În ultima vreme, am fost acuzați (în mod fals) de un fizioterapeut cunoscut pe social media că "promovăm în mod clar testele ortopedice speciale". Și da, pentru un spectator din exterior ar putea părea așa, deoarece canalul nostru YouTube prezintă practic toate testele ortopedice care există. În acest blog, vom explica poziția noastră cu privire la testele ortopedice speciale, sens și non-sens și cum să le folosim efectiv în practică!
Dacă preferați să vizionați în loc să citiți, puteți vedea aici videoclipul pe care se bazează această postare pe blog, pe care l-am publicat deja în 2019:
Cum a început totul
Andreas și cu mine am început canalul nostru YouTube în 2013, când eram studenți în anul al doilea. Scopul inițial a fost de a ajuta studenții din primul an să practice evaluarea ortopedică, oferindu-le videoclipuri de înaltă calitate care acoperă conținutul pe care l-am exersat cu ei în timpul sesiunilor de meditații. Evident, noi înșine aveam puțină experiență, dar cum aproape toate testele ortopedice sunt descrise meticulos în lucrări științifice, am putut să ne bazăm conținutul video pe literatura de specialitate.
Nu ne dădeam seama atunci că canalul nostru va exploda într-un timp atât de scurt și că vom deveni cunoscuți ca "băieții cu testele". Odată cu creșterea experienței și a cunoștințelor, am devenit din ce în ce mai conștienți de limitele "puternicelor" teste speciale. În același timp, ne-am asumat misiunea de a crea un depozit extins care să conțină practic toate testele ortopedice din următoarele motive:
- Studenții la fizioterapie (și alte profesii) din întreaga lume trebuie să le învețe și să le practice, iar noi dorim să le oferim o sursă de încredere
- Prin acoperirea tuturor testelor ortopedice, putem furniza date despre proprietățile de diagnostic ale fiecărui test (la începutul videoclipurilor noastre) și putem explica valoarea fiecărui test în practica clinică. În acest fel, putem crește gradul de conștientizare cu privire la utilitatea și limitele fiecărui test.
Cât de bune sunt cu adevărat testele speciale?
În e-book, am publicat peste 300 de teste fizice ortopedice diferite sau "teste speciale". Cu toate acestea, majoritatea acestor teste nu sunt atât de speciale și este bine să vorbim și despre limitele lor. S-ar putea să vă surprindă, dar Andreas și cu mine personal nu folosim multe teste fizice în practică, dar vom ajunge la asta în curând.
Dacă ne uităm la valoarea clinică a acestor teste, am etichetat aproape două treimi ca fiind slabe sau necunoscute. Doar 7% din toate testele au primit o valoare puternică ca test de sine stătător. Colegii noștri Chad Cook și Eric Hegedus au ajuns la o concluzie puțin mai strictă și au constatat că doar 4% dintre testele pe care le-au evaluat au o utilitate clinică ridicată.
Deoarece mulți adepți au solicitat acest lucru, am creat o listă de redare YouTube cu teste cu o valoare clinică ridicată.
Doar 7% din toate testele au primit o valoare puternică ca test de sine stătător
Deci, de ce majoritatea testelor au rezultate atât de slabe? În majoritatea cazurilor, testele speciale nu sunt suficient de specifice pentru a provoca o singură structură. În testul cu cutia goală, de exemplu, alți 8 mușchi sunt la fel de activi ca supraspinosul(Boettcher et al. 2009). Astfel, atunci când durerea este provocată, testul nu vă spune neapărat care este sursa, deoarece ar putea fi oricare dintre mușchii activați. Pe lângă faptul că o mulțime de teste nu au fost deloc evaluate în ceea ce privește fiabilitatea sau acuratețea lor, o mulțime de studii privind acuratețea conțin un risc ridicat de părtinire. Problema în majoritatea cazurilor este că standardul de aur a fost insuficient sau că studiile au fost efectuate într-o manieră retrospectivă, după cum au afirmat Cook et al. (2017).
Testele speciale sunt inutile?
Dacă sunteți activ pe social media, ați văzut probabil că testele ortopedice sunt demonizate și etichetate ca fiind inutile. Ca și în cazul terapiei manuale, pendulul s-a înclinat complet în direcția opusă. Problema pe care o vedem cu testele speciale (precum și cu terapia manuală, de altfel) este că așteptările pe care le au studenții și furnizorii de servicii medicale de la testele ortopedice sunt nerealiste. Aceste așteptări ar putea proveni din modul în care ni s-au predat aceste teste în școală: "Faceți un test McMurray și, în cazul în care acesta este pozitiv, pacientul are o ruptură de menisc". În primele zile de școală, accentul se pune pe învățarea modului corect de efectuare a acestor teste și nu atât de mult pe interpretarea rezultatelor testelor în lumina studiilor de diagnostic, inclusiv sensibilitatea, specificitatea, rapoartele de probabilitate și așa mai departe. Aceste lucruri sunt adesea acoperite mai târziu în cariera educațională a unui fizioterapeut (în cazul nostru, la masterat) și să fim sinceri: majoritatea terapeuților urăsc statisticile! (Dacă da, dar doriți să aflați mai multe despre statistici, consultați această postare pe blog!)
Stabilirea unui diagnostic este un proces atât de complex, așa că de ce ne așteptăm ca un test special să ne ofere toate răspunsurile? Nu are sens, dar totuși acesta este standardul cu care am comparat testele speciale. Dacă ar fi așa, atunci pacienții ar putea să intre online, să consulte videoclipurile noastre de pe YouTube și să-și pună singuri diagnosticul (ceea ce, din păcate, se întâmplă).
În esență, testele speciale nu sunt diferite de o întrebare pe care o puneți în timpul istoricului pacientului. Este o piesă de puzzle care vă ghidează spre sau departe de o anumită ipoteză. Ca și anumite întrebări, unele teste pot avea o influență mai mare decât altele.
Testele speciale sunt doar o piesă de puzzle care vă ghidează spre sau departe de o anumită ipoteză
Procesul de diagnosticare
Deci, cum ar trebui să utilizați testele speciale în practică și ce facem noi înșine?
În primul rând, trebuie spus că există și va exista întotdeauna un anumit grad de incertitudine în diagnosticul dumneavoastră medical, cu care va trebui să învățați să vă descurcați pe parcursul carierei dumneavoastră de clinician. Simpkin et al. (2016) au scris un articol excelent despre această dilemă. Prin urmare, deși pacienții doresc întotdeauna un diagnostic definitiv, acesta nu este adesea posibil și, uneori, nu este necesar în sine pe o bază structurală.
Dacă vă începeți procesul de diagnosticare, datele epidemiologice pot fi extrem de utile pentru a vă ghida într-o anumită direcție. De exemplu, tendinopatia rotuliană este o patologie care este răspândită aproape exclusiv la bărbații tineri care sar, în timp ce tendinopatia fesieră este observată aproape numai la femeile sedentare în vârstă. Deci, cunoștințele despre epidemiologie pot fi foarte utile, motiv pentru care am inclus cercetări epidemiologice pentru fiecare patologie pe care o abordăm în cursul nostru online.
În al doilea rând, semnele și simptomele pe care le solicitați în mod specific în timpul anamnezei vor face un anumit diagnostic mai probabil sau mai puțin probabil. Dacă, de exemplu, un pacient raportează un pocnet și o umflătură imediată a genunchiului în decurs de o oră cu hemartroză după o mișcare de pivotare într-un meci de fotbal sau de baschet, probabilitatea ca acesta să fi suferit o ruptură a ligamentului încrucișat anterior devine mult mai mare.
Cum să utilizați efectiv testele ortopedice speciale
Acum, doar ca ultim pas, ați încerca să excludeți sau să confirmați diagnosticul cu unul sau mai multe teste speciale de valoare cel puțin moderată. Dacă urmăm recomandările lui Sackett et al. (2000), testele speciale nu aduc, de obicei, o valoare adăugată prea mare dacă sunteți aproape sigur de un diagnostic - să spunem undeva la 80% plus - sau sigur de absența diagnosticului - să spunem 20% sau mai puțin. În aceste cazuri, adesea nu mai trebuie să testăm deloc. Aceasta depinde, desigur, în mare măsură de patologia suspectată și este mult mai scăzută în cazul patologiilor grave pe care doriți cu siguranță să le excludeți cu un test de screening.
Așadar, întregul proces de cunoaștere a datelor epidemiologice, a istoricului pacientului și a testelor speciale poate fi privit ca un filtru care elimină diferite ipoteze în fiecare etapă până când rămâne o ipoteză ICD principală și, eventual, o altă ipoteză concurentă mai puțin probabilă. Dacă ajungeți să trebuiască să efectuați teste speciale pentru 5 patologii diferite, trebuie să vă îmbunătățiți cunoștințele despre epidemiologie sau semne și simptome pentru diferite afecțiuni, astfel încât să puteți filtra mai devreme în proces.
Prin urmare, toate aceste teste speciale și pentru ce ar trebui utilizate la sfârșitul procesului de diagnosticare este de a face o ipoteză ICD mai mult sau mai puțin probabilă. Chiar și cel mai bun test este probabil inutil fără un proces minuțios de raționament clinic înainte, motiv pentru care autodiagnosticul bazat pe câteva teste nu este util și pacienții care urmăresc acest videoclip ar trebui să consulte un fizioterapeut local sau să ia legătura cu partenerul nostru Arjan Elshof de la yourphysio.online.
Cu cât un test este mai precis, cu atât mai mare este impactul pe care îl are asupra probabilității sau, cu alte cuvinte, cu atât este mai bun pentru a include sau a exclude afecțiunea. Din acest motiv, este esențial să cunoașteți sensurile și specificațiile, și chiar mai bine raporturile de probabilitate ale testelor pe care le utilizați. După cum am menționat, doar câteva teste au o acuratețe ridicată, astfel încât este recomandabil să se utilizeze grupuri de teste mai degrabă decât teste independente.
Un ultim lucru: Nu vă concentrați doar asupra ipotezelor la nivel de ICD sau patologie, ci creați, de asemenea, ipoteze pentru a evalua factorii modificabili la nivel funcțional, psihosocial sau de mediu, așa cum se subliniază în modelul ICF... gândiți-vă la formularul RPS. De exemplu, un diagnostic ICD de OA a șoldului nu ghidează în mod direct decizia de tratament, ci mai degrabă evaluarea fricii de mișcare, scăderea forței de abducție a șoldului, extensia pasivă a șoldului și afectarea echilibrului, de exemplu.
Fizioterapie ortopedică a extremităților superioare și inferioare
Îmbunătățiți-vă cunoștințele și abilitățile privind cele mai frecvente 23 de afecțiuni ortopedice ale membrelor superioare și inferioare
Concluzie
Pentru a rezuma: Așteptările privind testele ortopedice sunt nerealiste. Majoritatea testelor speciale nu sunt deloc speciale și sunt mai degrabă teste de provocare slabe. Acestea își au locul lor, dar cunoștințele despre epidemiologie și istoricul bun al pacientului sunt mult mai importante în majoritatea cazurilor.
Vă mulțumim mult pentru lectură!
Kai
