Studiu de caz
Kevin este un alergător în vârstă de 48 de ani, care a terminat mai multe maratoane în ultimul deceniu. De la 8 luni, a dezvoltat dureri vagi abdominale inferioare și inghinale, precum și dureri în fața pelvisului, care au început în timpul antrenamentului pentru un ultramaraton. Rezultatele imagisticii au confirmat diagnosticul de osteită pubiană, iar starea sa nu s-a îmbunătățit în ciuda reabilitării extensive, a terapiei țesuturilor moi, a adjuvanților precum terapia prin compresie etc.
Deci, cum gestionați un pacient ca Kevin?
Ce este Osteitis Pubis?
Osteita pubiană se referă la un sindrom de suprasolicitare neinfecțios, inflamator, care afectează simfiza pubiană și țesuturile moi din jur, cum ar fi musculatura și fascia, în principal la subiecții care participă la activități sportive intense. De asemenea, poate apărea la femeile aflate în perioada post-partum sau în urma anumitor intervenții chirurgicale abdominale inferioare. A fost descrisă pentru prima dată de Beer, un urolog în 1924, ca o complicație a operațiilor suprapubiene.
Sportivii care dezvoltă osteită pubiană participă de obicei la sporturi care produc forțe de răsucire/rupere asupra pelvisului, cum ar fi fotbalul, rugby-ul, hocheiul pe gheață și fotbalul american. Adesea, această afecțiune este însoțită de patologie concomitentă, inclusiv disfuncție a articulației sacroiliace, pubalgie atletică (hernie sportivă), înfundare femoro-acetabulară (FAI), tendinopatie a aductorilor și slăbiciune a mușchilor stabilizatori de bază și pelvieni(Beatty 2012).
Deseori, durerea provocată de osteită are nevoie de mai mult de 12 luni pentru a se rezolva și este o cauză semnificativă de invaliditate în rândul sportivilor(Morelli & Weaver 2005). Dacă nu este tratată corespunzător, această afecțiune poate duce la încetarea prematură a carierei sportive.
Patofiziologie
Osteita pubiană este considerată a fi o leziune de stres a oaselor pubiene peri-simfizare secundară unei tensiuni crescute asupra pelvisului anterior(Hiti și colab. 2011). Biopsiile osoase ale ramului pubian superior la pacienți au arătat formarea de os nou țesut, osteoblaste și neovascularizare, cu absența celulelor inflamatorii și fără semne de osteonecroză, ceea ce este în concordanță cu o leziune de stres osos(Verall et al. 2008). Cu toate acestea, există, de asemenea, rapoarte de etiologii infecțioase și osteomielită a pubisului, care se pot prezenta într-o manieră similară(Pham & Scot, 2007).
Cazurile cronice de osteită pubiană (> 6 luni) se pot prezenta cu modificări chistice, scleroză sau lărgirea simfizei pe radiografiile bazinului AP. O radiografie AP a bazinului în poziție pe un picior (vedere Flamingo) poate fi utilizată pentru a evalua instabilitatea pubiană asociată. Lărgirea (>7mm) sau deplasarea verticală (>2mm) indică instabilitate la nivelul simfizei pubiene(Garras et al. 2008).
Simptome clinice
Cel mai frecvent simptom al osteitei pubiene este durerea în partea din față a pelvisului. Durerea este adesea centrală, deși poate fi mai gravă pe o parte decât pe cealaltă. De asemenea, poate radia în jos, într-o coapsă sau în zona inghinală. Reclamațiile frecvente includ următoarele:
- Durere localizată deasupra simfizei și radiind spre exterior
- Dureri la nivelul aductorilor sau dureri abdominale inferioare care se localizează apoi în zona pubiană
- Durerea este exacerbată de activități precum alergarea, pivotarea pe un picior, lovirea cu piciorul sau împingerea pentru a schimba direcția, precum și de întinderea pe o parte
- Durerea apare la mers, urcatul scărilor, tuse sau strănut
- O senzație de clic sau pocnitură la ridicarea din poziția șezând sau la întoarcerea în pat.
- Pacienții vor prezenta sensibilitate punctuală la palpare direct deasupra simfizei pubiene.
Testele specifice de examinare fizică care pot provoca durerea clasică includ testul "arcului pubian" și testul "compresiei laterale", după cum se arată în tabelul 1. O constatare pozitivă este durerea reprodusă la simfiza pubiană la manevra de provocare.
Tabelul 1 (Teste de examinare fizică în osteita pubiană)
Diagnosticul diferențial
Există multiple cauze ale durerii inghinale la alergători, inclusiv hernia inghinală, fractura de stres a ramurii pubiene, boala intraarticulară a șoldului, boala genitourinară și osteomielita. Un diagnostic diferențial cheie pentru durerea inghinală este hernia sportivă (numită și hernie inghinală Gilmore, pubalgie atletică sau ruptură inghinală). Termenul "hernie sportivă" a câștigat o largă acceptare în rândul populației generale datorită utilizării sale frecvente în mass-media, descriind durerea inghinală cronică la sportivi. Cu toate acestea, "hernia sportivă" este un termen înșelător, deoarece nu este o hernie adevărată, ci o leziune a mușchiului central și indică un defect al țesutului moale al peretelui abdominal posterior și durerea însoțitoare. De obicei, sunt implicate tendoanele mușchilor oblici, tendonul comun sau fascia transversală. Pentru a reproduce durerea herniei sportive, pacientul trebuie să efectueze o ridicare rezistată în poziție culcată, în timp ce examinatorul palpează inserția rectus abdominis.
RUNNING REHAB 2.0: DE LA DURERE LA PERFORMANȚĂ
CEA MAI BUNĂ RESURSĂ PENTRU ORICE TERAPEUT CARE LUCREAZĂ CU ALERGĂTORI
Imagistică
Radiografiile pacienților cu osteită pubiană prezintă de obicei o simfiză pubiană neregulată cu margini osoase sclerotice (groase) și dovezi de inflamație cronică. Un test RMN nu este de obicei necesar pentru diagnostic, dar va arăta inflamația articulației și a osului din jur.
Strategii de gestionare
Diagnosticarea și gestionarea precoce sunt importante, deoarece această leziune poate duce la un grad ridicat de invaliditate și la întreruperea activității sportive. Tratamentul inițial este conservator, cu repaus relativ, modificarea activității, program de încărcare progresivă și terapie cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sistemice pentru ameliorarea durerii.
Programul de reabilitare (încărcare progresivă)
Exercițiile de bază și lombopelviene și consolidarea progresivă a adductorilor sunt componente-cheie ale programului de reabilitare. În cazurile de disfuncție concomitentă a podelei pelvine, poate fi luată în considerare și terapia podelei pelvine. Utilizarea pantaloni scurți de compresie poate fi utilă la unii pacienți pentru controlul durerii.
Focus Shockwave pentru regenerarea oaselor
Unda de șoc Focus este o modalitate de tratament bine stabilită pentru leziunile osoase de stres(Moretti et al. 2009). Într-un RCT recent, s-a demonstrat că unda de șoc focalizată a redus semnificativ durerea la sportivii cu osteită pubiană și a permis revenirea la joc în termen de 3 luni de la leziune(Schoberl și colab. 2017).
Pentru a afla mai multe despre aplicarea bazată pe dovezi a undelor de șoc în populația clinică, faceți clic AICI.
Terapia prin injectare pentru ameliorarea durerii
În cazurile cronice care nu răspund la reabilitare sau la unda de șoc FOCUS, terapia injectabilă, cum ar fi corticosteroizii și proloterapia, ar putea fi utilă pentru ameliorarea durerii(Choi et al. 2011).
Chirurgia ca ultimă soluție
În literatura de specialitate au fost descrise proceduri chirurgicale multiple, variind de la debridarea simplă la fuziunea articulației simfizare. Majoritatea intervențiilor chirurgicale sunt considerate proceduri de salvare cu eficacitate limitată și sunt rezervate exclusiv celor mai recalcitrante cazuri.
Pentru informații suplimentare, urmăriți acest podcast cu Matthew Boyd (Osteitis Pubis: Durerea oaselor pubiene la alergători):
Pentru a afla mai multe despre gestionarea alergătorilor cu leziuni, inclusiv reabilitarea inițială, gestionarea încărcăturii, antrenamentul de forță și reantrenamentul în alergare, consultați Cursul nostru online cuprinzător de reabilitare în alergare cu acces la toate informațiile legate de reabilitarea leziunilor în alergare.
Mă ocup în detaliu de gestionarea osteitei pubiene și a altor leziuni dificile legate de alergare pe site-ul meu CURS DE ALERGARE ONLINE cu alergătorii și, de asemenea, cu privire la revenirea la alergare, după leziuni ale șoldului și inghinală.
Vă mulțumim mult pentru lectură!
Noroc,
Benoy
Referințe
Beatty, T. (2012). Osteita pubiană la sportivi. Current sports medicine reports, 11(2), 96-98.
