Introducere

Mușchii gluteu mediu și gluteu mic sunt importanți pentru funcția de abducție a șoldului și pentru eficiența mersului. Rupturile tendoanelor lor sunt tot mai des recunoscute ca factori care contribuie la durerea laterală de șold și la limitări funcționale, precum un mers Trendelenburg. Deși funcția poate fi afectată serios, necesitând intervenție chirurgicală pentru repararea tendoanelor lezate, literatura nu are date obiective și fiabile despre forța abductorilor de șold înainte și după procedurile chirurgicale. Cele mai multe rapoarte s-au bazat pe sisteme de evaluare subiectivă, precum scara MRC, ceea ce limitează reproductibilitatea. În plus, deși repararea chirurgicală urmărește să restabilească integritatea tendonului, nu este clar dacă acest lucru se traduce într-o recuperare relevantă din punct de vedere funcțional a mușchiului și dacă severitatea rupturii influențează rezultatele. Acest studiu completează aceste lacune oferind date obiective privind forța, obținute cu dinamometrul, atât înainte, cât și la 1 an după reconstrucția chirurgicală. Ca obiectiv secundar, sunt analizate rezultatele funcționale și factorii prognostici.

Metode

A fost realizat un studiu de cohortă prospectiv, care a respectat ghidurile STROBE, între 2018 și 2023. Participantele de sex feminin cu rupturi ale tendonului gluteal confirmate prin RMN au fost urmărite de la momentul de dinaintea operației (valoarea de referință) până la 12 luni postoperator. Au fost eligibile rupturile de tendon ale mușchiului gluteus medius, cu sau fără o ruptură a mușchiului gluteus minimus. Femeile cu rupturi izolate ale tendonului gluteus minimus au fost excluse din studiu. Au fost incluși doar participanții care au efectuat reparație chirurgicală deschisă a tendonului; prin urmare, pe lângă repararea tendonului, nu a fost efectuată nicio altă intervenție chirurgicală. Au fost incluse 24 de femei sănătoase, potrivite la vârstă, ca grup de control.

Procedură chirurgicală

Intervenția chirurgicală a fost efectuată printr-o reparație deschisă, utilizând o abordare laterală directă. Rupturile tendonului au fost reatașate anatomic cu ajutorul unor ancore osoase. Chirurgii au clasificat rupturile intraoperator, folosind clasificarea Horsens, în rupturi cu grosime totală și rupturi cu grosime parțială.

Reabilitare postoperatorie

Etapa 1 (0–6 săptămâni):

Externarea din spital avea loc, de obicei, în ziua operației. Pacienții au fost lăsați să facă mobilizare prin mers (ambulație) cu sprijin parțial de 20 kg, folosind cârje, în primele 6 săptămâni. Abducția sau adducția activă a fost interzisă. În aceste primele 6 săptămâni, pacientul a efectuat exerciții la domiciliu fără sprijin pe membru (non-weight-bearing) pentru controlul edemului și activare ușoară. 

Faza 2 (6–12 săptămâni):

În această a doua etapă, atingerea mersului complet cu sprijin pe toată greutatea a fost obținută treptat, pe măsură ce tiparul de mers a fost normalizat. Reabilitarea a fost asigurată de clinica locală de fizioterapie a pacientului, conform unui protocol indicat și supravegheat de un fizioterapeut specializat din centrul chirurgical. În această etapă, progresiile au fost mai individualizate și supravegheate de un fizioterapeut local.

Etapa 3 (+12 săptămâni):

După 12 săptămâni, reabilitarea a fost în mare parte autogestionată, fără supraveghere fizioterapeutică structurată, raportată până la evaluarea de la 1 an.

Măsuri de rezultat

1. Forța maximă izometrică de abducție la nivelul şoldului a fost măsurată cu ajutorul unui dinamometru portabil, conform unui protocol standardizat (Kemp și colab. 2013). S-au efectuat trei încercări, iar cea mai bună înregistrare a fost cea folosită. Marcajele standardizate au asigurat poziţionarea consecventă a dinamometrului şi măsurarea constantă a braţului de moment. Lungimea braţului de moment a fost măsurată de la axa articulaţiei de rotaţie până la punctul de aplicare a traductorului de forţă pentru fiecare test. Pentru forţa de abducție a şoldului, traductorul de forţă a fost aplicat distal pe porțiunea laterală a gambei, la 5 cm proximal de maleola laterală, iar braţul de moment a fost măsurat de la trohanterul mare până la acest punct. Pentru fiecare test, momentul (torque-ul) a fost calculat prin înmulţirea forţei (măsurată în newtoni (N) cu lungimea braţului de moment măsurată în metri (m), iar apoi datele au fost normalizate pentru greutatea corporală (măsurată în kilograme (kg)) pentru a exprima valoarea în Nm/kg. Toate testele au fost efectuate bilateral. Diferenţa minimă clinic importantă nu a fost menţionată în mod specific. 
2. Indicele de simetrie a membrelor (LSI) a fost calculat pe baza măsurătorilor absolute ale forței în timpul testării izometrice. Forța membrului afectat a fost împărțită la forța membrului inferior controlateral și înmulțită cu 100.
3. Semnul Trendelenburg a fost efectuat pentru a evalua funcţia abductorilor de şold. Pacientul a stat în sprijin pe un singur picior timp de 30 de secunde, iar evaluatorul, aflat în spatele pacientului, şi-a plasat mâinile pe crestele iliace pentru a observa dacă apare „căderea” pelvisului de o parte şi de alta. Testul a fost considerat pozitiv dacă exista „căderea” pelvisului pe partea contralaterală, sub linia orizontală trasată între ambele creste iliace.
4. Rezultate raportate de pacienți incluse
   • Durerea laterală de şold medie (NRS) în ultimele 14 zile, în repaus, în activitățile de zi cu zi și la cea mai mare intensitate a durerii.
   • Funcția șoldului, măsurată cu Scorul de rezultat HAGOS (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score)

Rezultate

Au fost incluşi 36 de pacienţi şi 24 de controale sănătoase. 

Datele din testarea forţei au arătat că pacienţii au crescut forţa maximă de abducţie a şoldului la nivelul şoldului operat la 1 an după reconstrucţia tendonului gluteal.

Autorii au notat că, la 1 an după intervenţie, 61% au ajuns în intervalul de referinţă de 95% pentru forţa maximă de abducţie. 

În plus, au precizat că 69% dintre pacienți au atins, la evaluarea de la 1 an, nivelul de referință considerat „normal” al simetriei forței de abducție.

Când autorii au analizat mai atent pacienții cu ruptură parțială versus ruptură a tendonului gluteal cu grosime completă, au raportat „o tendință ca pacienții cu ruptură cu grosime completă să aibă o forță mai mică decât cei cu ruptură parțială”. Totuși, aceasta este o constatare nesemnificativă statistic. În schimb, au raportat că 73% dintre cei cu ruptură parțială au atins valori de referință considerate sănătoase pentru forța de abducție a șoldului, pe când doar 46% dintre cei cu ruptură cu grosime completă au făcut-o.

La evaluarea asocierii dintre recuperarea forței și funcție, măsurată prin semnul Trendelenburg, s-a observat că cei cu semn Trendelenburg pozitiv la urmărirea de 1 an aveau o forță maximă de abducție a șoldului semnificativ mai mică decât cei cu test negativ (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Întrebări și gânduri

Datele pe care le obţinem din acest studiu prospectiv de cohortă ne pot ajuta să conturăm prognosticul după intervenţie şi conţin informaţii importante despre ce valori ale forţei pot fi considerate normale sau patologice. Putem, de asemenea, să deducem intervalele de timp aşteptate pentru recuperarea forţei din astfel de studii, mai ales atunci când pacientul nostru are caracteristici comparabile cu cele din această cohortă. Chiar dacă nu a existat o diferenţă semnificativă în recuperarea forţei între participanţii cu rupturi ale tendonului gluteal parţiale, respectiv cu rupturi cu grosime totală, după reconstrucţie, recuperarea funcţiei de abducţie a şoldului ar putea fi uşor mai lentă la unii. Autorii descriu o „tendinţă” ca rupturile cu grosime totală ale tendonului gluteal să se recupereze mai lent, în ceea ce priveşte producţia de forţă, după reconstrucţia chirurgicală. Într-adevăr, dacă ne uităm la Figura 3, observăm că cei cu ruptură parţială ajung mai rapid în zona de referinţă de 95%, pe care autorii au definit-o ca „valori ale forţei normale”, în timp ce cei cu rupturi cu grosime totală ale tendonului gluteal par să se apropie de această zonă de referinţă abia în jurul anului postoperator. Aşadar, aceste informaţii ne ajută să gestionăm aşteptările pacientului, să informăm prognosticul şi să stabilim obiective realiste pe termen lung.

Autorii au exprimat forţa izometrică în Nm/kg pentru a standardiza rezultatele în funcţie de lungimea momentului braţului şi de greutatea corporală a participantului. Chiar dacă e un lucru bun să standardizezi rezultatele pentru a face comparaţii corecte între persoane, nu toate echipamentele de măsurare a forţei exprimă forţa în acelaşi fel. Atunci, de unde ştim că pacienţii noştri sunt comparabili cu aceste valori de referinţă? 

Deoarece studiul a exprimat forţa ca un cuplu (torque) normalizat la masa corporală, valorile forţei de la alte dinamometre trebuie mai întâi convertite în Newtoni, apoi înmulţite cu braţul momentului pacientului şi, în final, împărţite la masa corporală. Prin urmare, valorile brute ale forţei exprimate în kilograme nu pot fi comparate direct decât dacă se foloseşte aceeaşi poziţie de testare, aceeaşi plasare a dinamometrului şi aceeaşi metodă de calcul a braţului momentului.

Mai jos este o metodă de a converti rezultatele privind forţa în alte unităţi.

Vorbește tocilar cu mine

Datele privind forţa de la participanţii sănătoşi din grupul de control au fost folosite pentru a stabili un prag de referinţă pentru forţa maximă de abducţie de şold. Autorii au definit limita inferioară a intervalului de referinţă la persoane sănătoase ca fiind percentila a 5-a din distribuţia grupului de control sănătos. Asta înseamnă valoarea sub care doar 5% dintre persoanele sănătoase din eşantionul de control au ajuns. Pentru forţa de abducţie de şold, acest prag a fost de 0,624 Nm/kg. Prin urmare, pacienţii care au atins sau au depăşit 0,624 Nm/kg au fost clasificaţi ca fiind în intervalul de referinţă pentru persoane sănătoase, în timp ce cei sub această valoare nu au atins limita inferioară a valorilor de referinţă sănătoase. Totuşi, acest prag nu trebuie interpretat ca recuperare completă sau ca forţă normală medie; reprezintă doar limita inferioară a valorilor din intervalul de referinţă la persoane sănătoase.

Un semn de întrebare relevant ar putea fi pus pe motivul pentru care a fost ales al 5-lea percentil. Mai ales pentru că autorii au calculat apoi procentele de pacienți aflați deasupra acestui prag și pe cei care au obținut o simetrie normală a membrelor. În primul rând, acest cadru de referință s-a bazat pe doar 24 de femei sănătoase, deci, practic, este un eșantion foarte mic pentru a defini un prag bazat pe populație. Dar, mai important, te-ai considera recuperat atunci când ești doar la al 5-lea percentil? Presupun că nu, deci de ce stabilim un prag atât de scăzut pentru pacienți? Al 5-lea percentil reprezintă limita inferioară a valorilor de referință pentru persoane sănătoase, nu o recuperare tipică sau completă. Persoanele aflate la acest nivel sunt încă sănătoase, dar clar sub medie.

Nu e doar o chestiune de semantică; schimbă întreaga interpretare, deoarece un prag scăzut pentru „valorile normale” umflă percepția asupra succesului recuperării. Când spui „61% au atins valori normale” sună liniştitor, dar, de fapt, mulți dintre acei pacienți pot rămâne încă slabi față de indivizii sănătoși, în medie. Aşadar, o interpretare mai corectă este că 61% dintre pacienți au atins cea mai joasă limită acceptabilă de forță de abducție a șoldului sănătos—nu neapărat forța medie, optimă sau complet funcțională. Această diferență contează clinic, mai ales fiindcă valoarea mediană a forței de abducție a șoldului la grupul de control sănătos a fost 0.92 Nm/kg, în timp ce pragul pentru percentila a 5-a a fost doar 0.624 Nm/kg.

Prin urmare, rezultatele sugerează că mulţi pacienţi au înregistrat îmbunătăţiri suficient de mari încât să treacă un prag minim de referinţă pentru o stare de sănătate, însă nu neapărat suficient ca să-şi recapete o forţă tipică, considerată sănătoasă. Acest lucru este deosebit de important atunci când stabileşti obiectivele de reabilitare, deoarece oprirea reabilitării după ce pacientul trece de percentila a 5-a poate lăsa neabordate deficit(e) semnificative de forţă reziduală.

Mesaje de luat în considerare

Acest studiu de cohortă longitudinal prospectiv oferă informații despre tiparele de recuperare ale funcției mușchilor abductori de șold după reconstrucția tendonului gluteal, de la momentul inițial până la 1 an postoperator. Datele pacienților programați pentru repararea parțială sau completă a leziunii cu grosime integrală a gluteus medius (cu sau fără o leziune concomitentă de tendon la nivelul gluteus minimus) au fost comparate cu controale sănătoase, potrivite după vârstă, pentru a stabili intervalele de timp de recuperare a forței. O limitare critică este pragul minim stabilit pentru recâștigarea forței considerate „normale”. Autorii au stabilit acest prag la percentila 5 din datele privind forța obținute la controalele sănătoase. Deși este o modalitate bună de a fixa un obiectiv, percentila 5 nu poate fi considerată „normal”. Mai degrabă, ar trebui privită ca limita minimă acceptabilă a ceea ce se consideră normal, iar interpretarea ei ca recuperare completă riscă să ducă la supraestimarea rezultatelor pacienților.

Referință

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Funcția abductorilor de șold la 1 an după reconstrucția chirurgicală deschisă a inserției tendonului gluteal. Jospt Open, 3(3), 302–309.