Introducere
Mulți oameni se confruntă cu osteoartrita (OA). Deoarece această afecțiune nu poate fi vindecată, mulți oameni trebuie să trăiască cu ea pentru o parte semnificativă a vieții lor adulte. Dovezile ne recomandă să folosim terapia prin exerciții pentru a reduce durerea, a îmbunătăți funcția articulațiilor și a spori calitatea vieții persoanelor cu OA. Din păcate, în ciuda faptului că exercițiile fizice pentru OA a genunchiului sunt recomandate ca tratament de primă linie, injecțiile intraarticulare și analgezicele orale rămân cele mai frecvente tratamente inițiale (iar utilizarea lor a crescut în timp). Printre analgezicele orale se numără medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și opioidele.
Care este problema cu opioidele?
Există diferite intervenții farmacologice, deci de ce nu le prescriem? Persoanelor cu OA li se pot prescrie opioide pentru a calma durerea. Cu toate acestea, deoarece OA este o afecțiune cronică, opioidele sunt înghițite pentru o perioadă lungă de timp. Thorlund et al., 2019 au constatat că persoanele cu OA la genunchi și șold se numără printre cele care utilizează opioide la rate îngrijorător de ridicate. Exemple de medicamente opioide sunt:
- Codeină
- Fentanil
- Hidrocodonă
- Oxycodone
- Oxymorphone
- Morfină
Mai multe probleme pot apărea atunci când o persoană ia opioide în mod cronic. Opioidele sunt medicamente analgezice eficiente, dar provoacă frecvent greață, constipație și somnolență, iar utilizarea lor este legată de un risc semnificativ de dependență. Nalini și colab., 2021 au arătat că, independent de variabilele de risc obișnuite, consumul de opiacee pe termen lung a fost legat de creșterea mortalității cardiovasculare. Cu toate acestea, în ciuda dovezilor tot mai numeroase care pun la îndoială avantajele declarate și a creșterii gradului de informare a publicului cu privire la pericolele opioidelor, ratele de prescriere a acestora au rămas constante între 2007 și 2014.
Datele din Inițiativa privind osteoartrita au arătat că participanții cu sau cu risc de osteoartrită a genunchiului care au luat opioide și antidepresive cu/fără analgezice/nutraceutice suplimentare pot avea un risc crescut de căderi recurente după controlul factorilor potențiali(Lo-Ciganic et al, 2017). Ei au recomandat ca opioidele și antidepresivele să fie utilizate cu precauție.
Ținând cont de aceste riscuri, fizioterapia poate fi cheia pentru a obține o mai bună gestionare a durerii și pentru a reduce riscul de dependență de opioide la persoanele cu OA de genunchi. Studiul realizat de Kumar și colab., 2023 a constatat că persoanele care au fost trimise târziu la fizioterapie prezentau un risc mai mare de utilizare a opioidelor decât persoanele cu OA a genunchiului care au fost trimise în termen de o lună de la diagnostic. În special, intervențiile de fizioterapie activă au condus la scăderea riscurilor de utilizare a opioidelor și, prin urmare, pot avea potențialul de a reduce dependența de opioide.
Medicamentele funcționează până la urmă?
Putem spune că tratamentele fac într-adevăr ceea ce intenționează să facă? Acest lucru poate fi uluitor, totuși, Zou et al., 2016 au analizat efectul general al tratamentului și procentul atribuit efectelor contextuale găsite de studiile controlate randomizate (RCT) ale diverselor tratamente pentru OA. Aceștia au concluzionat că, în cazul RCT-urilor OA, majoritatea (75%) beneficiilor generale ale tratamentului sunt legate de efectele contextuale, mai degrabă decât de efectele specifice tratamentului. Placebo, într-adevăr. Desigur, terapia prin exerciții și fizioterapia își exercită efectele și prin intermediul unui placebo. Și în loc să evitați acest lucru, cred că ar trebui să încercați să vă maximizați efectele contextuale. Dar atunci când vine vorba de analgezice (intraarticulare) (cu efecte adverse și riscuri asociate), ar trebui încurajată optimizarea interacțiunii pacient-practician și a altor factori contextuali care se află sub controlul pacienților, în loc să se prescrie orbește analgezice și tratamente invazive.
De ce exerciții fizice?
Oamenii se pot întreba "De ce aș face exerciții fizice?". Mai ales că există și alte opțiuni (gândiți-vă la medicamentele analgezice, injecțiile și operațiile de înlocuire a articulațiilor disponibile). Vina și colab., 2016 au investigat asocierea dintre preferințele pacienților pentru înlocuirea totală a genunchiului (TKR) cu primirea TKR. Ei au constatat că o persoană care a preferat să primească o TKR avea șanse de două ori mai mari să primească efectiv una. Se pare că dacă pacientul dorește să primească un genunchi nou, sunt șanse mari ca chirurgul să îl urmeze. Pacienții au adesea așteptări incorecte cu privire la un "genunchi nou". Atunci când aceste așteptări nu sunt îndeplinite, șansele ca pacientul să devină nemulțumit sunt mari, după cum arată Bourne et al., 2010. În plus, există o înțelegere limitată a modului în care pot funcționa opțiunile de gestionare non-chirurgicale. Acest lucru îi poate face pe oameni să se întrebe de ce ar face exerciții în loc să opteze pentru o intervenție chirurgicală de înlocuire a articulațiilor.
Pe lângă faptul că exercițiile fizice sunt capabile să amelioreze simptomele OA, acestea au potențialul de a exercita efecte pozitive de modificare a bolii. Degradarea cartilajului articular este caracteristica distinctivă a OA. Cu toate acestea, am învățat cu toții că oasele și cartilajele sănătoase sunt menținute prin procese dinamice la nivel celular, dar acestea sunt influențate de sarcina mecanică. De asemenea, afecțiunea se extinde mai departe de spațiul articular, unde apar remodelarea și sinovita. De asemenea, afectează mușchii, tendoanele și ligamentele din jur.
În plus, Henriksen et al. în 2016 au concluzionat, în urma meta-analizei recenziilor Cochrane, că exercițiile fizice au efecte comparabile cu cele ale analgezicelor, dar cu mai puține efecte adverse și riscuri asociate. Acest lucru a fost susținut în continuare de Weng et al. în 2022.
Oamenii se pot teme de creșterea durerii prin exerciții fizice. Sluka et al. (2018) au studiat durerea și analgezia induse de exercițiu. Ei au propus că "exercițiile fizice regulate modifică starea sistemului imunitar și a căilor inhibitoare ale durerii centrale pentru a avea un efect protector împotriva unei leziuni periferice. Persoanelor inactive din punct de vedere fizic le lipsește această stare de protecție normală care se dezvoltă odată cu exercițiile fizice regulate, ceea ce le crește șansele de a dezvolta dureri cronice, debilitante." Acest studiu nu a intrat în detalii cu privire la OA, însă pune în lumină efectele benefice ale exercițiilor fizice. Având în vedere că persoanele inactive din punct de vedere fizic ar putea suferi crize la începutul exercițiilor fizice, am putea propune să adaptăm sarcinile la nivelul lor individual - de exemplu, folosind scara Borg.
Cum îmbunătățesc intervențiile nechirurgicale simptomele OA?
Aici intervine studiul realizat de Lima și colab. în 2023, care a investigat mediatorii intervențiilor nechirurgicale asupra rezultatelor durerii și funcției fizice. Un mediator descrie modul în care o variabilă independentă influențează o variabilă dependentă. Deci, în cazul nostru, cum afectează o intervenție de exerciții fizice rezultatul durerii sau al funcției la persoanele cu OA a genunchiului. Acesta face parte din calea cauzală a unui efect și vă spune cum sau de ce apare un efect.
Efectele pot apărea direct sau indirect. Un efect direct afectează rezultatul în mod direct. Dar, de multe ori, acest lucru nu este atât de simplu. Intervențiile pot îmbunătăți anumite rezultate prin intermediul mediatorilor. Aceste variabile pot oferi o mai bună înțelegere a explicațiilor cauzale și sunt importante pentru a înțelege mai bine modul în care intervențiile pot funcționa. În figura de mai sus sunt menționate "Calea A" și "Calea B". Este important să cunoaștem mediatorii, astfel încât să putem adapta intervențiile cu mai multă încredere. Dacă, de exemplu, am ști că mediatorul afectează rezultatul, dar intervenția nu influențează mediatorul în sine, ar fi necesar să adaptăm intervenția sau să găsim alte strategii eficiente.
Să folosim un exemplu pentru a clarifica acest lucru. De exemplu, dacă știm că, de exemplu, o dietă (= intervenție) ar îmbunătăți durerea (= rezultat) la o persoană cu osteoartrită de genunchi prin reducerea greutății corporale (= mediator), am putea sfătui cu siguranță o persoană să își modifice obiceiurile alimentare. Cu toate acestea, dacă dieta nu afectează greutatea corporală, un alt tip de dietă care duce la scăderea în greutate poate fi mai adecvat.
Durere
Pentru durerea de rezultat, mediatorii exercițiului au fost perfuzia musculară a genunchiului, forța extensorului genunchiului și autoeficacitatea. Mediatorii efectului dietei și exercițiilor fizice asupra durerii au fost modificarea biomarkerilor inflamatori, reducerea greutății corporale și îmbunătățirea autoeficacității.
Funcția fizică
Exercițiile fizice mediază efectele asupra funcționării fizice prin creșterea forței musculare a extensorului genunchiului și îmbunătățirea durerii genunchiului. În schimb, dieta și exercițiile fizice mediază efectele prin pierderea în greutate, schimbările în inflamație și creșterea autoeficacității.
Studiul recent de mediere a datelor individuale ale pacienților realizat de Runhaar și colab. 2023 a constatat totuși că singurul mediator semnificativ al modificării durerii la genunchi și a funcției fizice a fost modificarea forței de extensie a genunchiului, dar aceasta mediază doar aproximativ 2% din efect. Acest lucru ne face să fim conștienți de necesitatea de a lua în considerare alți factori esențiali care pot include preferințele pacientului, aderența, importanța interacțiunii terapeutice și disponibilitatea resurselor în alegerea terapiei prin exerciții fizice.
Exercițiul funcționează bine, dar cum rămâne cu sincronizarea?
Ideea principală a studiului realizat de Kumar et al. (2023) indică faptul că "inițierea mai timpurie a îngrijirii ar putea duce la o gestionare mai eficientă a durerii și la reducerea dependenței de opioide". De la o pasăre la alta! De remarcat, în prezent, niciun studiu controlat randomizat nu a investigat în mod specific momentul inițierii. Dar, din studiu, putem spune că au fost utilizate mai puține opioide (utilizarea opioidelor a servit drept proxy pentru eficacitatea gestionării durerii) atunci când au avut loc 6-12 sesiuni supravegheate la persoanele cărora li s-au prescris deja opioide, iar la cei care erau naivi la opioide, riscul de utilizare cronică a opioidelor a fost mai mic cu același număr de sesiuni. Atunci când fizioterapia a fost inițiată în termen de o lună de la diagnosticarea OA a genunchiului, riscul de utilizare (cronică) a opioidelor a fost mai scăzut.
RUNNING REHAB 2.0: DE LA DURERE LA PERFORMANȚĂ
CEA MAI BUNĂ RESURSĂ PENTRU ORICE TERAPEUT CARE LUCREAZĂ CU ALERGĂTORI
Provocări legate de consolidarea în OA
Pot apărea mai multe provocări și obstacole în calea participării la exercițiile de consolidare. Lawford și colab. în RCT-ul lor din 2022 au explorat provocările asociate cu punerea în aplicare a unui program de exerciții de întărire la domiciliu pentru persoanele cu osteoartrită la genunchi și obezitate comorbidă. Ei au constatat că au apărut mai multe provocări atât la nivel psihologic (de exemplu, presupuneri false cu privire la exerciții, teamă, subestimare,...), cât și fizic (de exemplu, complexitatea mișcărilor, greutățile,...).
Educația și reasigurarea pot fi esențiale pentru a determina o persoană care are presupuneri false cu privire la exerciții sau care se teme să provoace simptome să facă exerciții. Un program de exerciții adaptat a fost văzut ca un facilitator al adoptării și menținerii exercițiilor fizice. Atât provocările fizice, cât și cele psihologice pot fi abordate în cadrul consultației de fizioterapie. Dacă cineva întâmpină dificultăți, de exemplu, cu greutăți mari și acest lucru îl demotivează de la exerciții, pot exista alte opțiuni pentru a crește sarcinile de exerciții fără a utiliza aceste greutăți suplimentare.
Tipul de exercițiu influențează rezultatele?
Goh și colab., în urma metaanalizei lor din 2019, au concluzionat că activitățile aerobice și cele ale corpului mental s-au dovedit a fi cele mai eficiente pentru durere și funcție, în timp ce exercițiile de întărire și flexibilitate / abilități pot fi al doilea cel mai bun pentru o varietate de rezultate. Deși exercițiile mixte sunt cea mai puțin eficientă formă de tratament pentru OA la genunchi și șold, acestea depășesc totuși tratamentul standard.
Când exercițiile fizice nu ajută - când să vă adresați chirurgului ortoped?
Una dintre problemele din departamentul de ortopedie este perioada lungă de așteptare până când cineva poate fi văzut de un chirurg. Prin urmare, unul dintre motive este că mulți pacienți care sunt trimiși la clinicile ortopedice nu sunt eligibili pentru intervenție chirurgicală și, prin urmare, trimiterea lor a fost irelevantă. Dar când trebuie să trimitem la un chirurg persoanele cu osteoartrită de genunchi? Studiul realizat de Mikkelsen et al. în 2019 a încercat să dezvolte un instrument pentru a defini dacă o trimitere la un chirurg ortoped de genunchi a fost relevantă sau nu. Pentru a îmbunătăți utilitatea instrumentului, algoritmul s-a bazat pe rezultatele raportate de pacienți și pe constatările radiografice, deoarece aceste date sunt mai ușor accesibile în cadrul asistenței medicale primare.
Performanța algoritmului nu a atins nivelul acceptabil predefinit. Cu toate acestea, ne poate ajuta să determinăm majoritatea pacienților care ar trebui trimiși la ambulatoriul ortopedic. Trebuie remarcat faptul că a fost mai puțin eficient în determinarea pacienților care nu aveau nevoie de o programare la un chirurg ortoped. Să ne uităm la variabilele necesare pentru ca cineva să fie trimis la departamentul ortopedic. Algoritmul a clasificat persoanele ca fiind o recomandare relevantă atunci când acestea aveau:
- Simptome moderate ale genunchiului (KOOS 12-22) cu OA moderată până la severă pe radiografie (scara Kellgren-Lawrence 3-4)
- Simptome intense până la severe ale genunchiului (KOOS 23 și mai mare) fără restricții de mobilitate, dar OA radiografică moderată (scara Kellgren-Lawrence 3)
- Simptome intense până la severe ale genunchiului (KOOS 23 și mai mare) cu restricții de mobilitate și OA radiografică ușoară până la moderată (scara Kellgren-Lawrence 0-3)
- Simptome intense sau severe ale genunchiului (KOOS 23 și mai mare) cu OA radiografică severă (scara Kellgren-Lawrence 4)
Acest algoritm a fost capabil să identifice 70% dintre persoanele care ar trebui să fie trimise la chirurgul ortoped, deoarece a arătat o sensibilitate de 70%. Acest lucru a fost determinat analizând care dintre pacienții trimiși au fost tratați efectiv de ortoped. Cu toate acestea, specificitatea a fost scăzută (56%) și, prin urmare, algoritmul nu a putut prezice cu exactitate persoanele care nu erau relevante pentru trimitere. Algoritmul a fost bun la prezicerea persoanelor care aveau nevoie de o înlocuire totală a genunchiului, cu o sensibilitate de 92%.
Problema algoritmului menționat mai sus este că simptomele KOOS sunt utilizate ca prim triaj, dar decizia efectivă este luată pe baza severității radiografice a OA. Asistența medicală se îndepărtează de tratarea rezultatelor imagistice. Holden et al. în 2023 au indicat că direcționarea persoanelor cu niveluri mai ridicate de durere și dizabilitate legate de OA pentru exerciții terapeutice poate avea sens, deoarece acestea au beneficiat mai mult de ele decât persoanele cu niveluri mai scăzute de severitate a durerii și o funcție fizică mai bună la momentul inițial. Cu toate acestea, acest algoritm de trimitere se referă mai frecvent la chirurgul ortoped în cazul simptomatologiei severe. Această discrepanță ar trebui investigată în continuare. Cu toate acestea, o notă secundară importantă, neinclusă în acest algoritm, dar menționată de autori, este răspunsul la îngrijirea conservatoare. Ei au susținut că variabila "care nu răspunde la tratamentul nechirurgical" ar trebui inclusă în algoritm, deoarece acest lucru este reflectat și de orientările clinice. Așadar, așa cum recomandă ghidurile, aș opta în primul rând pentru un tratament de fizioterapie bazat pe exerciții fizice active, orientat la nivel individual.
Concluzie
Pacienții cu OA care se angajează în exerciții fizice dinamice moderate își pot reduce simptomele și, posibil, chiar încetini progresia OA. Exercițiile fizice afectează fiecare țesut din articulația articulară și pot încetini în mod eficient evoluția osteoartritei prin reducerea inflamației și a activității catabolice, stimularea activității anabolice și menținerea homeostaziei metabolice. Exercițiile fizice au efecte similare cu AINS orale și paracetamolul asupra durerii și funcției. Având în vedere profilul său de siguranță remarcabil, ar trebui să se acorde o importanță sporită exercițiului în îngrijirea clinică, în special la adulții în vârstă cu comorbiditate sau care prezintă un risc mai mare de evenimente adverse cauzate de AINS și paracetamol. Inițierea mai timpurie a îngrijirii ar putea duce la o gestionare mai eficientă a durerii.
Vă mulțumim mult pentru lectură!
Noroc,
Ellen
Referințe
