mulți pacienți au putut să revină la sporturile de pivotare la 12 luni postoperator.

Referință

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. O cale de reabilitare structurată accelerată versus control după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior utilizând hamstrings autologi demonstrează o îmbunătățire mai timpurie a rezultatelor fizice fără a crește laxitatea grefei: Un studiu controlat randomizat. Phys Ther Sport. 2022 Mai 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub ahead of print. PMID: 35605339.