Durerea și disfuncția articulației sacroiliace | Diagnostic și tratament

Articulația sacroiliacă se află între sacrum și ilion și conectează coloana vertebrală la oasele pelvine. SIJ transferă momente mari de încovoiere și sarcini de compresie către membrele inferioare și acționează ca un reductor de tensiune în relațiile de "forță și mișcare" dintre trunchi și membrele inferioare. Cu toate acestea, articulația nu are la fel de multă stabilitate proprie împotriva sarcinilor de forfecare, dar rezistă la forfecare datorită blocării strânse a sacrului între oasele șoldului de pe ambele părți și banda de ligamente care acoperă sacrul și oasele șoldului. Din acest motiv, sacrul nu prezintă prea multe mișcări față de ilium(Kiapour et al. 2020). Un studiu in-vitro efectuat de Hammer et al. (2019) au arătat că rotația în jurul axei longitudinale într-o poziție încărcată cu 100% din greutatea corporală simulată a fost la fel de mică ca 0,16° și o traducere inferioară a sacrului în raport cu ilionul a fost de 0,32 mm. Sacroiliac comun rotațiile de flexie-extensie au fost infime (< 0,02°). Într-o situație reală, Kibsgard et al. (2014) au utilizat analiza radiosteriometrică a pacienților anesteziați cu dureri persistente ale articulației sacro-ilare care efectuează testul de poziție cu un singur picior. Ei au constatat un total de 0,5° de rotație, în timp ce nu au fost observate translații. Mobilitatea medie la bărbați este cu aproximativ 40% mai mică decât la femei(Vleeming et al. 2012).

O rotație înainte a sacrului în raport cu iliacul se numește nutație, iar o rotație înapoi a sacrului în raport cu iliacul se numește conturnare. În timpul flexiei șoldului, ilionul ipsilateral alunecă în spate și în jos pe sacrum și se comprimă împotriva acestuia, pivotând la nivelul simfizei pubiene. În timpul extensiei, ilionul alunecă înainte și se îndepărtează de sacrum (Bogduk 2012, nu există o legătură directă disponibilă).

Închiderea formularului: Închiderea formei(a în figura de mai jos) este o situație stabilă din punct de vedere teoretic, cu suprafețe articulare bine ajustate, în care nu sunt necesare forțe suplimentare pentru a menține starea sistemului(Pool-Goudzwaard et al. 1998). În SIJ, închiderea formei se realizează prin configurația suprafețelor articulare de interfață, împreună cu "prinderea" dorsocraniană a sacrului în ilie și cu crestele și canelurile complementare ale suprafețelor articulare ale SIJ(Vleeming et al. 2012). Dacă sacrul ar putea să se potrivească în pelvis cu o închidere perfectă a formei, mobilitatea ar fi practic imposibilă. Sunt necesare forțe suplimentare pentru echilibrarea sacrului și a ilionului în timpul situațiilor de încărcare(Pool-Goudzwaard et al. 1998).

Închidere forțată: Închiderea forței(b în figura de mai jos) este efectul modificării forțelor de reacție ale articulației generate de tensiunea ligamentelor, fasciei și mușchilor, precum și de forțele de reacție ale solului. În forța de închidere a pelvisului, nutarea sacrului este esențială. Nutația reprezintă o mișcare care strânge majoritatea ligamentelor articulației sacroiliace, printre care se numără ligamentele interosoase vaste și ligamentele sacroiliace dorsale, pregătind astfel pelvisul pentru o sarcină crescută(Vleeming et al. (2012). În special în timpul încărcării unilaterale a picioarelor, acest sistem trebuie să devină activ.

Împreună(c în figura de mai sus), Pool-Goudzwaard și colegii numesc acest sistem de prevenire a forfecării "mecanism de autoîntreținere sau autoblocare" al articulației SI.

Ligamente: Nutația sacrului strânge ligamentele interosoase și sacrotuberoase, ceea ce duce la o mai mare frecare a suprafețelor articulare, deci la o mai mare stabilitate a articulațiilor SI(Pool-Goudzwaard et al. 1998). Nutația apare în timpul situațiilor de încărcare, cum ar fi transferul de la poziția culcat pe spate la poziția așezat și în picioare. Pe de altă parte, counternutația înfășoară ligamentul sacroiliac dorsal.

Mușchi: Mai mulți mușchi pot contribui la forța de închidere a articulației SI fie direct, fie prin intermediul fasciei toraco-lombare. Pool-Goudzwaard et al. (1998) descriu trei arcuri musculare care pot fi energizate:

• Slingă longitudinală: Multifidus atașat la sacrum, stratul profund al fasciei toracolombare, capul lung al bicepsului atașat la ligamentul sacrotuberos
• Sling posterior: Latissimus dorsi și contralateral gluteus maximus, biceps femoris
• Sling anterior: Pectorale, oblice externe, abdominală transversă și oblică internă
• Alți mușchi: Diafragma, podeaua pelviană (la femei, tensiunea simulată în mușchii podelei pelvine a întărit SIJ cu 8,5%. La bărbați, nu par să apară modificări semnificative. La ambele sexe, acești mușchi pot genera o rotație înapoi a sacrului(Pool-Goudzwaard et al. 2004)

Durerea SIJ este definită ca durere localizată în regiunea SIJ, reproductibilă prin teste de stres și provocare a articulației și care se rezolvă complet după infiltrarea anesteziei locale (Merskey et al. 1994, fără legătură directă)

Epidemiologie

Simopoulos et al. (2012) au efectuat o analiză sistematică a intervențiilor asupra articulației sacroiliace și au constatat o prevalență punctuală a durerii articulației sacroiliace în rândul pacienților cu dureri lombare de 25%. Într-un studiu pe scară largă realizat de Ostgaard et al. (1991), autorii au constatat o rată de prevalență de 49% pe o perioadă de 9 luni pentru durerile lombare în rândul femeilor însărcinate, durerea SIJ reprezentând majoritatea cazurilor. Eno et al. (2015) au examinat prevalența degenerării SIJ la adulții asimptomatici. Șaizeci și cinci la sută dintre subiecții incluși prezentau semne de degenerare radiologică a articulației sacro-lombare, 30,5 % dintre aceștia fiind clasificați ca fiind substanțiali. În plus, prevalența a crescut odată cu vârsta, 91% dintre subiecți prezentând degenerare peste vârsta de 80 de ani.

Prezentare clinică și examinare

Mai multe mecanisme de leziune au fost legate de apariția durerii articulației sacroiliace, inclusiv o cădere directă pe fese, un accident de autovehicul de tip spate sau lateral și un pas neașteptat într-o gaură sau de la o înălțime greșit calculată(Simopoulos et al. (2012). Într-un studiu efectuat pe 54 de pacienți cu suspiciune de sindrom al articulației sacroiliace, Chou et al. (2004) au constatat că 44% dintre pacienți au menționat un eveniment traumatic specific, 21% au raportat un prejudiciu cumulativ, iar 35% au prezentat o apariție spontană sau idiopatică a durerii articulației sacroiliace. Alți factori de risc menționați în literatura de specialitate sunt accidentele de autovehicule, discrepanța de lungime a piciorului, operația de fuziune, luxația anterioară și boala inflamatorie și degenerativă a articulației sacroilare. În plus, sarcina poate duce la dureri ale articulației sacro-lombare în virtutea creșterii în greutate, a posturii lordotice exagerate, a relaxării ligamentare induse de hormoni în trimestrul al treilea și a traumei pelvine asociate cu parturiția(Cohen et al. 2013).

Un studiu efectuat de Slipman et al. (2000) au observat zonele de sesizare a durerii la pacienții care au demonstrat un răspuns pozitiv la diagnostic la o injecție SIJ. Ei au găsit următoarele zone de referință:

Aceste constatări sunt similare cu cele ale Fortin et al. (1994) a descris. Conform constatărilor lor, examinarea senzorială imediat după injectarea sacroiliacă a evidențiat o zonă de hipoestezie fesieră care se extinde la aproximativ 10 cm caudal și 3 cm lateral de la coloana iliacă postero-superioară. Această zonă de hipoestezie a corespuns cu zona de durere maximă observată la injectare:

Având în vedere inervația articulației sacro-lombare în partea anterioară de la ramurile trunchiului lombosacral, nervul gluteal superior, nervul obturator (L2-S2) și în partea posterioară de la ramurile laterale ale ramurilor posterioare (L4-S3), o distribuție largă a simptomelor pare plauzibilă(Forst et al. 2006).
Constatările lui Fortin au dus, de asemenea, la crearea testului Fortin Finger(Fortin et al. 1997). Acest test este considerat pozitiv pentru durerea SIJ în cazul în care un pacient indică inferomedial sub coloana iliacă postero-superioară (PSIS) la 1 cm atunci când i se cere să indice regiunea durerii cu un deget.

Examinare

Un alt grup de provocare a durerii pentru durerea articulației sacroiliace este grupul lui van der Wurff.
Dacă doriți să obțineți mai multe informații despre testele individuale pentru articulația SI, consultați paginile noastre wiki de mai jos:

• Testul lui Gaenslen
• Test de distragere a atenției
• Test de compresie sacroiliacă
• Test de împingere a coapsei
• Testul lui Yeoman
• Testul lui Patrick

 

Disfuncția articulației sacroiliace

Dacă nu sunteți familiarizați sau aveți nevoie de o reîmprospătare, disfuncția mișcării sacroiliace descrie mișcarea articulară excesivă sau restricționată între sacrum și unul sau ambele iliace. Este posibil să fi auzit de o alunecare ascendentă sau descendentă. Mitul care trebuie să înceteze odată pentru totdeauna este acela că se poate palpa mișcarea la nivelul articulației SI. Pentru început, mișcarea la nivelul articulației SI este minimă sau inexistentă. De la 1-2° grade la persoanele tinere la practic nicio mișcare la persoanele în vârstă, pe măsură ce articulația se rigidizează progresiv.

Deci, vă simțiți încrezător în palparea unei astfel de mișcări la un pacient folosind unul dintre aceste teste? S-ar putea, dar chiar și clinicienii foarte bine pregătiți nu pot ajunge la un consens cu privire la ceea ce constituie disfuncția articulației SI, după cum au arătat Riddle și colab. (2002) și Dreyfuss et al. (1996), care raportează o fiabilitate slabă între evaluatori pentru teste comune, cum ar fi testul Gillet sau testul de aplecare în picioare.Pentru a fi sinceri. Evaluarea manuală a mișcării articulației SI este ca și cum ai citi braille printr-o friptură. În acest moment, îi mulțumim lui David Poulter pentru că ne-a împrumutat citatul. În cazul în care nu sunteți încă convinși, Kibsgaard et al. (2014) au utilizat analiza radiostereometrică și au găsit un total de 0,5° de mișcare și au concluzionat că, chiar și cu măsurători de laborator foarte sofisticate, mișcarea articulației SI era aproape de a nu fi măsurabilă.

Un alt lucru pe care l-am învățat și pe care mulți fizioterapeuți doresc să îl facă este examinarea înclinării pelvine prin măsurarea unghiului dintre coloana iliacă superioară anterioară și posterioară. În acest caz, coloana iliacă superioară posterioară trebuie să fie mai înaltă decât omologul său anterior, rezultând un unghi de aproximativ 15°. Cu toate acestea, cercetările au arătat că, chiar și în cazul unui mic eșantion de pelvisuri masculine și feminine, există o diferență de până la 11° în acest unghi. De la unghiuri mai abrupte de până la 23° până la aliniere practic orizontală și chiar diferențe marcate de la o parte la alta. Prin urmare, luarea în considerare a acestor variații anatomice naturale devalorizează și mai mult evaluarea manuală a mișcării articulației SI.

Dar cu toții am văzut sau am auzit de un pacient cu dureri lombare bazate pe o presupusă disfuncție a articulației SI, care a primit o manipulare a articulației și a avut o ameliorare a durerii. Tullberg et al. (1998) au arătat că nu există nicio modificare a poziției sacrului și a iliei după o manipulare. Astfel, ipoteza repoziționării oricărei alunecări, coborâri sau alte disfuncții este în continuare respinsă. Mecanismul pentru care cineva se poate simți mai bine după manipulare nu este încă cunoscut cu exactitate.

ÎMBUNĂTĂȚIȚI-VĂ MASIV ȘI GRATUIT CUNOȘTINȚELE DESPRE DURERILE LOMBARE

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tratament

Cum gestionăm atunci pacienții care au o probabilitate ridicată de durere a articulației sacro-ilare în urma testelor de provocare ale lui Laslett et al. (2005)? Din păcate, nu există studii randomizate ale diferitelor tratamente pentru pacienții cu dureri confirmate ca provenind de la articulațiile sacro-lombare. Cu toate acestea, literatura referitoare la durerea centurii pelvine (PGP) asociată cu sarcina oferă unele informații de bună calitate în această privință(Laslett et al. 2008). Aproximativ 54% dintre femeile cu PGP legat de sarcină îndeplinesc clusterul de provocare SIJ(Gutke și colab. 2006).

Stuge et al. (2004) au comparat exercițiile de stabilizare pelviană cu un grup de control care a primit diferite metode de fizioterapie, cum ar fi masajul, relaxarea, mobilizarea articulațiilor, manipularea, electroterapia, compresele calde, mobilizarea și exercițiile de consolidare. Grupul de intervenție se concentrează în principal pe mușchii profunzi, cum ar fi abdominalul transvers și multifidi, dar și pe mușchii mai superficiali, cum ar fi gluteus maximus, latissimus, abdominali oblici, erector spinae, quadratus lumborum și abductori și adductori ai șoldului. Ei au constatat că antrenamentul specific de stabilizare a dus la o reducere cu 50% a dizabilității, la o reducere cu 30 mm a durerii pe o scală VAS de 100 mm și la o îmbunătățire a calității vieții la un an, comparativ cu schimbările nesemnificative din grupul de control.

Pe de altă parte, un RCT realizat de Gutke et al. (2010) a constatat că un program de exerciții la domiciliu axat pe specifice stabilizare exerciții care vizează mușchii locali nu a fost mai eficient în îmbunătățirea consecințelor postpartumului persistent durere în centura pelviană decât cursul clinic natural. Indiferent dacă s-a efectuat sau nu tratament cu exerciții specifice de stabilizare, majoritatea femeilor prezentau încă dureri de spate la aproape un an după sarcină. Antrenamentul din studiul lor s-a axat în principal pe mușchii stabilizatori locali, în timp ce Stuge et al. (2004) au inclus și antrenarea mușchilor globali. Acest lucru a determinat Gutke et al. (2010) să se îndoiască de faptul că există un transfer automat între exercițiile mușchilor locali și îmbunătățirea funcției mușchilor globali. Ei susțin că ar putea fi înțelept să se includă exerciții pentru mușchii locali, precum și pentru mușchii globali în strategiile de tratament pentru PGP. Această ipoteză este întărită de faptul că femeile cu durere lombopelvică postpartum persistentă au o funcție musculară diminuată în mușchii trunchiului și șoldului. Ținând cont de faptul că mai mulți mușchi ai șnurului anterior, posterior și longitudinal sunt importanți pentru închiderea forței, ar fi logic să ne concentrăm asupra tuturor mușchilor responsabili pentru închiderea forței.

Pe baza acestui raționament, am compilat un program de exerciții care include toate cele 3 arcuri:

Arumugam et al. (2012) au investigat efectele compresiei pelviene externe. Ei au găsit dovezi moderate că centurile pelvine pot reduce laxitatea articulației sacroiliace, pot modifica cinematica lombopelvină, pot modifica recrutarea selectivă a musculaturii stabilizatoare și pot reduce durerea. Așadar, o centură pelviană ar putea fi un instrument util pentru pacienții cu o ridicare activă pozitivă a picioarelor drepte (ASLR).

Tratamentul chirurgical

Deși terapia conservatoare prezintă rezultate decente și ar trebui să fie întotdeauna prima linie de tratament, este posibil să nu prezinte îmbunătățiri la toți pacienții. Pentru acești pacienți, opțiunile suplimentare de tratament medical variază de la injecții articulare la neurotomie prin radiofrecvență și la fuziune articulară.

Simopoulos et al. (2015) au investigat 14 studii diferite care au evaluat eficacitatea și siguranța diferitelor intervenții medicale pentru durerea articulației sacroilare. Ei au constatat următoarele:

• Dovezi de nivel II până la III pentru neurotomia cu radiofrecvență răcită
• Dovezi de nivel III sau IV pentru neurotomia convențională prin radiofrecvență, injecțiile intraarticulare cu steroizi și injecțiile periarticulare cu steroizi sau toxină botulinică

Durerea nu este doar un stimul-răspuns bazat pe țesut. Un studiu realizat de Juch et al. (2017) confirmă efectul denervării prin radiofrecvență a SIJ în plus față de reabilitarea exercițiilor fizice. Nu a fost observată nicio diferență importantă din punct de vedere clinic în ceea ce privește rezultatul primar (intensitatea durerii la 3 luni după intervenție) cu adăugarea denervării prin radiofrecvență.

Ultima soluție în cazul în care tratamentul conservator și alte opțiuni medicale eșuează este fuziunea articulară minim invazivă. Capobianco et al. (2015) au înființat un studiu multicentric și au constatat căfemeile cu PPGP au prezentat o îmbunătățire semnificativă a durerii, a funcției și a calității vieții la 12 luni după operație.

Referințe

Capobianco, R., Cher, D., & Grupul de studiu SIFI. (2015). Siguranța și eficacitatea fuziunii minim invazive a articulației sacroiliace la femeile cu dureri persistente postpartum ale centurii pelvine posterioare: Rezultatele la 12 luni ale unui studiu prospectiv, multicentric. Springerplus, 4(1), 570.

Chou, L. H., Slipman, C. W., Bhagia, S. M., Tsaur, L., Bhat, A. L., Isaac, Z., ... & Lenrow, D. A. (2004). Evenimente declanșatoare ale sindromului articulației sacroiliace dovedit prin injectare. Medicina durerii, 5(1), 26-32.ISO 690

Cohen, S. P., Chen, Y., & Neufeld, N. J. (2013). Durerea articulației sacroiliace: o revizuire cuprinzătoare a epidemiologiei, diagnosticului și tratamentului. Expert review of neurotherapeutics, 13(1), 99-116.

Dreyfuss, P., Michaelsen, M., Pauza, K., McLarty, J., & Bogduk, N. (1996). Valoarea istoricului medical și a examenului fizic în diagnosticarea durerii articulației sacroiliace. Spine, 21(22), 2594-2602.

Eno, J. J. T., Boone, C. R., Bellino, M. J., & Bishop, J. A. (2015). Prevalența degenerării articulației sacroiliace la adulții asimptomatici. JBJS, 97(11), 932-936.

Forst, S. L., Wheeler, M., Fortin, J. D., & Vilensky, J. A. (2006). Articulația sacroiliacă: anatomie, fiziologie și semnificație clinică. Medicul durerii, 9(1), 61.

Fortin, J. D., Dwyer, A. P., West, S., & Pier, J. (1994). Articulația sacroiliacă: hărți de referire a durerii la aplicarea unei noi tehnici de injectare/artrografie: Partea I: voluntari asimptomatici. Spine, 19(13), 1475-1482.

Fortin, J. D., & Falco, F. J. (1997). Testul cu degetul Fortin: un indicator al durerii sacroiliace. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 26(7), 477-480.

Gutke, A., Östgaard, H. C., & Öberg, B. (2006). Durerea centurii pelvine și durerea lombară în timpul sarcinii: un studiu de cohortă al consecințelor în termeni de sănătate și funcționare. Spine, 31(5), E149-E155.

Gutke, A., Sjödahl, J., & Öberg, B. (2010). Stabilizarea mușchilor specifici ca exerciții la domiciliu pentru durerea persistentă a centurii pelvine după sarcină: un studiu clinic randomizat, controlat. Journal of rehabilitation medicine, 42(10), 929-935.

Hammer, N., Scholze, M., Kibsgård, T., Klima, S., Schleifenbaum, S., Seidel, T., ... & Grunert, R. (2019). Mișcarea fiziologică in vitro a articulației sacroiliace: un studiu asupra cinematicii tridimensionale a inelului pelvin posterior. Journal of anatomy, 234(3), 346-358.

Juch, J. N., Maas, E. T., Ostelo, R. W., Groeneweg, J. G., Kallewaard, J. W., Koes, B. W., ... & Van Tulder, M. W. (2017). Efectul denervării prin radiofrecvență asupra intensității durerii la pacienții cu durere lombară cronică: studiile clinice randomizate mint. Jama, 318(1), 68-81.

Kiapour, A., Joukar, A., Elgafy, H., Erbulut, D. U., Agarwal, A. K., & Goel, V. K. (2020). Biomecanica articulației sacroiliace: anatomie, funcție, biomecanică, dimorfism sexual și cauze ale durerii. International journal of spine surgery, 14(s1), S3-S13.

Kibsgård, T. J., Røise, O., Sturesson, B., Röhrl, S. M., & Stuge, B. (2014). Analiza radiosteriometrică a mișcării articulației sacroiliace în timpul unei poziții pe un singur picior la pacienții cu dureri de lungă durată ale centurii pelvine. Biomecanică clinică, 29(4), 406-411.

Laslett, M., Aprill, C. N., McDonald, B., & Young, S. B. (2005). Diagnosticul durerii articulației sacroiliace: validitatea testelor de provocare individuale și a compozitelor de teste. Terapia manuală, 10(3), 207-218.

Laslett, M. (2008). Diagnostic și tratament bazate pe dovezi ale articulației sacroiliace dureroase. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(3), 142-152.

Ostgaard, H. C., Andersson, G. B., & Karlsson, K. (1991). Prevalența durerilor de spate în timpul sarcinii. Spine, 16(5), 549-552.

Pool-Goudzwaard, A. L., Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, C. J., & Mens, J. M. (1998). Stabilitatea lombopelvică insuficientă: o abordare clinică, anatomică și biomecanică a durerii lombare "a-specifică". Terapia manuală, 3(1), 12-20.

Pool-Goudzwaard, A., van Dijke, G. H., van Gurp, M., Mulder, P., Snijders, C., & Stoeckart, R. (2004). Contribuția mușchilor planșeului pelvin la rigiditatea inelului pelvin. Biomecanică clinică, 19(6), 564-571.

Preece, S. J., Willan, P., Nester, C. J., Graham-Smith, P., Herrington, L., & Bowker, P. (2008). Variația morfologiei pelvine poate împiedica identificarea înclinării pelvine anterioare. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(2), 113-117.

Riddle, D. L., Freburger, J. K., & Rețeaua nord-americană de cercetare în reabilitare ortopedică. (2002). Evaluarea prezenței disfuncției regiunii articulației sacroiliace utilizând o combinație de teste: un studiu multicentric de fiabilitate intertester. Terapie fizică, 82(8), 772-781.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Singh, V., Gupta, S., Hameed, H., Diwan, S., & Cohen, S. P. (2012). O evaluare sistematică a prevalenței și a preciziei de diagnosticare a intervențiilor asupra articulației sacroiliace. Medicul durerii, 15(3), E305.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Gupta, S., Aydin, S. M., Kim, C. H., Solanki, D. R., ... & Hirsch, J. A. (2015). Revizuirea sistematică a acurateței diagnosticului și a eficacității terapeutice a intervențiilor asupra articulației sacroiliace. Pain Physician, 18(5), E713.

Slipman, C. W., Jackson, H. B., Lipetz, J. S., Chan, K. T., Lenrow, D., & Vresilovic, E. J. (2000). Zone de sesizare a durerii articulației sacroiliace. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(3), 334-338.

Stuge, B., Veierød, M. B., Lærum, E., & Vøllestad, N. (2004). Eficacitatea unui program de tratament axat pe exerciții specifice de stabilizare pentru durerea centurii pelvine după sarcină: o urmărire de doi ani a unui studiu clinic randomizat.

Tullberg, T., Blomberg, S., Branth, B., & Johnsson, R. (1998). Manipularea nu modifică poziția articulației sacroiliace: o analiză stereophotogrammetrică roentgen. Spine, 23(10), 1124-1128.

Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L., & Willard, F. H. (2012). Articulația sacroiliacă: o prezentare generală a anatomiei, funcției și implicațiilor clinice potențiale ale acesteia. Journal of anatomy, 221(6), 537-567.