Diagnostic imagistic în durerea musculo-scheletală: Respectarea ghidurilor și realitățile clinice

Pentru fizioterapeuții care lucrează în îngrijirea primară și în setările musculo-scheletice, utilizarea imagisticii de diagnostic rămâne o problemă complexă și adesea controversată. Deși orientările clinice oferă o poziție relativ unificată, realitățile practicii de zi cu zi introduc presiuni, incertitudini și tensiuni la nivel de sistem care influențează deciziile privind imagistica.

Acest articol explorează principiile de bază ale utilizării adecvate a imagisticii, divergențele față de recomandările celor mai bune practici și raționamentul clinic necesar pentru a gestiona aceste decizii în mod eficient.

Conținutul acestei postări se bazează în mare parte pe munca lui Andrew Cuff.

Ghiduri clinice: Când ar trebui utilizată imagistica?

Ghidurile clinice de înaltă calitate, bazate pe revizuiri sistematice ale dovezilor, sunt fără echivoc în recomandările lor pentru afecțiunile MSK netraumatice. Imagistica ar trebui utilizată numai atunci când:

1. Există suspiciuni de patologie gravă sau specifică.
   
2. Un pacient nu a răspuns la un test adecvat de tratament conservator.
   
3. Se așteaptă ca rezultatul să modifice gestionarea clinică.
   

Aceste criterii vizează prevenirea investigațiilor inutile și a efectelor în aval care nu îmbunătățesc rezultatele. În ciuda clarității acestor recomandări, punerea în aplicare rămâne foarte inconsecventă.

Creșterea ratelor de imagistică: O tendință globală

În toate sistemele de sănătate, imagistica diagnostică pentru durerile MSK continuă să crească. În Regatul Unit, de exemplu, ratele de imagistică au crescut cu aproximativ 20 % între 2013 și debutul pandemiei COVID-19. Modele similare sunt observate la nivel internațional, în special în Australia și Statele Unite.

Un factor-cheie post-pandemic a fost concentrarea asupra unei agende de "redresare" a sistemului de asistență medicală. Au fost introduse obiective de depășire a volumelor de imagistică pre-COVID (până la 120%), pe baza presupunerii că creșterea ratelor de imagistică echivalează cu un serviciu de asistență medicală mai bun. Această idee consolidează în mod neintenționat volumul mai degrabă decât adecvarea ca măsură de performanță și creează o tensiune între politică și îngrijirea bazată pe dovezi.

Întrebarea fundamentală rămâne: Îmbunătățește creșterea imagisticii rezultatele? În prezent, dovezile arată că nu. În ciuda unei utilizări mai mari a imagisticii, invaliditatea, cronicitatea și complexitatea legate de durere rămân neschimbate.

Întrebarea cheie: Imagistica va schimba ceea ce se va întâmpla în continuare?

Una dintre cele mai relevante întrebări din punct de vedere clinic, dar frecvent ignorată, este:
Acest rezultat imagistic va schimba ceea ce fac eu?

În multe cazuri, imagistica este efectuată atunci când pacienții nu reușesc să se amelioreze, dar fără un plan clar pentru ceea ce ar urma pe baza constatărilor. În astfel de scenarii, imagistica servește mai mult la gestionarea incertitudinii clinicianului sau a așteptărilor pacientului decât la sprijinirea procesului decizional bazat pe dovezi.

Este important să se recurgă la imagistică numai dacă o decizie terapeutică semnificativă - care implică adesea o intervenție invazivă, cum ar fi injectarea sau intervenția chirurgicală - este luată în considerare și acceptabilă pentru pacient. În caz contrar, raționamentul pentru imagistică devine slab.

De ce există un decalaj între orientări și practică?

Mai mulți factori interconectați contribuie la persistența decalajului dintre ceea ce recomandă orientările și ceea ce fac clinicienii:

• Presiunea timpului și oboseala clinică: Ferestrele scurte de consultații și listele lungi de pacienți reduc lățimea de bandă disponibilă pentru raționamentul clinic nuanțat sau luarea în comun a deciziilor.
  
• Așteptările pacienților: Atunci când pacienții se așteaptă la imagistică, clinicienii se conformează adesea - în special după discuții repetate, consumatoare de energie, în aceeași zi clinică.
  
• Complexitatea pacienților: Pacienții prezintă profiluri din ce în ce mai complexe - cronicitate, multimorbiditate și niveluri scăzute de alfabetizare în domeniul sănătății. Acești factori îngreunează raționamentul diagnostic și sporesc probabilitatea ca medicii să recurgă la imagistică.
  
• Incertitudinea diagnostică: Imagistica este adesea utilizată pentru a exclude o patologie gravă, în special atunci când tabloul clinic este neclar. Această utilizare nu este întotdeauna justificată de ghiduri, ci este influențată de nevoia de reasigurare a clinicianului. Fizioterapeuții, în special, demonstrează adesea o toleranță mai scăzută la incertitudinea clinică și la risc în comparație cu medicii generaliști sau alți colegi medici. În timp ce medicii generaliști gestionează în mod regulat incertitudinea fără a recurge imediat la investigații, fizioterapeuții pot fi mai rapizi în a solicita imagistică ca măsură de protecție, atât pentru a se asigura că nu au omis o patologie, cât și pentru a reduce expunerea medico-legală percepută. La aceasta se adaugă faptul că pacienții din viața reală sunt de obicei mult mai complecși decât profilurile pacienților descrise în ghidurile clinice. Această neconcordanță face mai dificilă aplicarea directă a recomandărilor din ghiduri la realitățile practicii clinice.
  

Confortul profesional față de incertitudinea clinică este deosebit de limitat în practica fizioterapiei. Dezvoltarea acestei toleranțe este esențială pe măsură ce fizioterapeuții își asumă din ce în ce mai mult roluri de prim contact și avansate în îngrijirea MSK.

Imagistica ca instrument clinic: Cazuri de utilizare adecvate

Imagistica poate fi valoroasă, dar numai în contextul potrivit și ținând cont de limitările sale. Utilizarea recomandată include:

• Afecțiunisuspecte (de exemplu, malignitate, infecție, fractură).
  
• Diagnostice specifice cu tratamente medicale clare, cum ar fi spondiloartrita axială sau guta.
  
• Lipsa progreselor după un tratament conservator, în cazul în care se ia în considerare în mod activ o intervenție în etapa următoare (de exemplu, injectarea de corticosteroizi sau trimiterea la chirurgie), iar pacientul este deschis la aceasta.
  

Într-un mare serviciu MSK comunitar din Regatul Unit, care primește anual aproximativ o jumătate de milion de pacienți, imagistica a fost utilizată doar în aproximativ 4 % din cazuri, ceea ce demonstrează că îngrijirea conservatoare se poate desfășura, de obicei, fără aceasta.

Sciatica și imagistica precoce: O dilemă clinică

Sciatica acută severă reprezintă o zonă gri bine recunoscută în fizioterapie. În aceste cazuri, imagistica precoce poate contribui la fundamentarea deciziilor în timp util privind injectarea epidurală sau intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, scanarea precoce riscă, de asemenea, să consolideze o poveste biomedicală și să inițieze intervenții premature. strategia adecvată constă în încadrarea deciziei prin raționament comun. Dacă pacientul este deschis la opțiuni invazive, imagistica poate fi justificată. În caz contrar, tratamentul conservator poate continua fără ea.

Așteptările pacientului: Cine dorește cu adevărat scanarea?

Se presupune adesea că pacienții sunt cei care insistă cel mai mult pentru imagistică. Cu toate acestea, cercetarea calitativă indică faptul că imagistica este cel mai adesea introdusă de clinician, nu solicitată de pacient. Pacienții declară că ceea ce apreciază cu adevărat este o înțelegere clară a afecțiunii lor. Atunci când li se oferă acest lucru, mulți sunt mulțumiți să continue fără imagistică, ceea ce evidențiază valoarea comunicării în detrimentul investigației.

Modul în care medicul introduce imagistica poate influența puternic gândirea pacientului. Atunci când un clinician sugerează o scanare, chiar și timid, pacienții o interpretează adesea ca pe un semn că ceva mai grav ar putea fi în neregulă. Un gând care nu ar fi existat înainte prinde brusc rădăcini: "Dacă medicul crede că o scanare ar putea ajuta, înseamnă că este îngrijorat?" Această schimbare poate transforma o poziție până atunci neutră într-una de așteptare sau chiar de insistență asupra imagisticii. De fapt, sugestia clinicianului reformulează percepția pacientului asupra propriei sale probleme și pune la îndoială faptul că abordările non-imagistice ar putea omite ceva important.

Această dinamică subliniază necesitatea ca medicii să fie atenți cum și când se menționează imagistica. Introducerea sa întâmplătoare sau ca o idee secundară poate crea o cerere care nu a existat anterior, ceea ce face mai dificilă luarea în comun a deciziilor. Explicațiile clare și sigure cu privire la limitele și rolul adecvat al imagisticii sunt esențiale pentru a preveni această cascadă.

Fizioterapia ortopedică a coloanei vertebrale

Îmbunătățiți-vă capacitatea de a gestiona pacienții cu afecțiuni ale coloanei vertebrale și ale articulațiilor sacroiliace!

Detalii despre curs

Ce poate și ce nu poate face imagistica

Cea mai importantă limitare a imagisticii este simplă: Nu poate identifica durerea.

Deși sunt utile pentru excluderea patologiei, imagistica se luptă să explice majoritatea simptomelor nespecifice ale MSK. Deseori, rezultatele nu sunt corelate cu severitatea durerii sau cu limitarea funcțională. Cu toate acestea, pacienții - și uneori clinicienii - continuă să caute un diagnostic definitiv prin intermediul scanărilor.

Chiar și atunci când imagistica nu schimbă tratamentul, pacienții se simt adesea liniștiți. Validarea simptomelor lor și excluderea unei patologii grave pot oferi o ușurare psihologică. Acest lucru nu ar trebui subestimat, dar nici nu ar trebui să fie singurul motiv de trimitere.

Riscurile clinice ale imagisticii

Riscurile potențiale ale imagisticii necorespunzătoare includ:

• Expunerea la radiații, în special la raze X. Deși doza nu este de obicei mare, este totuși suficient de semnificativă pentru a justifica luarea în considerare - mai ales dacă imagistica nu este justificată clinic. Pacienții adesea nu sunt conștienți de faptul că și radiografiile de rutină implică radiații, iar medicii au responsabilitatea de a explica acest lucru. Expunerea pacienților la radiații fără un scop clar este un risc evitabil.
  
• Etichetarea medicală și efectele nocebo, în special atunci când limbajul legat de schimbările structurale este utilizat în mod insensibil.
  
• Probabilitatea crescută de proceduri invazive, care nu îmbunătățesc neapărat rezultatele.
  
• O utilizare mai mare a asistenței medicale, fără dovezi de beneficii clinice. Pacienții care se supun imagisticii ajung adesea să participe la mai multe programări, să ia mai multe medicamente și să petreacă mai mult timp în unități medicale decât în activități zilnice normale, la locul de muncă sau în timpul liber.
  

Pacienții care beneficiază de imagistică pentru dureri lombare, de exemplu, nu se recuperează mai repede, dar participă la mai multe programări, iau mai multe medicamente și costă mai mult sistemul.

Argumente pro și contra ecografiei la punctul de îngrijire

Ecografia la punctul de îngrijire (POCUS) are potențialul unui instrument rentabil, în special atunci când este integrată într-un proces de decizie clinică - de exemplu, ghidarea injecțiilor sau identificarea efuziilor. Atunci când este utilizat în mod judicios, acesta poate eficientiza îngrijirea și spori precizia.

Cu toate acestea, apar preocupări atunci când ecografia este utilizată în mod curent, doar pentru că este disponibilă. Utilizarea excesivă riscă să reproducă greșelile observate în cazul RMN-ului spinal - în care scanarea pentru afecțiuni benigne a dus la supradiagnosticare și supratratament.

Luați în considerare următorul caz: o femeie tânără, ușor obeză, prezintă semne clare de durere patelofemurală după ce a început o rutină intensivă de exerciții fizice ca o rezoluție pentru noul an. Anamneza și examenul clinic indică în mod clar un diagnostic simplu de durere patelofemurală. Cu toate acestea, se efectuează o ecografie, care evidențiază modificări degenerative minore sub rotulă și o mică ruptură de cartilaj. Aceste constatări nu modifică planul de gestionare, care este în continuare axat pe gestionarea sarcinii și reabilitare. Ceea ce introduc, totuși, este potențialul de confuzie și îngrijorare cu privire la leziuni structurale care nu sunt relevante din punct de vedere clinic.clinicienii trebuie să evalueze în mod critic dacă informațiile obținute vor influențează semnificativ managementul. În caz contrar, chiar și o "scanare rapidă" poate face mai mult rău decât bine.

Ar trebui fizioterapeuții să învețe să interpreteze imagistica?

Acest lucru depinde de cadru. În mediile spitalicești sau de triaj, accesul rapid la rezultatele imagisticii poate necesita competențe de interpretare. În mediile comunitare, încrederea în rapoartele radiologilor este de obicei suficientă.

Este important de subliniat că interpretarea imaginilor nu este o competență de bază pentru majoritatea fizioterapeuților MSK. În schimb, prioritatea ar trebui să fie excelența în:

• Comunicare
  
• Raționament clinic
  
• Procesul decizional partajat
  
• Evaluarea dovezilor
  
• Construirea unei relații terapeutice
  
• Îngrijire individualizată
  

Competențele de interpretare pot fi adăugate odată cu stabilirea acestor competențe fundamentale.

Explicarea rezultatelor imagistice către pacienți

Comunicarea rezultatelor imagistice este o provocare frecventă în îngrijirea MSK. Clinicienii cred adesea că au prezentat rezultatele în mod clar, însă mulți pacienți raportează ulterior că li s-a spus doar că "vor face o scanare" și nu își pot aminti ce au însemnat de fapt rezultatele. Acest lucru evidențiază o neconcordanță între ceea ce medicii cred că comunică și ceea ce pacienții înțeleg sau își amintesc.

Abordările variază. Unii clinicieni se concentrează doar pe rezultatul relevant pentru problema clinică, cum ar fi confirmarea absenței unei rupturi a manșetei rotatorilor. Alții analizează raportul rând cu rând, explicând fiecare detaliu. Deși aceasta din urmă poate oferi transparență, riscă să copleșească pacienții cu un limbaj tehnic care poate provoca îngrijorări inutile. Cu toate acestea, având în vedere accesul din ce în ce mai mare al pacienților la rapoartele complete prin intermediul înregistrărilor electronice, lipsa unor explicații clare în timpul consultației poate crea confuzie atunci când termeni clinici inexplicabili apar mai târziu fără context.o soluție practică este adaptarea explicațiilor la preferințele pacienților: "Doriți să vă explic totul în detaliu sau doar ceea ce este mai relevant pentru simptomele dumneavoastră?" Acest lucru permite pacienților să ghideze conversația. Fie că sunt scurte sau detaliate, explicațiile trebuie să facă legătura între rezultate și prognostic, funcție și opțiuni de gestionare, în loc să pună accentul doar pe modificările structurale. În acest fel, rezultatele imagisticii devin un instrument pentru luarea în comun a deciziilor, mai degrabă decât o sursă de anxietate.

Reflecții finale

Imagistica este un instrument valoros, dar numai atunci când este utilizată în mod deliberat. Utilizarea excesivă a imagisticii diagnostice în îngrijirea MSK reflectă nu numai presiuni sistemice, ci și obiceiuri profesionale și așteptări culturale care necesită o analiză continuă.

Principiile cheie includ:

• Utilizați imagistica selectiv, în conformitate cu criteriile ghidului.
  
• Implicați pacientul în luarea deciziilor, în special atunci când sunt posibile tratamente invazive.
  
• Evitați utilizarea imagisticii ca soluție la incertitudinea clinică sau la presiunea timpului.
  
• Comunicați clar, atât înainte, cât și după imagistică, pentru a menține încrederea și claritatea terapeutică.
  

Referințe

Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Orientări privind utilizarea imagisticii diagnostice în afecțiunile dureroase musculo-scheletice care afectează partea inferioară a spatelui, genunchiul și umărul: o analiză de cuprindere. Musculoskeletal Care, 18(4), 546-554.

Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Recomandări privind site-urile web destinate pacienților referitoare la imagistica diagnostică pentru durerile lombare, de genunchi și de umăr: O analiză de cuprindere. PEC Innovation, 100040.