Această postare pe blog este în mare parte derivată din interviul nostru podcast cu Barbara Cagnie și completată cu dovezi din mai multe studii. Acesta nu este în niciun caz o prezentare completă a literaturii științifice privind acul uscat, dar își propune să furnizeze dovezi pentru subiectele discutate. Lectură plăcută!
Acularea uscată este o tehnică utilizată în principal de fizioterapeuți pentru a trata durerea miofascială. Acul uscat este un ac filiform subțire care este introdus în mușchi într-un anumit punct declanșator cu scopul principal de a reduce durerea și de a restabili funcția musculară. Alte indicații de tratament sunt tulburările neurologice și țesutul cicatricial. Este foarte des comparată cu acupunctura, dar filozofia utilizării acestei tehnici este foarte diferită. Acupunctura se bazează pe medicina tradițională chineză, în timp ce acularea uscată ar trebui privită ca un instrument din setul de instrumente al furnizorilor de asistență medicală în gestionarea durerii musculo-scheletice.
Efectele fiziologice periferice ale acului uscat: Banda tensionată
Cum reduce durerea acularea uscată și care sunt mecanismele fiziologice din spatele acesteia? Barbara Cagnie, invitata noastră la podcast, a publicat o lucrare despre efectele fiziologice ale acului uscat(Cagnie et al. 2013), care constituie o lectură interesantă. Acolo, ea menționează mai multe efecte, atât periferice, cât și centrale. Majoritatea studiilor au investigat efectele periferice ale puncției uscate, dar pentru a înțelege mecanismul care stă la baza puncției uscate, este important să descriem pe scurt fiziopatologia dezvoltării unui punct trigger. Cea mai comună ipoteză este așa-numita ipoteză a punctului de declanșare integrat, care a fost inițial dezvoltată de Travell și Simons și apoi extinsă de Robert Gervin, Jan Dommerholt și Jay Shah(Gervin et al. 2004).
Conform acestei teorii, o bandă tensionată se dezvoltă din cauza suprasolicitării musculare sau a traumei și poate exista o inhibare a acetilcolinesterazei. Aceasta este o enzimă care descompune acetilcolina, ceea ce duce la o creștere a acetilcolinei în fanta sinaptică. Ca urmare, apar potențiale miniaturale de plăci terminale de înaltă frecvență, care pot fi determinate experimental cu electromiografie cu ac ca activitate electrică spontană. Această creștere a activității electrice spontane și a acetilcolinei duce la o eliberare crescută de calciu la nivelul reticulului sarcoplasmic. La rândul său, acest lucru determină contracția susținută a sarcomerelor care duce la formarea benzii tensionate. Studiile pe șobolani au demonstrat că acularea uscată la punctul exact de declanșare poate crește eliberarea de acetilcolinesterază, ceea ce reduce eliberarea de acetilcolină, precum și activitatea electrică spontană a mușchiului. Ca o consecință, există o relaxare a mușchiului.
Gerwin et al. (2004) - Scuze pentru rezoluția proastă
Efectele fiziologice periferice ale acului uscat: Durere și inflamație
Un al doilea efect este asupra durerii și inflamației. Din cauza contracției musculare susținute, există o constricție capilară care duce la ischemie locală. Acest lucru duce la scăderea aprovizionării cu energie. Pe de altă parte, din cauza contracției continue, mușchiul are nevoie de multă energie, ceea ce duce la un dezechilibru. Furnizarea redusă de energie în combinație cu cererea crescută de energie duce la o criză energetică și, ca urmare, mediatorii inflamatori precum bradikinina, prostaglandina și serotonina sunt eliberați, stimulând nociceptorii. Activarea acestor nociceptori eliberează alte neuropeptide, cum ar fi substanța P și peptidele legate de genul calcitoninei. Aceste modificări provoacă durere locală la palparea punctului trigger. Un studiu pe iepuri a demonstrat că acularea uscată poate crește nivelul de beta-endorfină din mușchi și din ser, însoțit de o reducere a nivelului de substanță P din mușchi și de la nivelul ganglionului rădăcinii dorsale Acest lucru se întâmplă în principal atunci când se administrează o doză de ac uscat. Cu toate acestea, dacă acul uscat este efectuat timp de mai multe zile consecutive, se pare că există și o creștere a numărului de proteine sensibile la hipoxie, care pot promova angiogeneza și pot crește capilaritatea în mușchiul scheletic(Hsieh și colab. 2012).
Efectele centrale ale acului uscat: De la Gate Control la Placebo
În cele din urmă, pot exista efecte centrale ale puncției uscate care au fost subestimate sau insuficient studiate până în prezent, principalele informații provenind din literatura de acupunctură. Pentru început, efectul de control al mersului, care ar trebui să apară în principal prin utilizarea unor tehnici precum înfășurarea sau in situ, care nu provoacă durere, poate stimula fibrele A-beta(Chu și colab. 2022). Alte efecte sunt modularea condiționată a durerii și modificările conductanței cutanate(Navarro-Santana și colab. 2022) și frecvența ritmului cardiac(Lázaro-Navas et al. 2021), dar aceste rezultate sunt mai degrabă contradictorii. În cele din urmă, la fel ca în cazul tuturor tehnicilor practice pe care le folosim în fizioterapie, există efectul placebo, care nu poate fi subestimat atunci când utilizați acul uscat. Aceste efecte neurofiziologice pot fi foarte bine responsabile de principalele efecte ale acului uscat.
Identificarea punctelor de declanșare - O provocare și principalul punct critic pe DN
Conform teoriei, punctele trigger pot fi distinse în puncte trigger active și latente. Punctele trigger active pot provoca dureri spontane în repaus, în timpul mișcării sau compresiei. Acestea pot duce la durere locală și la durere referită, durere recognoscibilă pentru pacient. În plus, un semn de salt sau un răspuns local de contracție poate fi provocat la palpare sau acționare, care nu este prezent în punctele trigger latente. Punctele trigger latente sunt sensibile doar la compresie sau mișcare, nu și în repaus. În timp ce o senzație de durere referită poate fi provocată, aceasta nu este durerea recunoscută a pacientului. În plus, punctele trigger active sunt asociate cu zone mai mari de durere referită și cu o intensitate mai mare a durerii decât punctele trigger latente.
În prezent, nu există un consens în literatura științifică cu privire la fiabilitatea palpării manuale a punctelor trigger. Mai multe studii arată doar o fiabilitate inter și intra-rater scăzută sau moderată(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Cu toate acestea, alte studii au arătat o fiabilitate bună(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). Într-un studiu Delphi realizat de Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) privind criteriile de diagnosticare a punctelor declanșatoare miofasciale, 60 de experți internaționali au identificat un grup de trei criterii de diagnosticare ca fiind esențiale pentru diagnosticarea punctelor declanșatoare:
- Identificarea benzii tensionate
- Identificarea unei pete hipersensibile
- Inducerea durerii referite.
Similar cu alte studii privind palparea, se pare că fiabilitatea este slabă pentru semnele obiective, cum ar fi banda tensionată și răspunsul local la contracții și mai mare (adesea moderată până la substanțială) pentru semnele subiective, cum ar fi sensibilitatea și reproducerea durerii, astfel cum a fost rezumat de Lucas et al. (2009).
Fenomenul de durere referită în punctele trigger
Conform teoriei convergenței-proiecției, durerea sesizată este întotdeauna transmisă dintr-o regiune cu densitate scăzută de intrare aferentă către o regiune cu densitate ridicată de inervații aferente. Concret, ar putea fi vorba de trimiterea durerii de la o structură axială profundă, cu o inervație nociceptivă aferentă scăzută, cum ar fi o articulație facetară, care trimite durerea la o structură distală, cum ar fi partea din spate a piciorului, care are o inervație nociceptivă aferentă ridicată. În mușchi, care sunt toți foarte inervați, mecanismul trebuie să fie diferit. Cea mai plauzibilă explicație a durerii menționate în punctele trigger se concentrează asupra cornului dorsal. Impulsurile nociceptive susținute de la mușchi pot activa receptorii NMDA la nivelul cornului dorsal care sunt în mod normal inactivi. Dacă sunt activate de impulsuri nociceptive susținute, acestea pot activa alți neuroni cu gamă dinamică largă și pot activa sinapsele silențioase. La rândul său, acest lucru poate duce la o extindere a câmpurilor receptive, care este teoria care stă la baza durerii referite la punctele trigger. De exemplu, mușchiul soleus poate trimite durerea la articulația sacroiliacă. Explicația pentru acest fenomen este că:
- Nociceptorii din punctele de declanșare ale soleusului induc durere locală
- Impulsurile proprioceptive susținute sunt transferate neuronilor măduvei spinării la nivelul segmentelor L5 și S1, care sunt stațiile releu normale ale mușchiului soleus.
- Excitația se răspândește în măduva spinării activând conexiunile în mod normal ineficiente dintre mușchiul soleus și neuronii de sub L5 & S1, deci S2-S4, care inervează articulația SI
- Pacientul poate prezenta, de asemenea, dureri în articulația sacroiliacă.
Răspunsul local la contracții - necesar pentru succesul tratamentului?
Un răspuns de contracție locală este o contracție foarte scurtă, uneori dureroasă, a unei benzi tensionate din mușchiul scheletic, care este provocată în timpul acului uscat și care poate fi uneori provocată și prin palpare manuală. Din punct de vedere clinic, impresia este că efectul după acularea uscată este adesea mai bun atunci când este provocat un răspuns local de contracție. Cu toate acestea, răspunsul de contracție este, de asemenea, învinovățit pentru durerile de după înțepătură. O revizuire sistematică efectuată de Perreault et al. (2017) au arătat că provocarea unui răspuns local de contracție nu este corelată cu modificări ale durerii și handicapului. Pe de altă parte, o revizuire sistematică recentă efectuată de Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) au concluzionat că răspunsul de contracție a fost mai eficient în reducerea imediată a durerii. Ei nu au găsit un efect asupra dizabilității sau a sensibilității la durere prin presiune în tulburările de durere spinală asociate cu TrP musculare.
Răspunsurile contracțiilor locale sunt provocate în principal atunci când se utilizează tehnica de intrare rapidă, ieșire rapidă, denumită și tehnica Hong, în care acul este deplasat în mod repetat în sus și în jos în mușchi. Această tehnică este utilizată în principal la pacienții cu dureri subacute sau recurente.
În cazul pacienților cu dureri cronice, este mai bine să se utilizeze tehnici care nu provoacă reacții contractile locale pentru a evita durerea post-apăsare. În aceste cazuri, sunt recomandate alte tehnici, cum ar fi înfășurarea acului sau acularea cu ace lăsate pe loc.
Dry Needling în alte afecțiuni
Acularea uscată a tendoanelor implică penetrarea repetată a tendonului afectat, care se crede că perturbă procesul degenerativ cronic și încurajează sângerarea localizată și proliferarea fibroblastică(Stoychev et al. 2020). O analiză sistematică realizată de Krey et al. (2015) au constatat că acularea tendonului îmbunătățește măsurile de rezultat raportate de pacienți la pacienții cu tendinopatie. Autorii au inclus studii privind tendinopatia laterală a cotului, tendinopatia lui Ahile și tendinopatia manșetei rotatorilor.
În plus, apar dovezi care demonstrează că acularea uscată este un tratament eficient la pacienții cu afecțiuni neurologice, în special la pacienții cu accident vascular cerebral, unde acularea uscată este utilizată pentru a lucra asupra spasticității pacienților la nivelul membrelor inferioare și superioare. S-a demonstrat că acularea uscată la acești pacienți îmbunătățește spasticitatea, scade durerea și îmbunătățește gama de mișcări(Bynum et al. 2020).
Pentru tratamentul țesutului cicatricial, se presupune că stresul mecanic prin introducerea unui ac în țesutul cicatricial stimulează fibroblastele și încurajează realinierea fasciculelor de colagen în direcția stresului. Dovezile sunt puține, studiile diferind în ceea ce privește aplicarea acelor uscate sau a acupuncturii locale pentru tratamentul cicatricilor. În timp ce 9 din cele 10 studii incluse în analiza efectuată de Chmieleswska et al. (2024) a dus la o reducere a durerii cicatricale sau a altor simptome legate de cicatrice, trebuie efectuate studii multicentrice, orbite, randomizate și controlate privind uscarea puncției pentru a analiza efectul acestora asupra formării cicatricilor, durerii legate de cicatrice și simptomelor clinice.
Eficacitatea acului uscat în afecțiunile MSK
În ultimii câțiva ani, au fost publicate numeroase analize sistematice privind eficacitatea acului uscat în diferite regiuni ale corpului. O revizuire generală realizată de Chys et al. 2023 revizuirea umbrelă a analizat dovezile privind efectele clinice ale acului uscat asupra tulburărilor musculo-scheletice în toate regiunile corpului. Aceștia au arătat că acularea uscată este superioară intervenției fictive sau lipsei de intervenție și la fel de eficientă ca și alte intervenții în ceea ce privește reducerea durerii pe termen scurt. Rezultatele privind rezultatele legate de funcționarea fizică, cum ar fi îmbunătățirea amplitudinii mișcărilor, îmbunătățirea forței și îmbunătățirea controlului motor sunt contradictorii pentru toate regiunile corpului. Sunt disponibile date limitate pentru efectele pe termen mediu și lung.
În timp ce acularea uscată a fost adesea investigată ca tratament individual, tot mai multe studii caută să investigheze valoarea suplimentară a intervențiilor care sunt utilizate în practica clinică. Aceste studii au arătat că există un efect de tratament suplimentar atunci când acularea uscată este asociată cu alte intervenții fizioterapeutice, comparativ cu intervențiile respective în mod izolat. În prezent, cele mai solide dovezi în favoarea puncției uscate există pentru durerea cervicală, care arată superioritatea puncției uscate pentru reducerea intensității durerii pe termen scurt.
Evenimente adverse ale acului uscat
În literatura de specialitate au fost descrise evenimente adverse majore după acularea uscată, cum ar fi pneumotoraxul și sângerarea excesivă. Un studiu realizat de Boyce et al. 2020 a colectat informații referitoare la evenimentele adverse minore și majore care au avut loc în timpul a peste 20 000 de ședințe de acționare uscată efectuate de peste 400 de fizioterapeuți. În 36% din cazuri, au fost raportate evenimente adverse minore, cum ar fi sângerări mici, vânătăi și durere în timpul puncției uscate.
Boyce et al. (2020)
În 20.000 de ședințe de puncție uscată, au fost descrise 20 de evenimente majore (<0,1%). Din acest motiv, pentru a minimiza riscul acestor evenimente adverse, este esențial să se urmeze o educație formală în vederea efectuării puncției uscate.
Boyce et al. (2020)
Tehnici de puncție versus tehnici de presiune manuală
Acularea uscată este o opțiune pentru ameliorarea unei benzi tensionate. Presiunea manuală este o altă alternativă, mai sigură. În literatura de specialitate, mai multe studii au comparat eliberarea manuală a presiunii cu acularea uscată a punctelor trigger. Majoritatea acestor studii nu au putut demonstra o diferență între cele două tehnici(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022) . Cu toate acestea, majoritatea studiilor au investigat mușchii superficiali, care pot fi abordați atât manual, cât și cu acul uscat. Întrebarea este dacă mușchii profunzi pot fi accesați cu tehnici manuale. Niciun studiu nu a investigat încă diferența dintre eliberarea manuală prin presiune a mușchilor profunzi și acularea uscată. Deci, pentru mușchii superficiali, nu există nicio diferență pe baza literaturii științifice. Din punct de vedere clinic, impresia multor terapeuți este un efect superior al acului uscat în comparație cu eliberarea manuală a presiunii.
Efecte pe termen scurt
Acularea uscată are în principal un efect pe termen scurt. Întrebarea dacă efectele pe termen scurt oferă vreo valoare terapeutică constituie o cu totul altă discuție.
Din acest motiv, ar trebui privită ca un instrument în faza incipientă a tratamentului pentru a crea o condiție pentru începerea terapiei prin exerciții fizice sau pentru începerea altor terapii. În plus, acularea uscată nu ar trebui privită ca o terapie de sine stătătoare. Problema în cercetarea științifică este că se investighează foarte des ca tratament de sine stătător, dar un număr tot mai mare de studii investighează efectul suplimentar al acului uscat. Rezultatele - din nou - sunt mixte(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).
Referințe
