Sindromul tunelului tarsal | Diagnostic și tratament

Epidemiologie

Yammine și colab., (2022) au constatat că prevalența sindromului tunelului tarsal a fost de 9% la persoanele cu variante musculare anatomice sau mușchi accesorii. Sindromul tunelului tarsal este mai frecvent raportat la femei și apare mai des la adulți. Incidența exactă este necunoscută. Sindromul tunelului tarsian este mai frecvent în rândul sportivilor și al persoanelor care sunt predispuse la perioade îndelungate de susținere a greutății, inclusiv în picioare, pe jos sau activitate fizică extenuantă.

Prezentare clinică și examinare

Simptomele tipice sunt disestezie, parestezii și uneori hiperestezie de-a lungul nervului tibial posterior în tunelul tarsal sau la marginile tunelului tarsal. Cu toate acestea, simptomele pot fi vagi și dificil de localizat. Simptomele progresează adesea pe parcursul zilei și pot duce, de asemenea, la crampe ale fasciei plantare mediale. În unele cazuri, durerea se poate extinde proximal până la jumătatea gambei la percuția nervului la locul de prindere, o constatare cunoscută sub numele de fenomen Valleix. Uneori, pot fi prezente dureri nocturne.

În funcție de localizarea bifurcației nervului tibial posterior, localizarea simptomelor poate fi limitată la regiunea medială a gleznei sau se poate extinde mai posterior la calcaneu sau mai distal la aspectele plantare ale piciorului.

Examinare

Nu există un standard de diagnostic definitiv, însă o anamneză și un examen clinic amănunțit pot spori suspiciunea de prezență a sindromului de tunel tarsal. În timpul inspecției și al examinării active, este posibil să observați o deformare a piciorului plat sau un picior pronat. Atrofia, slăbirea mușchilor intrinseci ai piciorului și contracțiile degetelor pot fi observate în situații cronice. Anomaliile în mers trebuie evaluate, cum ar fi pronația sau supinația excesivă, eversia degetelor, inversiunea sau eversiunea excesivă a piciorului și mersul antalgic.

Următoarele teste clinice pot fi efectuate pentru a determina posibilitatea prezenței sindromului tunelului tarsal.

• Un semn Tinel pozitiv și o pierdere senzorială obiectivă de-a lungul distribuției nervului tibial pot oferi un indiciu pentru prezența sindromului de tunel tarsal.

• Testul Dorsiflexion-Eversion pentru o creștere a sensibilității are o acuratețe diagnostică bună. Acest test ar putea fi util atunci când pacientul indică prezența durerii sau a paresteziei atunci când se află în faza de decolare a ciclului de mers.

• Testul Triple Compression Stress a fost raportat cu o specificitate ridicată. Se consideră că poziția piciorului supune nervul tibial posterior la stres.

Ca în cazul oricărei neuropatii, pot fi efectuate teste senzoriale cantitative. Scopul principal al testării senzoriale calitative este de a determina mecanismele durerii prin evaluarea funcționalității fibrelor nervoase senzoriale mari și mici. Prin utilizarea stimulilor termici, vibratori și dureroși ați putea obiectiva tulburările senzoriale.

Diagnosticul diferențial

• (Poli)neuropatie diabetică
• Leziuni care ocupă masa în tunelul tarsal
• Sindromul rădăcinii nervoase L3-S1
• Leziuni ale nervului tibial proximal/entrapment
• Radiculopatie
• Disfuncția tendonului tibial posterior
• Fasciita plantară și bursita
• Fractura calcaniană de stres
• Sindromul de compartiment al compartimentului flexorului profund
• Tenosinovită a FHL și FDL

Tratament

Terapia conservatoare și rezultatele diferă în funcție de cauza sindromului de tunel tarsal. Obiectivul este de a reduce durerea, inflamația și stresul tisular. Este posibil să se utilizeze gheață și analgezice și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pot fi utile. Modificarea activității este, de asemenea, utilă în gestionarea simptomelor.

Întinderea gambei și alunecarea nervilor pot ajuta la ameliorarea simptomelor. Consolidarea tibialului posterior și o pană medială sau un scaun pentru călcâi pot reduce tracțiunea asupra nervului prin inversarea călcâiului. Vizarea mușchilor intrinseci ai piciorului pentru a îmbunătăți căderea naviculară și a consolida arcada longitudinală a piciorului este necesară, iar un pantof adecvat care să susțină arcada oferă suport pasiv. Banda kinesiologică poate fi utilizată pentru a susține arcada și a reduce stresul biomecanic.

În cazul în care un chist ganglionar cauzează compresia nervului tibial posterior, acesta poate fi aspirat sub ghidaj ecografic. Injecțiile de corticosteroizi în tunelul tarsal pot ajuta atunci când edemul este factorul cauzal. În cazul în care tratamentul conservator nu reușește să amelioreze simptomele pacientului sau se găsește o cauză specifică a capturării, se recomandă intervenția chirurgicală. Conducerea lentă EMG a nervului tibial posterior este un semn că tratamentul conservator nu va avea succes. Pacienții care suferă de simptome cauzate de o leziune ocupantă de spațiu reacționează de obicei cu succes la tratamentul chirurgical. Apoi, retinaculul flexor este eliberat de la atașamentul său proximal din apropierea maleolei mediale până la sustentaculum tali.

Doriți să aflați mai multe despre sindromul tunelului tarsal? Consultați următoarele resurse:

• Exerciții pentru activarea mușchilor intrinseci ai piciorului - Research Review
• Reum sau tendinopatie? - Webinar
• The Big 3 - Reabilitarea avansată a leziunilor mușchilor și tendoanelor de la ischiogambieri, cvadriceps și gambă

Referințe

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Sindromul tunelului tarsal secundar mușchilor accesori sau variante: o revizuire sistematică clinică și anatomică. Surg Radiol Anat. 2022 Mai;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Sindromul tunelului tarsal. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Apr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Durerea de călcâi: Diagnostic și management. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Sindromul tunelului tarsal - o revizuire narativă a literaturii. Foot (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 Sep 12. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Gestionarea pacientului cu dureri de călcâi. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Apr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Variații în modelul de ramificare a nervului tibial în picior: o revizuire a literaturii și a anatomiei clinice relevante. Folia Morphol (Warsz). 2022 Apr 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub ahead of print. PMID: 35481703.