Tendinopatia tendonului proximal | Diagnostic și tratament fizioterapeutic

Prezentare clinică și examinare

Dacă sunteți un vizitator regulat al paginii noastre web, atunci este posibil să fi văzut sau să fi urmărit videoclipul nostru cu privire la 6 sfaturi pentru diagnosticarea tendinopatiei membrelor inferioare.
Tendinopatia membrelor inferioare poate fi diagnosticată cu ajutorul următoarelor 6 puncte:

1. Date epidemiologice (a se vedea mai sus)
2. Durere foarte localizată la nivelul entesisului tendinos
3. Uzura musculară
4. Semne Hallmark
5. Debutul durerii la 24 de ore după activități cu încărcătură mare + rapidă
6. O relație proporțională între sarcină și durere.

În acest blog, vom specifica cele 6 puncte pentru tendonul proximal al tendonului ischiogambier și vom analiza diagnosticele diferențiale posibile.

Palparea

Palparea trebuie să confirme o durere bine localizată la nivelul tuberozității ischiatice. Rețineți că tendinopatia proximală a tendonului ischiogambier este una dintre puținele tendinopatii care se pot prezenta cu durere difuză referită și la partea din spate a tendonului ischiogambier. Ca și în cazul altor tendinopatii, simptomele devin de obicei mai puțin proeminente după o scurtă perioadă de încălzire. Localizarea durerii necesită un diagnostic diferențial extins.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticele diferențiale, cu simptome mai difuze sunt:

1. Durerea articulației sacroiliace care poate fi introdusă și exclusă cu Clusterul Laslett.
2. Durere referită la articulațiile facetale lombare, de obicei L4/L5 și în special L5/S1, care poate fi examinată prin PIVM în extensie 3D și teste de provocare PA.
3. Nervul sciatic poate fi iritat în zona gluteală profundă, deci ceea ce anterior se numea sindromul piriformis și în prezent sindromul gluteal profund.
4. Pe lângă palparea mușchilor gluteali profunzi, există câteva teste care pot ajuta la acest diagnostic de excludere și care întind sau contractă mușchii gluteali profunzi pentru a prinde nervul sciatic. De asemenea, puteți efectua teste neurodinamice, cum ar fi testul Slump, care ar trebui să prezinte rezultate pozitive
5. În plus, în cazul alergătoarelor cu dureri mediale la tuberozitatea ischială, trebuie să luăm în considerare o fractură de stres a ramului ischial. Diagnosticul poate fi pus în cele din urmă numai prin imagistică.
6. La sportivii adolescenți care joacă cu piciorul trebuie să luăm în considerare apofizita, iar la sportivii post-adolescenți, între 20 și 30 de ani, o placă de creștere neconfundată ar putea fi responsabilă de lipsa de răspuns la terapia conservatoare
7. În cazul debutului acut, trebuie să luăm în considerare rupturile parțiale și complete ale tendonului proximal al tendonului ischiogambier, care apar adesea cu un pocnet audibil în flexia extremă a șoldului combinată cu extensia genunchiului.
8. În cele din urmă, un pacient poate suferi de contactul ischiofemural, care apare atunci când trohanterul inferior al femurului se lovește de osul ischial în timpul rotației externe a șoldului.

Uzura musculară

În cazul tendinopatiei proximale a tendonului ischiogambier, literatura de specialitate care descrie modificările atrofice este rară. Ca regulă generală pentru tendinopatie, sunt afectați mușchiul tendonului afectat și mușchii lanțului cinetic distal față de acel mușchi. Pentru a examina epuizarea musculară în acest caz, observați mușchii ischiogambieri și viței pentru a observa volumul și diferențele musculare și palpați-i pentru tonus, care este adesea redus dacă pacienții nu i-au folosit prea mult.

Semn Hallmark

Semnul distinctiv al tendinopatiei proximale a tendonului ischiogambier este durerea la șezut la nivelul inserției tendonului, deoarece acesta este comprimat între suprafața de șezut și tuberozitatea ischială.

Apariția/exacerbarea durerii la 24 de ore după activități cu sarcină mare

Apariția sau exacerbarea durerii la 24 de ore după activități cu încărcătură mare + rapidă: În cazul tendonului proximal, trebuie să solicitați în mod specific o creștere a volumului, intensității sau frecvenței sprinturilor, a fandărilor, a obstacolelor sau a alergărilor în pantă care au dus la apariția simptomelor. Acest lucru se întâmplă adesea și după o pauză prelungită. Și în al doilea rând, durerea a crescut de obicei la 24 de ore după acele activități cu încărcătură mare și rapidă. Fiți conștienți de faptul că activitățile care necesită întindere statică, cum ar fi yoga sau pilates și chiar simpla ședere, pot induce și tendinopatie.

Relația proporțională sarcină-durere

Ca în cazul oricărei tendinopatii, trebuie să căutați o creștere a durerii odată cu creșterea sarcinii asupra tendonului proximal al tendonului ischiogambier. Un test de provocare bun pentru început poate fi o punte cu două picioare, urmată de o punte cu un singur picior cu genunchi îndoit. Apoi continuați cu o punte cu o pârghie lungă și treceți la o sarcină și o viteză mai mare, cum ar fi în capturi, de exemplu. Un test foarte intens este acela de a cere unui pacient să efectueze o ridicare cu două picioare, care este din nou progresată la o versiune cu un singur picior cu sarcină și viteză suplimentare. Nivelurile de durere trebuie să crească odată cu creșterea dificultății, astfel încât, dacă podul cu un singur picior a fost notat cu un 3 din 10, un pod lung cu pârghie cu sarcină și viteză adăugate ar trebui să fie mai mare, cu cele mai mari scoruri la ridicări mortale cu un singur picior cu sarcină și viteză adăugate.

Literatura de specialitate descrie 3 teste ortopedice comune pentru diagnosticarea tendinopatiei proximale a tendonului ischiogambier. Acestea sunt:

• Testul Puranen-Orava
• Test de întindere Bent-Knee
• Test modificat de întindere Bent-Knee

CE TREBUIE SĂ CĂUTAȚI PENTRU A PREVENI LEZIUNILE TENDONULUI, GAMBEI ȘI CVADRICEPSULUI

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tratament

Spre deosebire de tendinopatia achileană și pateliană, tendinopatia proximală a tendonului ischiogambier este mai puțin frecventă. Din acest motiv, nu avem cunoștință de niciun studiu controlat randomizat care să evalueze eficacitatea unui program de încărcare progresivă precum cele pe care le-am prezentat pentru tendinopatia achiliană și rotuliană. Deși dovezile la nivel înalt sunt puține, principiile de reabilitare sunt identice. Următoarele exerciții de reabilitare sunt inspirate de diferite opinii ale experților Jill Cook și Peter Malliaras, precum și de un comentariu clinic al lui Tom Goom și al colegilor săi. Un posibil program de reabilitare în 4 etape poate arăta astfel:

Să aruncăm o privire mai atentă la fiecare etapă de reabilitare:

Management - Modificarea durerii

Ca și în cazul altor tendinopatii ale membrelor inferioare, modificarea sarcinii este esențială pentru a reduce durerea și iritabilitatea. În special sarcinile de stocare a energiei ar trebui limitate la activități care pot fi efectuate cu durere tolerabilă și cu creșteri ale nivelului de durere care se calmează în 24 de ore. În cazul unui tendon foarte iritabil, poate fi util să:

• Limitați întinderea ischiogambierilor dacă este dureroasă
• Modificați ședința: O pernă specială pentru ischiogambieri poate fi de ajutor sau așezarea pe un prosop rulat, astfel încât greutatea să fie purtată în principal pe coapsele posterioare în loc de ischiu, așezarea cu o înclinare pelviană posterioară este preferabilă sau așezarea pe un scaun mai înalt
• De asemenea, ghemuirea în funcțiile zilnice ar trebui să fie limitată dacă este dureroasă

Ca și în cazul altor tendinopatii ale membrelor inferioare, un program de încărcare progresivă este esențial pentru recuperare. Pentru a monitoriza durerea și a determina toleranța la sarcină, puteți utiliza zilnic, la aceeași oră, un test de sarcină precum podul cu pârghii scurte sau lungi. Pacientul efectuează testul și evaluează nivelul de durere pentru 1 repetiție.

După cum s-a menționat anterior, toate exercițiile trebuie efectuate cu niveluri de durere tolerabile, iar o creștere a durerii trebuie să se rezolve în 24 de ore. Dacă nu este cazul, înseamnă că pacientul nu este încă tolerant la sarcină pentru aceste exerciții.

Etapa 1: Isometric

Scopul: în principal reducerea durerii sau, în cazul în care pacientul este tolerant la durere, încărcarea izotonică, 2-3x pe zi, isometria poate fi continuată pe parcursul programului de reabilitare în zilele libere dacă efectul este pozitiv

Începeți în poziții cu cea mai mică compresie a tendonului proximal al tendonului ischiadic față de tuber ischiadicum (0° flexie a șoldului)

• Picior drept tras în jos cu bandă elastică
• Extensie izometrică a trunchiului
• Mașină isometrică de leg curl 45°, 45s x5 de cel puțin 70% din MVC. Variație acasă: Picior curl izometric cu o bandă (cel mai greu posibil), degetele de la picioare punct, înclinarea pelviană posterioară
• Poduri (pârghii scurte și lungi): dublu, dublu cu un picior mai scurt (purtător de sarcină, pod de compensare), apoi un singur picior 🡪 pârghie lungă de la mic la mare și genunchi complet drept

Etapa 2: Reabilitare izotonică (flexie limitată a șoldului)

Exercițiile de reabilitare izotonică pot fi efectuate în flexie limitată a șoldului. Scopul în această fază este de a restabili forța hamstringului și volumul muscular și capacitatea în ROM funcțional. Începeți cu flexie limitată a șoldului, 3-4 seturi x 15 repetări, progresând la 6-8 la fiecare două zile cu o cadență 3-0-3. Utilizați un metronom dacă pacienții au probleme cu viteza.

Exemple de exerciții:

• Extensia șoldului în poziția culcat (cu sau fără theraloop)
• Hamstring Curls (mai bine în poziția culcat): Dacă un pacient nu poate efectua exerciții concentrice, puteți opta să vă concentrați pe exerciții excentrice, cea mai bună modalitate de a izola ischiogambierii
• Crearea de punți: Când 15-20 de repetări sunt ușoare, progresați, aceleași progresii ca și cele izometrice, începeți cu cea mai dificilă cu toleranță acceptabilă la sarcină
• Glisiere de pod excentrice
• Hamstrings nordice, bune pentru alergarea de mare viteză

Etapa 3: Reabilitare izotonică în flexie

În această etapă, poate fi începută atunci când sunt tolerate exercițiile izotonice în flexie restrânsă a șoldului. Dozajul și parametrii de încărcare sunt identici cu cei din etapa 2.

Exemple de exerciții sunt:

• Împingeri ale șoldului fără/cu greutate, picior dublu și unic
• Step-up-urile, care sunt o opțiune mai bună pentru persoanele sedentare și mai în vârstă, cresc greutatea la 30 kg 🡪 Progresați cu înălțimea pasului (în limba română)
• Deadlift (pentru sportivi): genunchi drept, spate drept, avansați la aproximativ 30-35 kg cu DB, apoi folosiți bara 🡪 avansați la un singur picior, numit și diver
• Alternativă: Tragere cu cablu (genunchi drept, spate drept)
• Split Squats (încărcare până la BW) sau lunges

Etapa 4: Exerciții de stocare a energiei

Această etapă este necesară numai pentru sportivii care se întorc la sporturile care necesită stocare de energie și încărcare la impact. Exercițiile pot fi efectuate la fiecare a treia zi. Cerințele pentru a începe această fază sunt o forță bilaterală similară în exercițiile cu un singur picior din etapele 2 și 3, precum și executarea și controlul adecvat al exercițiilor de stocare a energiei.

Exemple de exerciții sunt:

• Sărituri variabile: picior dublu, picior simplu, înainte, înapoi, lateral, pe un stepper, o săritură
• Alergare rezistentă sau împingere sau tracțiune rapidă cu sania
• Leagăne Kettlebell
• Picior alternativ split salt

În cele din urmă, revenirea gradată la sport poate fi începută de îndată ce pacientul este tolerant la progresiile exercițiilor de stocare a energiei care reproduc cerințele sportului său în ceea ce privește volumul și intensitatea funcțiilor relevante de stocare a energiei. Revenirea la competiție este permisă de îndată ce pacientul este tolerant la sarcină pentru antrenamentul complet.

Doriți să aflați mai multe despre cum să tratați tendoanele? Apoi consultați articolele noastre de pe blog:

• 6 Factori de risc pentru tendinopatie pe care trebuie să îi cunoașteți (#5 s-ar putea să vă surprindă!)
• Isometria - o armă minunată pentru diminuarea durerii?
• 7 fapte esențiale pe care nu le știați despre tendoane

Referințe

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Fiabilitatea și validitatea a trei teste de provocare a durerii utilizate pentru diagnosticarea tendinopatiei cronice a tendonului proximal. British Journal of Sports Medicine, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Tendinopatia proximală a tendonului ischiogambier: aspecte clinice ale evaluării și gestionării. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.