Spre deosebire de coloana cervicală și lombară, în cazul coloanei toracice se efectuează mai puține cercetări. Din acest motiv, Heneghan et al. (2016) a numit coloana toracică regiunea "Cenușăreasa" a coloanei vertebrale.
Din punct de vedere clinic, durerea coloanei toracice apare între nivelurile C7-T1 și T12-L1 și este adesea, dar nu exclusiv, asociată cu patologii precum osteoporoza, osteoartrita, boala Scheuermann și spondilita anchilozantă(Briggs et al. 2009).

O cifoză toracică crescută este adesea asociată cu o postură "proastă". În același timp, această postură proastă este considerată a fi motivul pentru care un pacient are dureri. Din acest motiv, am agregat studiile care investighează asocierea dintre postură și durere și discutăm rezultatele în următorul videoclip:

Acestea fiind spuse, există anumite situații în care postura și biomecanica contează mai mult:

Aproximativ 5% dintre pacienții trimiși la clinicile de durere ambulatorii suferă de durere toracică (van Kleef et al. 2010). Într-un studiu danez, s-a constatat o prevalență pe un an a durerii toracice de 13% la persoanele cu vârste cuprinse între 20 și 71 de ani(Leboef-Yde et al. 2009). Un alt studiu realizat de Briggs et al. (2009) descrie o prevalență de-a lungul vieții a durerii toracice între 3,7 și 77%, cu o prevalență mai mare la adulții tineri și la femeile în vârstă. Aceștia raportează, de asemenea, o prevalență la un an variind între 3 și 55%, majoritatea grupurilor profesionale având mediile în jur de 30%.
Roquelaure et al. (2014) au analizat ratele de incidență a durerii toracice și au constatat că 5,2 la 100 de bărbați și 10 la 100 de femei au suferit un nou episod de durere toracică. Ceea ce a fost, de asemenea, izbitor este faptul că durerea coloanei toracice a fost adesea asociată cu dureri lombare și de gât.

Factori de risc pentru apariția durerii toracice de la Roquelaure et al. (2014) au fost vârsta înaintată (OR 6,0 pentru ≥50 de ani), înălțimea (OR 2,2), îndoirea frecventă/susținută a trunchiului (OR 3,0), lipsa perioadei de recuperare sau schimbarea sarcinii (OR 2,0) și conducerea vehiculelor (OR 2,8). La femei, durerea coloanei vertebrale toracice a fost asociată cu un volum mare de muncă fizică percepută (OR 1,9). În mod surprinzător, faptul de a fi supraponderal sau obez a redus riscul (OR 0,5).

Nu au fost publicate încă studii privind evoluția durerii coloanei vertebrale toracice sau factorii de prognostic care împiedică sau accelerează recuperarea.

Screening

Pe lângă depistarea semnalelor de alarmă generale precum cancerul, infecțiile, fracturile și patologia neurologică centrală, există semnale de alarmă specifice regiunii toracice. În plus, cunoașterea sindroamelor dureroase specifice din zona toracică este importantă, deoarece ar putea fi necesare trimiteri (neurgente) la medicul de familie sau la specialistul ortoped pentru tratament suplimentar.

Fracturi

Pentru regiunea toracică, semnul în decubit dorsal în combinație cu testul de percuție cu pumn închis trebuie utilizat pentru a exclude o fractură de compresie toracică.

Durere viscerală recomandată

Sindroame de durere toracică

La pacienții cu durere toracică, cauza durerii poate fi benignă în aproximativ 80% din cazuri, dintre care durerea toracică musculo-scheletală reprezintă aproape 50%(Stockendahl et al. 2010). În cele ce urmează vom prezenta semnele și simptomele clinice ale celor mai frecvente cauze musculo-scheletice ale durerii toracice (Winzenberg et al. 2015):

Pe lângă întrebarea privind semnalele de alarmă generale și specifice, precum și diferitele traiecte care pot provoca dureri referite la zona toracică, trebuie să evaluați întotdeauna dacă simptomele pacientului sunt influențate de mișcare. În plus, o evoluție progresivă gravă a plângerilor pacientului poate fi un alt indicator al unei patologii de bază grave, ceea ce face necesară o trimitere.

Sursa de nocicepție

Anecdotic, coloana toracică este considerată o sursă comună de durere a peretelui toracic anterior la pacienții care se prezintă la medicina generală, deși nu cunoaștem date privind incidența sau prevalența.
Inervația articulațiilor costovertebrale sugerează că durerea la nivelul acestor articulații ar putea fi transmisă la nivelul toracelui anterior, dar acest lucru nu a fost testat. Modelele de trimitere segmentară ale ligamentelor interspinoase toracice și ale mușchilor paravertebrali (inervați de ramurile posterioare ale nervilor spinali) au fost investigate cu ajutorul injecțiilor cu soluție salină hipertonică, care a arătat trimiterea la nivelul toracelui anterior, lateral și posterior, iar segmentele toracice inferioare trimit mai jos pe piept(Winzenberg și colab. 2015).

Dreyfuss et al. (1994) au evaluat modelele de sesizare a durerii articulațiilor zigapofizare toracice de la T3 la T11 într-o populație asimptomatică. Ei au constatat că modelele de sesizare evocate au fost în concordanță cu o suprapunere semnificativă, majoritatea regiunilor toracice împărtășind 3-5 zone de sesizare comune diferite. Studiul oferă dovezi preliminare că articulațiile facetale toracice pot fi sursa durerii locale, precum și a durerii transmise. Modelele de durere referite arătau după cum urmează:

La toți subiecții, fiecare articulație a provocat cea mai intensă zonă de durere evocată un segment inferior și ușor lateral față de articulația injectată. Durerea zygapophyseal toracică nu s-a referit la mai mult de 2,5 segmente inferioare articulației injectate, ceea ce diferă de regiunea cervicală și lombară. Aceste două regiuni au de obicei o referire mai difuză și mai largă a durerii. La nivelul coloanei vertebrale toracice, nicio zonă de durere de referință nu a putut fi atribuită unei singure articulații facetale. Deoarece articulațiile zygapophyseal sunt inervate unilateral de ramura medială a ramului dorsal, durerea a fost produsă numai unilateral și nu a traversat linia mediană. Durerea peretelui toracic anterior sau lateral nu a fost observată, deși autorii susțin că zona de trimitere a durerii ar putea fi mai largă la subiecții simptomatici comparativ cu subiecții asimptomatici.
Fukuit et al. (1997) a preluat studiul realizat de Dreyfuss et al. (1994) și a examinat modelele de durere referite pentru joncțiunea cervico-toracică de la C7-T1 până la T2-T3 și T11-T12 la pacienții cu dureri de spate. Ei adaugă următoarele zone de durere menționată:

Spre deosebire de articulațiile zygapophyseal, articulațiile costotransverse sunt inervate de ramura laterală a ramului dorsal. Young et al. (2009) au investigat, prin urmare, modelele de durere referite pentru articulațiile costotransversale la voluntari asimptomatici. Autorii au constatat senzații dureroase ipsilaterale care au rămas locale la nivelul articulației vizate. Numai durerea provocată de injecțiile T2 părea să se refere la aproximativ 2 segmente vertebrale superioare și inferioare articulației țintă.
Deși hărțile de sesizare a durerii pot ajuta la aproximarea localizării nocicepției, toți autorii menționați mai sus subliniază că modelele de sesizare a durerii la nivelul coloanei vertebrale sunt insuficiente pentru a determina sursa exactă a nocicepției, din cauza suprapunerii lor.

Pentru a examina segmentul de nocicepție, puteți efectua o evaluare a mișcării intervertebrale în extensie 3D pentru coloana toracică superioară pentru a provoca compresia articulațiilor facetale afectate:

Coloana toracică medie și inferioară poate fi examinată cu următoarea tehnică:

Pentru articulațiile costotransversale, se pot aplica următoarele tehnici pentru a exercita presiune asupra capsulelor articulare:

O alternativă este exercitarea unei presiuni unilaterale din direcția posterioară în direcția anterioară (presiune PA) cu pacientul în poziție culcată.
În cazul în care durerea familiară a pacientului nu este reprodusă în timpul testelor provocatoare, sursa nocicepției ar putea să nu se afle în articulațiile fațetare sau costotransversale, inclusiv în aparatul lor capsular.

Pe lângă nocicepția artrogenică, examinatorul trebuie să ia în considerare factorii locali de nocicepție, cum ar fi structurile miofasciale care pot fi provocate de presiune, întindere și contracție. Deoarece intensitatea ridicată a durerii, durerea larg răspândită și durata mai lungă a durerii sunt descrise ca factori generici de prognostic negativ(Artus et al. 2017) în afecțiunile musculo-scheletice, cunoștințele despre sursa nocicepției ar putea permite terapeutului să influențeze mai specific experiența durerii pacientului în timpul tratamentului.

Zona toracică a fost numită regiunea "Cenușăreasa" a coloanei vertebrale dintr-un motiv întemeiat: nu există dovezi solide sub formă de studii controlate randomizate privind intervențiile fizioterapeutice la pacienții cu dureri ale coloanei vertebrale toracice. Acest lucru înseamnă că va trebui să ne bazăm abordarea tratamentului în întregime pe constatările și factorii de prognostic pe care i-am găsit în timpul istoriei și evaluării pacientului.

Heneghan et al.  (2018) au arătat că subiecții care stau jos mai mult de 7 ore pe zi și care sunt activi fizic mai puțin de 150 de minute pe săptămână prezintă mobilitate toracică redusă.
O revizuire realizată de Joshi et al. (2019) a constatat că cifoza toracică crescută a fost corelată pozitiv cu prezența posturii capului înainte. Deși mobilitatea toracică a fost redusă la populația cu dureri de gât, postura nu a fost asociată în mod uniform cu durerea de gât și invaliditatea.

Așadar, deși postura ar putea să nu fie corelată cu durerea, literatura de specialitate arată că:
- Aceasta poate fi asociată cu probleme psihologice precum depresia și oboseala cronică(Wilkes et al. 2017), iar sănătatea mintală este, în general, un factor de prognostic negativ pentru recuperarea în multe tulburări musculo-scheletice.
- O cifoză crescută limitează mobilitatea deasupra capului(Barrett et al. 2016) și, prin urmare, poate limita capacitatea pacientului dumneavoastră de a efectua anumite sporturi în mod eficient

În cele ce urmează vă vom prezenta o combinație de abordări de mobilizare și abordări de consolidare pe care le puteți aplica în practică:

Mobilizarea toracică

Aiken et al. (2013) prezintă un raport de caz despre intervențiile de mobilizare la un pacient cu durere toracică cronică. Aceștia au utilizat diferite tehnici de mobilizare, oferind un sprijin preliminar pentru terapia manuală în durerea toracică cronică. În cele ce urmează, vă vom prezenta diferite tehnici de MT și de automobilizare pentru coloana toracică superioară, medie și inferioară, inclusiv articulațiile costotransversale și costovertebrale. La fel ca în regiunea gâtului, tehnicile de evaluare PIVM pot fi utilizate și ca tehnici de tratament. Pentru tratament, utilizați gradele de mobilizare Maitland I-IV în funcție de obiectivul dvs. și de reactivitatea pacientului.

Mobilizarea coastelor

Consolidarea toracică

Pagé et al. (2018) au comparat rigiditatea la pacienții cu durere toracică cu un grup sănătos. În mod surprinzător, autorii au constatat o scădere a rigidității spinale globale și terminale la participanții cu durere toracică, comparativ cu grupul sănătos. Intensitatea durerii a fost corelată doar semnificativ și "moderat" cu coeficienții de rigiditate spinală la un nivel spinal. Vom detalia acest aspect în capitolul referitor la coloana lombară, dar s-ar putea ca durerea să nu conducă automat la o creștere a activității musculare și la rigiditate. Oricum, în timp ce abordările de mobilizare a coloanei vertebrale ar putea reduce durerea prin mecanisme neurofiziologice, ar putea fi necesar ca unii pacienți să încerce să crească rigiditatea. Acest lucru poate fi realizat prin exerciții de întărire. Un exemplu de exerciții diferite poate fi găsit aici:

Aiken DL, Vaughn D. Utilizarea intervențiilor de mobilizare funcționale și tradiționale la un pacient cu durere toracică cronică: un raport de caz. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2013 Aug 1;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Este postura coloanei vertebrale toracice asociată cu durerea umărului, gama de mișcare și funcția? O revizuire sistematică. Terapia manuală. 2016 Dec 1;26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Originile patologice ale durerii de trunchi și gât: partea II - afecțiuni ale sistemelor cardiovascular și pulmonar. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Durerea lombară și relația acesteia cu comportamentul de ședere în rândul lucrătorilor de birou sedentari. Ergonomie aplicată. 2019 Nov 1;81:102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Prevalența și factorii asociați pentru durerea coloanei vertebrale toracice în populația adultă activă: o revizuire a literaturii. Journal of occupational health. 2009:0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Mobilizarea coloanei toracice superioare și exercițiul de mobilitate versus mobilizarea coloanei cervicale superioare și exercițiul de stabilizare la persoanele cu postura capului înainte: un studiu clinic randomizat. BMC tulburări musculo-scheletice. 2017 Dec;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Curburile coloanei vertebrale și sănătatea: o revizuire critică sistematică a literaturii epidemiologice referitoare la asocierile dintre curburile sagitale ale coloanei vertebrale și sănătate. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2008 Nov 1;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Modele de durere a articulației zygapophyseal toracice. Un studiu la voluntari normali. Coloană vertebrală. 1994 Apr;19(7):807-11.

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Analiza electromiografică de suprafață a exercițiilor pentru mușchii trapezius și serratus anterior. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003 mai;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Fiabilitatea între examinatori în examinarea fizică a coloanei cervicale. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1999 Oct 1;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Modele de durere induse de distensia articulațiilor zygapophyseal toracice. Anestezie regională și medicina durerii. 1997 Jul 1;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Diagnosticul diferențial în fizioterapie. WB Saunders company; 2000. (Nu există o legătură directă disponibilă)

Heneghan NR, Rushton A. Înțelegerea motivului pentru care regiunea toracică este regiunea "Cenușăreasa" a coloanei vertebrale. Terapia manuală. 2016 Feb 1;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Care este efectul șezutului prelungit și al activității fizice asupra mobilității coloanei toracice? Un studiu observațional al adulților tineri într-un cadru universitar din Regatul Unit. BMJ deschis. 2018 mai 1;8(5):e019371.

Holder L. Efectul posturii lombare și al fixării pelvisului asupra cuplului extensor al spatelui și asupra activării mușchilor paravertebrali (teză de doctorat, Universitatea de Tehnologie din Auckland).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Postura și mobilitatea toracică în cazul populației cu dureri cervicale mecanice: O revizuire a literaturii de specialitate. Revista asiatică a coloanei vertebrale. 2019 Oct;13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Fracturi de compresie vertebrală - noi semne clinice pentru a ajuta la diagnostic. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2010 Mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Durere în regiunile lombare, toracice sau cervicale: contează vârsta și sexul? Un studiu bazat pe populație a 34.902 gemeni danezi cu vârsta cuprinsă între 20 și 71 de ani. BMC tulburări musculo-scheletice. 2009 Dec;10(1):39.

Lee DG. Biomecanica toracelui - dovezi ale cercetării și expertiză clinică. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2015 Jul 1;23(3):128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Test de rotație cervicală în flexie laterală în brahialgie. Arhivele de medicină fizică și reabilitare. 1992 Aug 1;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Modificări ale rigidității coloanei vertebrale cu durere toracică cronică: Corelație cu durerea și activitatea musculară. PloS one. 2018;13(12).

Pan F, Firouzabadi A, Reitmaier S, Zander T, Schmidt H. Forma și mobilitatea coloanei toracice la adulții asimptomatici - o revizuire sistematică a studiilor in vivo. Jurnalul de biomecanică. 2018 Sep 10;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Efectele imediate ale mobilizării coloanei vertebrale toracice asupra activității musculare erector spinae și a durerii la pacienții cu dureri ale coloanei vertebrale toracice: un studiu preliminar randomizat controlat. Fizioterapie. 2017 Mar 1;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Costochondrita: diagnostic și tratament. Medic de familie american. 2009 Sep 15;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. Către o mai bună apreciere a provocărilor terapiei manuale în coloana toracică. Jurnalul de terapie manuală și manipulativă. 2015 Jul;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond-Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Incidența și factorii de risc pentru durerea coloanei vertebrale toracice în populația activă: studiul francez Pays de la Loire. Artrita îngrijire & cercetare. 2014 Nov;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Durerea viscerală - intrările și ieșirile, suișurile și coborâșurile. Opinie actuală în îngrijirea suportivă și paliativă. 2012 Mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Durerea toracică în tulburările musculo-scheletice focale. Clinici medicale. 2010 Mar 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Durerea toracică în practica de familie. Diagnostic și rezultat pe termen lung într-un cadru comunitar. Medicul canadian de familie. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Durere toracică. Practica durerii. 2010 Jul;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Durerea toracică în practica zilnică: apariție, cauze și gestionare. Swiss Medical Weekly. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Fiabilitatea interrater a palpării mișcării în coloana toracică. Medicină complementară și alternativă bazată pe dovezi. 2015;2015.

Winzenberg T, Jones G, Callisaya M. Durere musculoscheletală a peretelui toracic. Medic de familie australian. 2015 Aug;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Postura verticală îmbunătățește afecțiunea și oboseala la persoanele cu simptome depresive. Jurnalul de terapie comportamentală și psihiatrie experimentală. 2017 Mar 1;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Modele de durere a articulației costotransversale toracice: un studiu la voluntari normali. BMC tulburări musculo-scheletice. 2008 Dec;9(1):140.