Regula concavo-convexă a lui Freddy Kaltenborn este predată în multe școli de fizioterapie din întreaga lume și sunt șanse mari să o fi învățat și dumneavoastră. Dar conceptul său trece testul timpului și al dovezilor sau este viciat ca multe alte concepte?
Regula într-o coajă de nucă
Regula concavă-convexă a lui Kaltenborn ne spune care parte a capsulei articulare este stresată atunci când mișcăm un partener articular adiacent:
Atunci când o suprafață de articulație convexă se mișcă, rostogolirea și alunecarea au loc în direcția opusă.
Atunci când o suprafață de articulație concavă se mișcă, rostogolirea și alunecarea au loc în aceeași direcție.
Puteți viziona un videoclip în colțul din dreapta sus, în care acoperim conceptul mai în detaliu
Kaltenborn a folosit aceste cunoștințe de artrocinematică pentru a determina direcția adecvată a alunecării translaționale, pentru a determina care parte a capsulei articulare trebuie mobilizată. Dar este chiar atât de simplu?
Rostogolirea și alunecarea au loc într-o articulație conform regulii?
Bayens et al. (2000) au examinat cinematica articulară a articulației glenohumerale în faza de pregătire târzie a aruncării și au constatat că articulația glenohumerală nu acționează ca o articulație sferică. În studiul lor, capul humeral s-a deplasat de fapt posterior în faza târzie de armare - contrar a ceea ce ne-am aștepta. Există mai multe dovezi care arată că rostogolirea și alunecarea într-o articulație nu par să urmeze regula Kaltenborn: Scarvell et al. (2019) au constatat că flexia genunchiului a fost de fapt cuplată cu o translație posterioară a condililor femurali - contrar a ceea ce ne-am aștepta pe baza regulii Kaltenborn. Același lucru este valabil și pentru un alt studiu realizat de Bayens et al. (2006), unde au constatat o translație posterioară a capului radial în timpul supinației în articulația radio-ulnară proximală, în timp ce regula convex-concavă prevede alunecarea anterioară a capului radial. Cum pot fi explicate aceste constatări?
Schomacher (2009) susține că nu trebuie să uităm că capul humeral se deplasează posterior în faza târzie de aruncare, ceea ce, desigur, va deplasa capul humeral posterior. Translația netă a capului humeral în acest studiu este de numai câțiva milimetri. Pentru a pune acest lucru în perspectivă, luați în considerare un cap humeral de dimensiune adultă cu o circumferință de 16 cm. O mișcare de 90° de abducție a articulației GH datorată exclusiv unei mișcări de rostogolire (fără alunecare anterioară concomitentă la nivelul suprafeței articulare) ar determina, teoretic, rostogolirea capului humeral de pe glenoidă la aproximativ 4 cm. În mod clar, trebuie să aibă loc o alunecare anterioară simultană semnificativă a capului humeral, iar faptul că capul humeral se deplasează doar câțiva milimetri este dovada unei alunecări semnificative. Deci, în ciuda rezultatelor lui Bayens, nu există nicio contradicție cu regula Kaltenborn. Pentru a spune cu adevărat ceva despre rostogolire și alunecare, trebuie să facem diferența între mișcarea centrului capului humerusului și mișcarea suprafețelor articulare, de exemplu cu ajutorul radiografiilor dinamice.
Ne spune regula în ce direcție trebuie să ne mobilizăm?
Să ne uităm la un studiu realizat de Johnson et al. (2007), care a utilizat regula concavă-convexă pentru a crește amplitudinea externă a mișcării la pacienții cu umeri înghețați:
Pe baza regulii concav-convex a lui Kaltenborn, autorii au susținut că, în rotația externă a articulației gleno-humerale, partea convexă (capul humerusului) va aluneca anterior, în timp ce va rula posterior pe partea concavă (în acest caz, glenoidul) - similar cu raționamentul pe care îl avem pentru testul de înțelegere.
Așadar, Johnson și colegii săi au considerat că - în conformitate cu regula Kaltenborn - ar trebui să efectueze alunecări de la posterior la anterior pentru a crește rotația externă. Deci, un grup a efectuat alunecări PA, în timp ce grupul de control a efectuat alunecări articulare de la anterior la posterior, deci alunecări AP. Rezultatele au fost surprinzătoare, deoarece grupul de intervenție PA a îmbunătățit rotația externă cu doar 3 grade, în timp ce grupul de control AP a îmbunătățit rotația externă ROM cu 31,3°
Deși grupul PA a fost mobilizat în conformitate cu regula Kaltenborn, tehnica de mobilizare articulară direcționată posterior a fost mai eficientă decât o tehnică de mobilizare direcționată anterior pentru îmbunătățirea ROM de rotație externă la subiecții cu capsulită adezivă. Ambele grupuri au avut o scădere semnificativă a durerii.
Părerea noastră despre acest studiu este că, în primul rând, ne întrebăm dacă rotația externă este mai degrabă o mișcare de rotație în articulație decât o mișcare reală de rostogolire și alunecare. Ne-am aștepta mai degrabă la o rostogolire și o alunecare pură în abducție orizontală. În al doilea rând, Neuman (2012) subliniază că regula convex-concavă nu a fost niciodată menită să stabilească direcția unei alunecări manuale, aplicată la o articulație, care ar crește cel mai bine o mișcare vizată. Regula descrie doar modelul artrokinematic care minimizează migrarea inerentă a centrului elementului convex în direcția rostogolirii.
Regula convex-concavă nu a fost niciodată menită să stabilească direcția unei alunecări manuale, ci doar să descrie modul în care se mișcă cei doi parteneri comuni
Fizioterapeuții nu ar trebui să mobilizeze o articulație patologică în conformitate cu o regulă, ci să trateze constatările clinice patologice, care sunt corelate cu plângerile pacientului. Neuman susține că, probabil, strânsoarea capsulară asociată patologiei pacienților a făcut ca capul humeral să migreze într-o poziție de repaus mai anterioară decât cea normală în raport cu glenoida. Utilizarea unei glide posterioare ar fi putut întinde în mod preferențial părți ale capsulei, permițând capului humeral să fie mai centralizat în raport cu glenoida. Această nouă poziție ar fi putut, la rândul său, să descarce parțial capsula anterioară, permițând astfel o rotație externă mai mare. Fără date obiective privind partea capsulei care a fost cea mai restricționată și poziția capului humeral la începutul și la sfârșitul mișcării, acest scenariu este pur speculativ, iar altele sunt posibile.
Întrebarea este: Putem chiar să influențăm o capsulă articulară, având în vedere că mobilizarea articulației are loc doar în faza de deget de picior, atunci când ne uităm la curba de stres-deformare a colagenului?
Am putea fi capabili să creăm un pic de fluaj dacă menținem mobilizările la sfârșitul intervalului, dar, ca de obicei cu terapia manuală, efectele sunt probabil neurofiziologice. Acest lucru ar putea explica, de asemenea, de ce este probabil mai puțin relevant care parte a unei anumite capsule este stresată.
Este regula Kaltenborn doar interpretată greșit?
Aplicația de terapie manuală (iOS și Android)
SUTE DE TEHNICI OMT ÎN BUZUNAR...
Bine, să rezumăm: Este regula Kaltenborn concavă-convexă greșită sau doar interpretată greșit? Nu, încă descrie mișcarea artrokinematică în termeni de rol și alunecare într-o articulație. Poate fi folosit pentru a determina în ce direcție trebuie să ne mobilizăm pentru a îmbunătăți o anumită mișcare osteokinematică? Probabil mai puțin. Regula ar putea fi un punct de plecare, dar pentru fiecare pacient va trebui să evaluăm în mod individual limitările în ceea ce privește gama de mișcări, rostogolirea și alunecarea, ținând cont de fiabilitatea scăzută. Având în vedere dovezile privind mecanismele de lucru ale terapiei manuale, ar putea fi irelevant ce parte a capsulei unei articulații solicităm, deoarece întinderea unei capsule nu este probabil posibilă, iar efectele asupra durerii și creșterea amplitudinii de mișcare sunt probabil obținute prin acest mecanism neurofiziologic.
Referințe
Schomacher J. Regula convex-concavă și legea pârghiei. Terapia manuală. 2009 Oct;14(5):579.
