Durerea lombară este una dintre principalele cauze de invaliditate la nivel mondial, afectând milioane de persoane din diferite grupe de vârstă. În ciuda deceniilor de cercetare, complexitatea LBP rămâne o provocare atât în înțelegerea mecanismelor sale, cât și în furnizarea unui tratament eficient. Printre numeroșii factori care contribuie la LBP, herniile de disc, sarcina mecanică și elementele psihosociale joacă un rol semnificativ. Pornind de la podcastul nostru recent cu Dr. Daniel Belavy, acest blog explorează cele mai recente cercetări privind biomecanica sănătății discului, provocările diagnosticării LBP nespecifice, influența factorilor contextuali asupra rezultatelor tratamentului și rolul exercițiilor în gestionarea LBP cronice. Punând accentul pe perspectivele bazate pe dovezi, ne propunem să subliniem modul în care această cercetare informează practica clinică și oferă căi pentru intervenții mai eficiente.
Durerea lombară nespecifică reprezintă până la 95% din toate cazurile de durere lombară, dar nu dispune de un sistem clar de clasificare sau de subgrupare.
Provocarea de a clasifica durerea lombară nespecifică
Durerea lombară nespecifică (LLSN) rămâne unul dintre cele mai dificile aspecte ale gestionării LLSN. Este clasificat ca un diagnostic de excludere, ceea ce înseamnă că este pus atunci când nu poate fi identificată o patologie clară, cum ar fi hernia de disc, stenoza spinală sau durerea radiculară. NSLBP reprezintă până la 95% din toate cazurile de LBP, dar îi lipsește un sistem clar de clasificare sau subgrupare, ceea ce face tratamentul mai dificil de personalizat.
Ghidurile tradiționale de tratament pentru NSLBP sunt largi și oferă recomandări generale, cum ar fi exercițiile fizice și educația, dar adesea nu sunt specifice în ceea ce privește intervențiile care funcționează cel mai bine pentru diferite subgrupe de pacienți. Această lipsă de claritate a stimulat eforturile de a găsi subgrupe mai precise bazate pe factori biopsihosociali, inclusiv date imagistice, sensibilizarea la durere și compoziția musculară. Folosind tehnologii avansate, cum ar fi inteligența artificială, cercetătorii colectează seturi mari de date pentru a ajuta la identificarea subgrupurilor potențiale din cadrul populației NSLBP. Aceste subgrupuri, dacă sunt identificate, ar putea permite tratamente mai personalizate și mai eficiente care vizează mecanisme specifice care contribuie la durere.
Provocarea de a identifica subgrupuri în cadrul populației NSLBP este semnificativă, având în vedere natura multifactorială a durerilor de spate. Factori precum influențele psihosociale, modificările sistemului nervos central și variațiile în modul în care durerea este procesată complică și mai mult căutarea de subgrupuri semnificative și personalizarea tratamentului.
Rolul factorilor contextuali în rezultatele tratamentului
Factorii contextuali, cum ar fi așteptările pacientului, convingerile terapeutului și mediul terapeutic, pot influența rezultatele tratamentului pentru LBP. În timp ce clinicienii se concentrează adesea pe specificul intervențiilor, cum ar fi efectul fiziologic al unei anumite modalități de tratament, contextul mai larg în care are loc tratamentul nu trebuie neglijat. Cercetările au arătat că factorii contextuali, cum ar fi încrederea pacientului în eficacitatea unui tratament sau raportul dintre pacient și terapeut, pot reprezenta o parte substanțială a efectului tratamentului.
De exemplu, un studiu bine realizat poate arăta că un anumit tratament, cum ar fi terapia manuală sau exercițiile fizice, este eficient. Cu toate acestea, atunci când sunt luați în considerare factori contextuali precum credința pacientului, încrederea terapeutului și mediul terapeutic, tratamentul poate părea mai eficient decât ar fi în condiții neutre. Un studiu sugerează că până la 70-90% din efectul tratamentului în cazul durerilor lombare poate fi atribuit factorilor contextuali și istoriei naturale, mai degrabă decât factorilor specifici ai tratamentului în sine.
Deși aceste constatări evidențiază importanța construirii unei alianțe terapeutice puternice și a abordării temerilor sau preocupărilor pacienților, ele ridică, de asemenea, întrebări cu privire la fiabilitatea și consecvența rezultatelor tratamentului. Efectele anumitor tratamente pot fi generalizate între diferiți pacienți sau depind în mare măsură de factorii contextuali implicați? Răspunsul poate să nu fie simplu, iar medicii trebuie să găsească un echilibru între furnizarea de intervenții bazate pe dovezi și conceperea tratamentului în funcție de ceea ce pacientul ar putea crede că este mai bine pentru el.
Urmăriți acest Masterclass
Urmăriți acest Masterclass gratuit cu specialistul în dureri cronice Jo Nijs exclusiv pe Physiotutors App.
Provocări în desfășurarea studiilor controlate randomizate: Dificultatea intervențiilor placebo și de control
Efectuarea de studii de înaltă calitate (RCT) este adesea considerată standardul de aur pentru evaluarea eficacității tratamentului. Cu toate acestea, RCT în domeniul durerilor lombare se confruntă cu mai multe provocări, în special atunci când vine vorba de utilizarea intervențiilor placebo sau de control. O provocare cheie în cercetarea LBP este dificultatea de a concepe tratamente placebo care sunt atât eficiente, cât și etice.
În multe cazuri, intervențiile placebo trebuie să fie suficient de convingătoare pentru a reproduce experiența tratamentului activ, dar fără a oferi niciun beneficiu terapeutic real. De exemplu, atunci când se testează terapia manuală sau intervențiile bazate pe exerciții fizice, devine dificil să se creeze o versiune falsă sau placebo a acestor tratamente în care pacienții să creadă, fără a introduce potențial prejudecăți. Dacă pacienții sunt conștienți de faptul că primesc un tratament placebo, acest lucru ar putea afecta rezultatele din cauza unor factori psihologici, cum ar fi prejudecata așteptării.
În plus, chiar și atunci când tratamentele placebo sunt concepute cu atenție, este posibil ca acestea să nu controleze în mod adecvat întreaga gamă de variabile implicate în LBP. De exemplu, durerea lombară cronică este influențată de factori multipli, cum ar fi comportamentele de evitare a fricii, modificările sistemului nervos central și suferința emoțională, care nu sunt întotdeauna ușor de luat în considerare în procedura de randomizare și în rezultatul final. Ca urmare, studiile controlate cu placebo privind durerile lombare pot avea dificultăți în a furniza dovezi concludente privind eficacitatea tratamentelor specifice.
Provocarea de a izola efectele reale ale unei intervenții se extinde, de asemenea, la proiectarea grupurilor de control în RCT. În unele studii, pacienții pot primi doar o intervenție minimă sau niciun tratament, ceea ce poate să nu fie o comparație corectă cu tratamentul activ. Aceasta creează o dilemă: cum se pot asigura cercetătorii că grupul de comparație primește un tratament adecvat care reflectă cu exactitate contextul clinic din lumea reală, izolând în același timp efectul intervenției testate?
Aceste provocări în proiectarea RCT conduc adesea la rezultate mixte sau neconcludente, făcând dificilă formularea unor concluzii definitive cu privire la cele mai bune tratamente pentru durerile lombare. Pe măsură ce cercetătorii continuă să investigheze eficacitatea tratamentului, există o recunoaștere tot mai mare a importanței îmbunătățirii designului studiului pentru a surprinde mai bine complexitatea durerii (lombare) și natura multifactorială a tratamentului acesteia.
Exercițiile care pun accentul pe timpul petrecut sub sarcină și cele care forțează persoanele să lucreze la intensități mai mari pot fi mai benefice în reducerea durerii.
Exerciții pentru dureri lombare: Ce tip și ce doză?
Exercițiile fizice sunt unul dintre cele mai frecvent prescrise tratamente pentru durerea lombară cronică. Diferitele tipuri de exerciții s-au dovedit a reduce durerea și a îmbunătăți funcția, inclusiv antrenamentul de forță, exercițiile aerobice, Pilates, exercițiile de stabilizare etc. Cu toate acestea, dezbaterea continuă cu privire la care tip de exercițiu este cel mai eficient.
O meta-analiză de rețea a studiilor controlate randomizate (RCT) care compară diferite modalități de exerciții pentru LBP cronice a constatat că multe forme de exerciții sunt la fel de eficiente. Datele au sugerat că exercițiile de întărire, exercițiile de stabilizare și Pilates sunt toate la fel de benefice în reducerea durerii și îmbunătățirea funcției. În special, Pilates a apărut ca având cel mai semnificativ efect în ceea ce privește reducerea durerii, dar această constatare a fost întâmpinată cu un anumit scepticism din cauza numărului limitat de RCT-uri care investighează în mod specific Pilates. Alte forme de exerciții fizice, cum ar fi exercițiile aerobice și antrenamentele de forță, au avut, de asemenea, rezultate pozitive.
În ciuda constatărilor, adevărata provocare constă în determinarea tipului și a dozei optime de exerciții pentru durerile lombare. Cercetările sugerează că intensitatea, durata și frecvența exercițiilor joacă un rol în eficiența tratamentului. În special, exercițiile care pun accentul pe timpul petrecut sub sarcină și cele care forțează persoanele să lucreze la intensități mai mari pot fi mai benefice în reducerea durerii. Cu toate acestea, doza ideală de exercițiu rămâne neclară, deoarece cercetările care explorează doza optimă de exercițiu pentru LBP implică numai studii corelaționale și RCT cu eșantioane mici, fără a lua în considerare factorii potențiali de confuzie. Pentru a determina cea mai eficientă rețetă pentru durerile lombare cronice, este nevoie de cercetări continue care să furnizeze un nivel mai ridicat de dovezi și care ar putea fi realizate de un grup de cercetători din Germania.
Gânduri finale
În practica clinică, este esențial să se adapteze intervențiile la nevoile individuale ale fiecărui pacient, recunoscând că nicio modalitate unică de tratament nu este universal eficientă. Preferințele, obiectivele și răspunsurile pacienților la diferite tipuri de exerciții ar trebui să fie considerente centrale în dezvoltarea unei abordări personalizate pentru gestionarea durerilor lombare. Ceea ce se dovedește eficient pentru o persoană poate să nu dea aceleași rezultate pentru alta, motiv pentru care personalizarea regimurilor de exerciții este importantă pentru a optimiza rezultatele pe termen lung. În plus, este adesea benefic să se includă o combinație de modalități terapeutice, deoarece această abordare holistică abordează nu numai aspectele fizice ale durerii, ci și componentele psihologice ale acesteia. Prin integrarea exercițiilor fizice, a educației și a sprijinului psihologic, clinicienii pot oferi îngrijiri complete care duc atât la recuperarea fizică, cât și la îmbunătățirea bunăstării emoționale. Pe măsură ce cercetarea continuă să descopere cele mai eficiente strategii de gestionare a durerilor lombare, trebuie asigurată flexibilitatea tratamentului, permițând medicilor să își adapteze abordarea în funcție de evoluția nevoilor și răspunsurilor fiecărui pacient. În ceea ce privește dovezile actuale, un plan de tratament personalizat, cu mai multe fațete, este probabil să fie cea mai eficientă modalitate de a obține o îmbunătățire susținută și o calitate a vieții pentru pacienții care se luptă cu această afecțiune omniprezentă.
Referințe
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). Variațiile diurne ale solicitărilor asupra coloanei lombare. Spine, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Gestionarea durerilor lombare și a sindromului radicular lombosacral: Ghidul Societății Regale Olandeze de Terapie Fizică (KNGF). European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Hernii de disc la astronauți: Care sunt cauzele acestora și ce ne spune despre hernie pe pământ? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Exercițiile de alergare întăresc discul intervertebral. Rapoarte științifice, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Adaptări benefice ale discului intervertebral și ale mușchilor la cicliștii rutieri cu volum mare. Medicină și știință în sport și exercițiu, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Degenerarea discului intervertebral lombar la sportivi. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Efectele încărcării mecanice asupra metabolismului discului intervertebral in vivo. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Modele animale de degenerare a discului intervertebral: lecții învățate. Spine, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Alergarea pe termen lung la bărbații de vârstă mijlocie și sănătatea discului intervertebral, un studiu pilot transversal. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Variabilele prescripției de exerciții prezic reducerea intensității durerii la adulții cu durere lombară cronică: analiza secundară a unui studiu controlat randomizat. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Îmbunătățiri clinice datorate efectelor specifice și efectelor placebo în intervențiile conservatoare și schimbările observate în absența tratamentului în studiile controlate randomizate la pacienții cu dureri lombare cronice nespecifice: o revizuire sistematică și o meta-analiză. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Acuratețea de diagnostic a grupurilor de teste de provocare a durerii pentru detectarea durerii articulației sacroiliace: Revizuire sistematică cu meta-analiză. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Chirurgia primară versus reabilitarea primară pentru tratarea leziunilor ligamentului încrucișat anterior: o revizuire sistematică vie și o meta-analiză. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Stimularea rezultatelor tratamentului prin intermediul relației pacient-practician, al convingerilor legate de tratament sau al cadrului terapeutic. O revizuire sistematică cu meta-analiză a efectelor contextuale în durerea musculo-scheletală cronică. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Nu există un consens privind cauzalitatea dintre posturile coloanei vertebrale sau expunerea fizică și durerile lombare: O analiză sistematică a analizelor sistematice. Jurnalul de biomecanică, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Testarea ipotezei de decondiționare a durerilor lombare: Un studiu la 1182 de femei în vârstă. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Abordările de clasificare pentru tratarea durerilor lombare au efecte mici care nu sunt semnificative din punct de vedere clinic: O revizuire sistematică cu meta-analiză. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 Premiul Volvo în domeniul științelor clinice. Patologia coloanei vertebrale lombare în materialul cadaveric în raport cu istoricul durerilor de spate, ocupația și sarcina fizică. Spine, 15(8), 728-740.
