Introducere

Sindromul de fibromialgie și neuropatia cu fibre mici sunt două afecțiuni dureroase distincte, dar pot fi dificil de distins. Examinările electrofiziologice au evidențiat caracteristici distincte în conducerea nervoasă, deși cele două afecțiuni prezintă puncte comune în prezentarea clinică. Sindromul fibromialgiei este adesea descris ca o durere cronică generalizată profund localizată, care merge adesea mână în mână cu depresia și oboseala. Pe de altă parte, neuropatia cu fibre mici duce la dureri arzătoare mai superficiale la nivelul extremităților distale (și la nivelul unghiilor, nasului și urechilor), adesea însoțite de tulburări senzoriale și disfuncții autonome. Pe baza acestor descrieri, se pare că cele două sunt ușor de distins. Cu toate acestea, diagnosticul diferențial poate fi o provocare din cauza punctelor comune și a suprapunerii simptomelor. Ambele afecțiuni implică durere cronică, ceea ce poate face dificilă diferențierea lor doar pe baza rapoartelor subiective ale pacienților. În plus, există o lipsă de teste de diagnostic specifice, ceea ce complică și mai mult procesul de diferențiere. Studiul actual pe care îl analizăm aici a dorit să investigheze dacă există rezultate ale examinării clinice pentru a distinge fibromialgia de neuropatia cu fibre mici.

Metode

În acest studiu retrospectiv, au fost analizate două cohorte clinice distincte. Acestea au inclus 158 de femei cu sindrom fibromialgic și 53 cu neuropatie cu fibre mici. Participanții nu au avut polineuropatie, pe baza examenelor neurologice și de conducere nervoasă normale.

Diagnosticarea sindromului de fibromialgie s-a bazat pe criteriile de diagnostic ale Colegiului American de Reumatologie, iar criteriile de diagnostic pentru neuropatia cu fibre mici s-au bazat pe Devigili et al. (2008).

Caracteristicile durerii au fost descrise în termeni de caracter, intensitate, localizare, radiație, debut, factori de ameliorare și agravare. Intensitatea durerii a fost evaluată pe o scară de evaluare numerică 0-10. Chestionarele privind durerea au fost completate și incluse:

• Inventarul simptomelor durerii neuropatice (NPSI)
• Scala gradată a durerii cronice (GCPS)
• Scala de catastrofizare a durerii (PCS)
• Cronicitatea durerii a fost evaluată pe baza sistemului Mainz Pain Staging System (MPSS)
• Pentru simptomele depresive, a fost administrată "Allgemeine Depressionsskala" (ADS)

A fost efectuată o evaluare medicală generală care a înregistrat comorbiditățile, istoricul familial și datele de laborator. Mai mult, funcțiile fibrelor nervoase mici ale participanților au fost examinate printr-o gamă largă de teste specializate:

• Densitatea fibrelor nervoase intraepidermice (IENFD) cuantificată pe biopsii cutanate de 6 mm prelevate de la piciorul inferior și coapsa superioară
• Lungimea fibrelor nervoase corneene (NFL), densitatea (NFD) și ramificarea (NFB) determinate prin microscopie confocală corneană (CCM)
• Profiluri senzoriale individuale stabilite prin testarea senzorială cantitativă (QST) la nivelul piciorului dorsal
• Latențe și amplitudini de la vârf la vârf (PPA), la înregistrarea potențialului evocat legat de durere (PREP) la nivelul picioarelor

Rezultate

Caracteristicile participanților incluși pot fi văzute în tabelul de mai jos. Ceea ce reiese aici este că debutul simptomelor are loc la o vârstă mai fragedă, iar diagnosticul de sindrom fibromialgic este stabilit la o vârstă mai fragedă comparativ cu diagnosticul de neuropatie cu fibre mici.

Rezultatele indică faptul că distingerea fibromialgiei de neuropatia cu fibre mici poate fi posibilă pe baza următoarelor constatări:

• Persoanele cu sindrom fibromialgic au raportat mai rar arsuri (41,8% vs 84,9%) și dureri înjunghiate (24,7% vs 66%) comparativ cu cele cu neuropatie cu fibre mici.
• Pacienții cu fibromialgie și-au descris durerea ca durere musculară generalizată, în timp ce durerea celor cu neuropatie cu fibre mici a fost mai distală.
• Căldura, odihna și activitatea fizică au atenuat durerea în sindromul fibromialgiei, în timp ce frigul și stresul au evocat durerea. În schimb, persoanele cu neuropatie cu fibre mici au indicat că frigul, căldura și atingerea pot fi atât dureroase, cât și analgezice. Cei cu sindrom fibromialgic au raportat mai mulți factori agravanți comparativ cu cei cu neuropatie cu fibre mici.

Folosind chestionarele, a reieșit că scorul de presiune NPSI, scorul de durere evocată și scorul de intensitate a durerii GCPS au fost cele mai bune pentru a distinge fibromialgia de neuropatia cu fibre mici. Cu toate acestea, s-au constatat diferențe semnificative între cele două grupuri de pacienți, intervalele de scoruri se suprapun în mare măsură.

Când ne uităm la comorbiditățile raportate, persoanele cu sindrom fibromialgic raportează mai des simptome suplimentare (mediana de 8) comparativ cu cele cu neuropatie cu fibre mici (mediana de 4). Simptomele pe care persoanele cu sindrom fibromialgic le raportează mai mult comparativ cu persoanele cu neuropatie cu fibre mici includ:

• Simptome gastrointestinale
• Simptome urogenitale
• Probleme de somn
• Oboseală
• Apatia
• Afectarea cognitivă sau probleme de atenție
• Stare de spirit deprimată

În contrast, persoanele cu neuropatie cu fibre mici raportează mai des decât persoanele cu sindrom fibromialgic parestezii, cum ar fi furnicături, amorțeală și hipersensibilitate la atingere.

Istoricul familial al persoanelor cu sindrom fibromialgic a arătat că tulburările psihice și durerea cronică au fost prezente în principal la membrii familiei. Pe de altă parte, aceștia aveau mai puțini membri ai familiei care sufereau de boli neurologice decât pacienții care aveau neuropatie cu fibre mici.

O altă constatare a fost că persoanele cu neuropatie cu fibre mici aveau adesea un metabolism afectat al glucozei, rezultând în niveluri mai ridicate de HbA1c și niveluri mai ridicate de glucoză din sânge.

Persoanele cu neuropatie cu fibre mici au încercat mai rar să reducă simptomele prin utilizarea de mijloace farmacologice și nefarmacologice, comparativ cu persoanele care suferă de sindromul fibromialgic.

La persoanele cu neuropatie cu fibre mici, examinarea neurologică a evidențiat mai multe anomalii senzoriale în hipoestezia termică. Testarea senzorială cantitativă a arătat o afectare a fibrelor mici la 35% dintre persoanele cu neuropatie cu fibre mici, în timp ce aceasta a fost de numai 15% în cazul celor cu sindrom fibromialgic. Cei cu neuropatie cu fibre mici au fost diferiți în ceea ce privește pragurile de detectare a frigului și a durerii, pragurile de detectare mecanică și a durerii și pragul de presiune a durerii.

• Persoanele cu fibromialgie au detectat temperaturi scăzute când acestea erau de -2,2 grade Celsius, în timp ce persoanele cu neuropatie cu fibre mici au detectat frigul doar la -3,9 grade Celsius.
• Pragul la care frigul devine durere a fost de 16° Celsius la pacienții cu fibromialgie, în timp ce acesta a fost de 11° la persoanele cu neuropatie cu fibre mici.
• A fost necesară o presiune mai mare înainte ca persoanele cu neuropatie cu fibre mici să o detecteze (4,9 mN) comparativ cu persoanele cu fibromialgie (2,1 mN)
• Această presiune a devenit dureroasă la 27,9 mN la persoanele cu neuropatie cu fibre mici, în timp ce a devenit dureroasă doar la 59,7 mN la cei cu sindrom fibromialgic.
• S-a observat un prag mai scăzut al presiunii durerii la persoanele cu sindrom fibromialgic (368 kPa) față de persoanele cu neuropatie cu fibre mici (441 kPa).

Pe de altă parte, densitatea fibrelor nervoase intraepidermice proximale (IENFD) a fost redusă mai mult în sindromul fibromialgiei, dar densitatea fibrelor distale nu a diferit între cele două condiții.

Întrebări și gânduri

Distincția fibromialgiei de neuropatia cu fibre mici poate fi posibilă atunci când luăm în considerare următoarele reguli generale.

• La debutul simptomelor, persoanele cu sindrom fibromialgic tind să fie în medie cu 10 ani mai tinere decât cele cu neuropatie cu fibre mici
• Caracteristicile durerii dezvăluie mai multă durere arzătoare/înțepătoare în cazul neuropatiei cu fibre mici, în timp ce durerea în fibromialgie este descrisă mai mult ca durere asemănătoare durerii musculare
• Localizarea durerii este generalizată în sindromul de fibromialgie și mai distală sau acrală în extremități în neuropatia cu fibre mici
• Frigul și stresul pot declanșa durerea în sindromul fibromialgiei, iar activitatea fizică, odihna și căldura pot oferi ameliorarea durerii. În schimb, pacienții cu neuropatie cu fibre mici raportează frigul, căldura și atingerea ca factori care ameliorează și declanșează durerea.
• Parestezile, cum ar fi furnicăturile, amorțeala și hipersensibilitatea la atingere sunt simptome frecvent raportate în neuropatia cu fibre mici, în timp ce acest lucru este rar în sindromul fibromialgiei
• Pacienții cu fibromialgie au raportat mai frecvent comorbidități precum simptome gastrointestinale și urogenitale, probleme de somn și oboseală, apatie, deficiențe cognitive sau probleme de atenție și dispoziție depresivă.
• Testarea senzorială cantitativă poate dezvălui diferențe atunci când comparați persoanele cu neuropatie cu fibre mici și sindrom fibromialgic. Acestea sunt mai des patologice la pacienții cu neuropatie cu fibre mici și reflectă probleme cu fibrele nervoase aferente periferice. În comparație cu valorile normale, testele senzoriale au fost normale la aproape toți pacienții. Cu toate acestea, au existat diferențe între cele două condiții. Autorii au indicat că acest lucru poate fi cauzat de diferențele dintre persoanele incluse în ambele grupuri de pacienți.

Acest studiu a fost important deoarece distincția precisă între fibromialgie și neuropatia cu fibre mici este crucială pentru tratamentul și gestionarea adecvate. În timp ce fibromialgia este în primul rând o tulburare de sensibilizare centrală caracterizată prin durere generalizată și sensibilitate, neuropatia cu fibre mici este o neuropatie periferică care afectează fibrele nervoase mici responsabile de transmiterea semnalelor de durere. Mecanismele de bază și abordările terapeutice ale acestor afecțiuni diferă, ceea ce face ca un diagnostic precis să fie esențial pentru furnizarea de intervenții specifice și eficiente.

Durata medie a bolii a diferit în mare măsură între cei cu sindrom fibromialgic și neuropatia cu fibre mici, după cum se poate observa în caracteristicile inițiale. Acest lucru este logic, deoarece simptomele fibromialgiei apar cu aproape 10 ani înainte de apariția simptomelor cauzate de neuropatia cu fibre mici. Ceea ce este uimitor este întârzierea mare în diagnosticarea fibromialgiei. A durat aproape 8 ani până când aceste femei au fost diagnosticate cu fibromialgie. Deși timpul până la diagnostic a fost mai scurt în cazul neuropatiei cu fibre mici, a durat, de asemenea, aproape 3 ani până când a fost diagnosticată. Fizioterapia poate, probabil, accelera acest proces prin trimiterea persoanelor care prezintă aceste caracteristici la îngrijire specializată. Prin urmare, atunci când recunoașteți aceste simptome, ar trebui să vă adresați acestor persoane.

Vorbește tocilar cu mine

Studiul a efectuat o analiză de subgrup în funcție de durata simptomelor. Se poate specula că o persoană cu o istorie mai lungă a bolii poate raporta mai multe simptome decât o persoană care abia a dezvoltat simptome. De asemenea, deoarece participanții erau mai în vârstă atunci când au fost diagnosticați cu neuropatie cu fibre mici, ați putea specula cu privire la acest lucru. Pe de altă parte, cei cu fibromialgie din această cohortă au trăit cu boala mai mult de 15 ani, în timp ce cei cu neuropatie cu fibre mici cu doar 4 ani. Aceste diferențe s-ar putea reflecta probabil în rezultate. Prin urmare, a fost important să se efectueze această analiză de subgrup. Această analiză a arătat că, după ce au luat medicamente pentru durere, persoanele cu fibromialgie au avut în continuare mai multă durere decât cele diagnosticate cu neuropatie cu fibre mici. De asemenea, au avut mai multe simptome suplimentare și factori care agravează durerea, dar și factori care ameliorează durerea. Cei cu fibromialgie au încercat mai des terapii non-farmacologice și psihoterapii în trecut. Persoanele cu neuropatie cu fibre mici aveau mai puțină densitate a fibrelor nervoase intraepidermice (IENFD) în partea inferioară a piciorului.

Diabetul zaharat a fost un criteriu de excludere, dar acesta poate duce și la dezvoltarea neuropatiei cu fibre mici. Persoanele cu neuropatie cu fibre mici au avut mai des un metabolism alterat al glucozei. Cu toate acestea, autorii au observat că datele lor privind prevalența metabolismului alterat al glucozei pot fi distorsionate, deoarece diabetul zaharat diagnosticat anterior a fost un criteriu de excludere.

Persoanele cu fibromialgie și neuropatie cu fibre mici din aceste cohorte au primit medicamente analgezice care au fost în conformitate cu orientările naționale și internaționale, cu toate acestea, cei cu fibromialgie adesea nu au găsit nici o ameliorare, rezultând în numeroase încercări insuficiente de tratament analgezic. Pe de altă parte, persoanele cu neuropatie cu fibre mici au putut, de cele mai multe ori, să amelioreze în mod eficient durerea atunci când li s-a prescris un tratament anti-neuropatic pentru durere.

Rezultatele acestui studiu nu sunt generalizabile la bărbați, deoarece au fost incluse doar femei.

Mesaje de luat acasă

Rezultatele examenului clinic pentru a distinge fibromialgia de neuropatia cu fibre mici includ mai multă durere musculară și durere generalizată în fibromialgie, care este adesea însoțită de probleme de somn, oboseală, probleme de concentrare și dispoziție depresivă.  Neuropatia cu fibre mici duce la un fenotip de durere mai neuropatică și durere distală însoțită de parestezii suplimentare.

Referință

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Distincția sindromului fibromialgic de neuropatia cu fibre mici: un ghid clinic. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Criteriile de diagnostic pentru neuropatia cu fibre mici: de la simptome la neuropatologie. Creier. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.