Osteoartrita glenohumerală | Diagnostic și tratament

Cartilajul articular, osul subcondral și periarticular, precum și țesuturile moi periarticulare, cum ar fi ligamentele, mușchii și sinoviala, sunt toate afectate de osteoartrita (OA), boală degenerativă a articulațiilor. În plus față de disconfortul articular, rigiditatea și restricțiile de mișcare, OA cauzează, de asemenea, anomalii radiologice, cum ar fi formarea osteofitelor, chisturile periarticulare și scleroza subcondrală. Aceste caracteristici ale leziunilor articulației glenohumerale servesc drept definiție a GHOA (Ibounig et al., 2021).

Până la 17% dintre persoanele cu dureri de umăr, o populație de pacienți care s-a triplat în ultimii 40 de ani, prezintă anomalii degenerative ale articulației glenohumerale (GH) (Harkness et al., 2005).

Este important de remarcat faptul că definițiile clinice și radiologice ale OA diferă. OA radiologică nu implică simptome per se. În mod similar, OA ca diagnostic clinic poate merge mână în mână cu modificări radiologice care pot fi ușoare, precum și severe (Dieppe și Lohmander 2005). Există multe clasificări în ceea ce privește osteoartrita glenohumerală radiologică (GHOA), care nu intră în domeniul de aplicare al acestui post.

Patofiziologie

În timp ce ambele sunt abundente în os, cartilajul nu are nervi și vase de sânge. Un cartilaj articular bun reduce frecarea și distribuie sarcinile articulare statice și dinamice. O matrice cartilaginoasă bogată în colagen și proteoglicani este menținută de celulele cartilaginoase slab dispersate. Pentru ca cartilajul să continue să funcționeze corect, calitatea acestei matrice este esențială. Osteoartrita determină modificări ale cartilajului articular care includ degradarea proteolitică progresivă a matricei și creșterea producției condrocitare a acelorași componente ale matricei sau a unor componente ușor diferite (Heinegård et al, 2004).

Cea mai frecventă modificare osoasă în GHOA este formarea osteofitelor, datorită stimulării condrocitelor și osificării encondrale în zona de tranziție dintre cartilajul hialin și membrana sinovială (Kerr et al., 1995).

Țesuturile periarticulare precum sinoviala și osul subcondral sunt dens inervate și sunt sursele cele mai probabile de stimuli nociceptivi, în timp ce cartilajul articular este în general insensibil (Kidd et al., 2004).

Simptomele precum durerea nocturnă și de repaus ar putea fi cauzate de biomecanica modificată sau de cartilajul deteriorat, care ar crește presiunea intraosoasă în osul subcondral, dar nu există nicio teorie solidă dovedită. Percepția individuală a durerii este influențată de căile locale și centrale ale durerii, precum și de factorii contextuali psihosociali și socioeconomici, pe lângă elementele anatomice locale din articulație și din jurul acesteia. Așa cum se observă ocazional în cazurile de compensare a lucrătorilor, unde cererile de compensare sunt frecvent asociate cu rezultate mai proaste, factorii contextuali precum depresia, anxietatea, mecanismele de adaptare și nivelul de educație al pacientului pot explica unele dintre discrepanțele frecvent observate între simptomele subiective și constatările radiologice obiective ale leziunilor articulare (Summers et al., 1988, Creamer et al., 1998, Koljonen et al., 2009).

Prezentare clinică și examinare

Factori de risc cunoscuți

Conform Ibounig et al (2021) și Michener et al (2023):

• Vârsta
• Genetică
• Displazia glenoidă
• Obezitatea (neclar)
• Exerciții fizice excesive
• Laxitate articulară
• Traumatisme articulare: luxații, fracturi
• Artropatia manșetei rotatorilor
• Lucrări de construcție la înălțime
• Foști halterofili și atleți de aruncări
• Artrita inflamatorie
• Necroză avasculară

Tablou clinic

O durere articulară profundă și legată de activitate, de obicei în partea posterioară, la un pacient în vârstă; de obicei peste 60 de ani, deși poate apărea înainte de această vârstă. O restricție pasivă a ROM este un indicator important al GHOA. Pot fi prezente și dureri nocturne și de odihnă. Simptomele mecanice pot apărea după progresia bolii, cum ar fi prinderea și blocarea.

Rezultatele examenului clinic GHOA în stadiul incipient pot fi subtile, dar pe măsură ce boala avansează, acestea devin mai evidente. Semnele clinice includ limitarea amplitudinii de mișcare pasivă, în special rotația externă, precum și durere la nivelul articulației la palpare, crepitație și durere în timpul mișcării articulației. O artropatie a manșetei rotatorilor poate fi diagnosticată dacă o examinare relevă atrofie musculară sau acumulare de lichid (cunoscută și sub numele de "semnul lichidului" sau "semnul gheizerului", care apare atunci când lichidul sinovial din articulația glenohumerală se scurge în bursa subacromial-subdeltoidiană)(Ibounig et al., 2021).

Diagnosticul

Diagnosticul se pune prin combinarea tabloului clinic cu un istoric complet al pacientului, împreună cu un examen fizic și studii imagistice(Michener et al., 2023).

British Elbow and Shoulder Society (BESS) a propus următoarele criterii: durere timp de mai mult de 3 luni, fără instabilitate, fără durere localizată a articulației AC la examinarea manuală, o reducere globală a ROM, în special în rotația externă pasivă cu brațul pe lateral, și radiografii pentru a confirma diagnosticul(Rees et al., 2021).

Imagistică

O RX anteroposterioară sau axilară este cea mai frecventă tehnică imagistică pentru a ajuta la diagnosticarea GHOA. RMN ar putea fi util pentru a exclude diagnosticele diferențiale prezentate mai jos(Michener et al., 2023).

Diagnostice diferențiale

Acestea sunt plângeri comune de care trebuie să țineți cont în calitate de diferențial:

• Ruptură de grosime totală a manșetei rotatorilor
• Dureri de umăr legate de manșonul rotatorilor
• Durere articulară AC
• Umăr înghețat
• Instabilitatea umărului
• Parsonaj Sindromul Turner
• Osteonecroză
• RA
• Artrita septică
• Artropatii cristaline
• OA acromioclaviculară
• Neoplasm
• Plexita brahială

ÎMBUNĂTĂȚIȚI-VĂ GRATUIT CUNOȘTINȚELE DESPRE AFECȚIUNILE MANȘETEI ROTATORILOR!

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tratament

Medicamente

Dovezi solide susțin administrarea frecventă de paracetamol oral pentru reducerea durerii legate de osteoartrită în general(Bijlsma et al., 2002). Este lipsit de riscuri și are o incidență scăzută a efectelor secundare. Deoarece diminuează durerea provocată de inflamație și sinovită, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene s-au dovedit a fi benefice și în terapia osteoartritei în general. Cu toate acestea, din cauza profilului lor larg de efecte secundare, acestea nu sunt recomandate ca tratamente de primă linie(Seed et al., 2009). În mod similar, analgezia pe bază de opiacee nu este recomandată pentru utilizarea pe termen lung din cauza profilului de impact negativ și a riscului de dependență, chiar dacă s-a demonstrat că este eficientă pentru reducerea durerii(Jawad et al., 2005).

Injecții cu corticosteroizi

Nu există dovezi care să susțină utilizarea de rutină a injecțiilor cu corticosteroizi(Gross et al., 2013).

Blocarea nervului suprascapular

Fibrele aferente ale nervului suprascapular pot fi prinse de țesuturile deteriorate sau pot deveni hipersensibile ca urmare a durerii persistente, nerezolvate la pacienții cu disconfort cronic al umărului. Mai mulți medici utilizează blocarea nervului suprascapular (SSNB) pentru a trata disconfortul acut și persistent al umărului(Chang et al., 2016).

Chirurgie

Există diferite tehnici chirurgicale pentru tratarea GHOA. Cele mai frecvente sunt enumerate mai jos.

Artroscopie

Îndepărtarea corpului liber, rezecția osteofitului, debridarea lambourilor condrale sau a țesutului degenerativ, eliberarea capsulară, tenotomia sau tenodesisul bicepsului, decompresia subacromială și spălarea articulației sunt unele dintre procedurile care pot fi implicate aici. Una sau mai multe dintre aceste tehnici pot fi utilizate la pacienții tineri la care artroplastia articulară poate să nu fie adecvată.

Multiplele tehnici implicate fac dificilă formularea unor concluzii cu privire la eficacitatea procedurilor.

Hemi-artroplastie

Hemiartroplastia este o procedură chirurgicală în care capul humeral deteriorat este înlocuit cu un implant protetic, păstrându-se în același timp cavitatea glenoidă naturală a pacientului. Tehnica este adesea utilizată în fracturile humerale proximale, însă artroplastia totală de umăr inversată ar putea avea rezultate superioare în comparație cu aceasta(Shukla et al., 2016, Ferrel et al., 2017).

Refacerea capului humeral

Aceasta înlocuiește suprafața deteriorată a capului humeral cu un implant protetic neted, păstrând cât mai mult os sănătos posibil și restabilind în același timp funcția articulației umărului. În conformitate cu Soudy et al. (2017), rezultatele acestei tehnici sunt favorabile.

Artroplastia totală anatomică a umărului

Această tehnică plasează o proteză pe glenoid și pe capul humeral, creând suprafețe articulare artificiale. Această tehnică chirurgicală duce la rezultate bune în ceea ce privește funcția și durerea(Flurin et al., 2013).

Artroplastia totală inversă a umărului

Intervenție chirurgicală care presupune înlocuirea unei articulații a umărului deteriorate cu un implant protetic în care componentele cu bilă și soclu sunt schimbate, permițând mușchiului deltoid să compenseze pierderea funcției coifului rotatorilor și să restabilească mobilitatea brațului. Prin urmare, această tehnică este adesea utilizată atunci când funcția manșonului rotator este grav împiedicată. Procedura se compară destul de bine cu rezultatele funcționale și dureroase ale artroplastiilor totale anatomice de umăr(Burden et al., 2021; Flurin et al., 2013).

Îngrijire conservatoare

Deși mai multe opțiuni chirurgicale sunt descrise mai sus, o revizuire sistematică Cochrane care investighează mai multe tehnici (artroplastie totală de umăr, hemiartroplastie, debridare artroscopică, artroplastie interpozițională și reparare/implant cartilaginos) a concluzionat că nu se știe dacă intervenția chirurgicală pentru GHOA oferă beneficii față de îngrijirea obișnuită sau tratamentul nechirurgical(Singh et al., 2011).

Eficacitatea terapiei fizice ca tratament de sine stătător nu a fost examinată de niciun studiu. Într-un studiu realizat de Guo și colab. (2016), care a implicat 129 de pacienți cu vârsta de 65 de ani și peste, s-au observat îmbunătățiri susținute ale durerii și funcției după o urmărire de 3 ani, ca parte a unei strategii de tratament multimodal.

Referințe

Harkness, E. F., MacFarlane, G. J., Silman, A. J., & McBeth, J. (2005). Este durerea musculo-scheletală mai frecventă acum decât acum 40 de ani?: Două studii transversale bazate pe populație. Rheumatology, 44(7), 890-895.

Ibounig, T., Simons, T., Launonen, A., & Paavola, M. (2021). Osteoartrita glenohumerală: o prezentare generală a etiologiei și a diagnosticului. Scandinavian Journal of Surgery, 110(3), 441-451.

Dieppe, P. A., & Lohmander, L. S. (2005). Patogenia și gestionarea durerii în osteoartrită. The Lancet, 365(9463), 965-973.

Rees, J. L., Kulkarni, R., Rangan, A., Jaggi, A., Brownson, P., Thomas, M., Clark, D., Jenkins, P., Candal-Couto, J., Shahane, S., Peach, C., Falworth, M., Drew, S., Trusler, J., Turner, P., & Molloy, A. (2021). Diagnosticul, tratamentul și orientările privind durerea de umăr pentru îngrijirea primară, comunitară și intermediară. Shoulder & elbow, 13(1), 5-11.

Heinegård D, Bayliss M, Lorenzo P. Biochimia și metabolismul cartilajului normal și osteoartritic. În: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoartrită, ed. a 2-a. Oxford: Oxford University Press, 2003: 73-82.

Summers MN, Haley WE, Reveille JD și colab: Evaluarea radiografică și variabilele psihologice ca predictori ai durerii și afectării funcționale în osteoartrita genunchiului sau șoldului. Arthritis Rheum 1988; 31(2): 204-209. 10.

Creamer P, Hochberg MC: Relația dintre variabilele psihosociale și raportarea durerii în osteoartrita genunchiului. Arthritis Care Res 1998; 11(1): 60-65. 11.

Koljonen P, Chong C, Yip D: Diferența în ceea ce privește rezultatul intervenției chirurgicale la umăr între populațiile care beneficiază de indemnizații pentru accidente de muncă și cele care nu beneficiază de indemnizații pentru accidente de muncă. Int Orthop 2009; 33(2): 315-320.

Kidd BL, Photiou A, Inglis JJ. Rolul mediatorilor inflamatori asupra nocicepției și durerii în artrită. Novartis Found Symp 2004; 260: 122-33; discuții 133-38, 277-79.

Kerr, R., Resnick, D., Pineda, C., & Haghighi, P. (1985). Osteoartrita articulației glenohumerale: un studiu radiologic-patologic. AJR. Jurnalul american de roentgenologie, 144(5), 967-972. 

Bijlsma, Johannes W.J.. Analgezia și pacientul cu osteoartrită. American Journal of Therapeutics 9(3):p 189-197, mai 2002. 

Seed, S. M., Dunican, K. C., & Lynch, A. M. (2009). Osteoartrita: o revizuire a opțiunilor de tratament. Geriatrie, 64(10), 20-29.

Michener, L. A., Heitzman, J., Abbruzzese, L. D., Bondoc, S. L., Bowne, K., Henning, P. T., Kosakowski, H., Leggin, B. G., Lucado, A. M., & Seitz, A. L. (2023). Managementul fizioterapeutului în osteoartrita articulației glenohumerale: Un ghid de practică clinică de la Asociația Americană de Terapie Fizică. Terapie fizică, pzad041. Publicație online avansată. 

Jawad AS. Analgezicele și osteoartrita: ghidurile de tratament sunt reflectate în practica clinică? Am J Ther 2005; 12: 98-103.

Gross C, Dhawan A, Harwood D, Gochanour E, Romeo A. Injecțiile articulației glenohumerale: o revizuire. Sănătate sportivă 2013; 5: 153-9

Chang, K. V., Hung, C. Y., Wu, W. T., Han, D. S., Yang, R. S., & Lin, C. P. (2016). Compararea eficacității blocării nervului suprascapular cu terapia fizică, placebo și injecția intraarticulară în gestionarea durerii cronice a umărului: O metaanaliză a trialurilor controlate randomizate. Archives of physical medicine and rehabilitation, 97(8), 1366-1380. 

Flurin, P. H., Marczuk, Y., Janout, M., Wright, T. W., Zuckerman, J., & Roche, C. P. (2013). Compararea rezultatelor folosind artroplastia totală de umăr anatomică și inversă. Buletinul spitalului pentru boli articulare (2013), 71 Suppl 2, 101-107.

Burden, E. G., Batten, T. J., Smith, C. D., & Evans, J. P. (2021). Artroplastia totală inversă a umărului. The Bone & Joint Journal, 103-B(5), 813-821. 

Soudy, K., Szymanski, C., Lalanne, C., Bourgault, C., Thiounn, A., Cotten, A., & Maynou, C. (2017). Rezultate și limitări ale resurfacingului capului humeral: 105 cazuri la o urmărire medie de 5 ani. Ortopedie și traumatologie, chirurgie și cercetare : OTSR, 103(3), 415-420. 

Shukla, D. R., McAnany, S., Kim, J., Overley, S., & Parsons, B. O. (2016). Hemiartroplastia versus artroplastia inversă a umărului pentru tratamentul fracturilor humerale proximale: o meta-analiză. Journal of shoulder and elbow surgery, 25(2), 330-340. 

Ferrel, Jason R. MD; Trinh, Thai Q. MD; Fischer, Richard A. MD. Artroplastia totală inversă a umărului față de hemiartroplastie pentru fracturile umerale proximale: O revizuire sistematică. Journal of Orthopaedic Trauma 29(1):p 60-68, ianuarie 2015.

Singh, J. A., Sperling, J., Buchbinder, R., & McMaken, K. (2011). Chirurgia pentru osteoartrita umărului: o revizuire sistematică Cochrane. The Journal of rheumatology, 38(4), 598-605. 

Guo, J. J., Wu, K., Guan, H., Zhang, L., Ji, C., Yang, H., & Tang, T. (2016). Urmărirea timp de trei ani a tratamentelor conservatoare ale osteoartritei umărului la pacienții vârstnici. Orthopedics, 39(4), e634-e641.