Introducere

Deficitele neuromusculare persistente sunt frecvente după reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior (LIA). Deşi reabilitarea tradiţională se concentrează pe recâştigarea mobilităţii, forţei, propriocepţiei, echilibrului şi controlului neuromuscular, pot persista deficite neurocognitive care pot contribui la rata mare a leziunilor secundare ale LIA. Studiile de neuroimagistică au arătat afectarea integrării senzorio-motorii, a procesării proprioceptive şi a controlului atenţional după leziunea LIA, ceea ce duce la o dependenţă mai mare de controlul motor conştient. Prin urmare, evaluarea în sarcină duală după LIA reconstruită ar putea oferi informaţii valoroase despre gradul de pregătire al sportivului pentru revenirea la sport.

Acest studiu a investigat efectul încărcăturii cognitive asupra Single-Leg Hop for Distance (SLHD) la persoane la șase luni după ACLR. Prin explorarea testării cu sarcini duale după ACLR, autorii au urmărit să înțeleagă mai bine rolul funcției cognitiv-motorii în reabilitarea post-ACLR.

Metode

Acest studiu este un trial controlat randomizat, multicentric, tip crossover, cu măsurători repetate. Participanții au fost recrutați din trei centre ambulatorii de reabilitare din Franța. A fost necesară o estimare inițială a mărimii eşantionului de 26 de participanți per grup; cu toate acestea, din cauza constrângerilor legate de fezabilitate, au fost recrutați doar 15 participanți în grupul ACLR și 16 în grupul sănătos. 

Criterii de includere 

Participanții din grupul reconstrucției ligamentului încrucișat anterior (LIA) au avut vârste între 16 și 40 de ani și au fost supuși unei reconstrucții primare unilaterale de LIA (ACLR), utilizând fie un grefon de tendoane (hamstring), fie un grefon autolog os–tendon patelar–os, cu aproximativ 6 ± 1 luni înainte de includere. Participanții eligibili au avut o ruptură unilaterală de LIA non-contact și un scor de activitate Tegner pre-lezional de ≥5. Controalele sănătoase au fost potrivite după vârstă, sex și nivelul de activitate fizică (scor Tegner ≥5) și nu au avut antecedente de traumatisme la nivelul membrelor inferioare în ultimele șase luni.

Criterii de excludere 

Participanții ACLR au fost excluşi dacă aveau leziuni ligamentare concomitente care necesitau intervenţie chirurgicală, ACLR de revizie, o leziune majoră anterioară la nivelul membrelor inferioare sau o intervenţie chirurgicală (altele decât ACLR-ul de index), un mecanism de producere prin contact, o leziune la nivelul membrelor inferioare care nu avea legătură cu ruptura ACL în ultimele 12 luni, un scor de activitate Tegner <5 sau un interval postoperator în afara ferestrei de includere de 6 ± 1 luni. Controalele sănătoase au fost excluse dacă aveau antecedente de intervenţie chirurgicală la nivelul membrelor inferioare, o leziune semnificativă la nivelul membrelor inferioare în ultimele 12 luni, durere sau o leziune actuală care afectează performanţa la hop sau orice tulburare neurologică ori vestibulară.

În cazul grupului ACLR, istoricul de reabilitare a fost înregistrat atunci când a fost disponibil; cu toate acestea, reabilitarea postoperatorie a urmat practica clinică locală, nu un protocol standardizat. Deşi toate centrele au implementat o reabilitare convenţională, conţinutul specific al exerciţiilor, intensitatea şi criteriile de progresie au diferit între centre şi au fost recunoscute ca o potenţială sursă de eterogenitate clinică.

Procedură

Procedură de testare: Participanții au finalizat testarea cu sarcină dublă în interior, pe o suprafață nealunecoasă, după un încălzire standardizată. Au fost oferite instrucțiuni standardizate, iar participanții au efectuat SLHD-uri maxime. S-au efectuat trei încercări valide pentru fiecare membru, iar pentru analiză a fost reținută cea mai lungă săritură. Încercările au fost repetate dacă participanții și-au pierdut echilibrul, au folosit o săritură suplimentară, și-au schimbat poziția mâinii sau au raportat durere care limita efortul maxim.

Participanții au finalizat două condiții de testare separate de o săptămână: o condiție cu sarcină unică (ST) care a implicat doar SLHD și o condiție cu sarcină dublă (DT) în care SLHD a fost combinat cu o sarcină de memorie de lucru visuospatială. În condiția DT, participanții au memorat o secvență de cinci cifre afișată timp de 3 secunde și au reamintit-o în ordine inversă fie în timpul, fie imediat după stabilizarea la aterizare. Performanța cognitivă a fost cuantificată prin numărul de cifre reamintite corect în ordinea corectă, iar erorile cognitive au fost, de asemenea, înregistrate.

Pentru a evita efectele de oboseală, învățare și performanță, cercetătorii au implementat patru secvențe de testare contrabalansate (A1, A2, B1 și B2), distribuite în mod egal între siturile de testare. În secvențele A1 și A2, cele două sesiuni de testare au implicat condiții diferite: A1 a constat în condiția cu sarcină dublă urmată de condiția cu sarcină unică, în timp ce A2 a urmat ordinea inversă. În schimb, secvențele B1 și B2 au fost secvențe cu condiții repetate: B1 a inclus două evaluări cu sarcină dublă în cele două sesiuni, în timp ce B2 a inclus două evaluări cu sarcină unică. Secvențele B au fost păstrate pentru a evalua posibilele efecte de ordin, învățare și oboseală asociate testării repetate și, prin urmare, nu au fost incluse în analiza costului asociat sarcinii duble (DTC).

Înregistrările video din vizualizări frontale şi sagitale au fost folosite pentru a evalua calitatea aterizării cu ajutorul analizei calitative a încărcării pe un singur picior (QASLS). Indicatorii de rezultat au inclus distanţa SLHD, scorul QASLS, performanţa cognitivă în condiţia de DT şi Indicele de Simetrie a Membrelor (LSI), calculat pe baza celei mai bune distanţe la săritură. Costul de tip dual-task (DTC) a fost definit ca scăderea procentuală relativă a distanţei de săritură între condiţia de single-task şi cea de dual-task. 

Autorii au analizat datele folosind modele liniare cu efecte mixte, o metodă statistică potrivită pentru măsurători repetate și pentru designuri de studii de tip crossover. Au comparat performanța între grupurile cu ACLR și cele de control sănătos, precum și între condițiile de sarcină unică și sarcină dublă, ajustând în același timp pentru ordinea testării și pentru centrul de studiu. Analiza principală a verificat dacă efectul sarcinii duble a diferit între grupuri. Au calculat, de asemenea, costul sarcinii duble (DTC) pentru a cuantifica impactul adăugării unei sarcini cognitive asupra performanței. Rezultatele sunt raportate ca diferențe medii, intervale de încredere de 95%, valori p și mărimi ale efectului, iar semnificația statistică a fost stabilită la p < 0.05.

Rezultate

Cei 31 de participanți au fost potriviți în funcție de caracteristicile demografice.

Grupul ACLR: 

Per total, dual-tasking a avut un efect limitat asupra performanței la săritura cu un singur picior (SLHD). O reducere semnificativă a distanței de săritură s-a observat doar în secvența B2. Calitatea mișcării, evaluată cu ajutorul QASLS, s-a înrăutățit semnificativ doar în secvența A2, în condiții de dual-tasking. În schimb, Indicele de Simetrie a Membrelor (LSI) a scăzut semnificativ în timpul performanței la dual-tasking în secvențele A1, A2 și B2, indicând o simetrie inter-membre redusă, în timp ce în secvența B1 nu s-a observat nicio modificare semnificativă.

Grupul de control: 

În grupul de control, condițiile de sarcină dublă nu au influențat semnificativ performanța SLHD sau valorile LSI pe parcursul secvențelor. Calitatea mișcării evaluată cu QASLS a rămas în mare parte neschimbată; singura diferență semnificativă a fost observată în secvența B2, unde scorurile au scăzut ușor sub condiții de sarcină dublă. Nu au fost identificate alte modificări semnificative în secvențele rămase.

Analiză între grupuri:

În comparaţie cu lotul de control, grupul cu ACLR a demonstrat performanţe SLHD semnificativ mai scăzute doar în secvenţa B2, cu o mărime a efectului mare. Nu au fost observate alte diferenţe semnificative între grupuri pentru distanţa de săritură. Calitatea mişcării (QASLS) nu a diferit semnificativ între grupuri, deşi s-a observat o tendinţă către scoruri mai mari în grupul cu ACLR în secvenţa A1. Valorile LSI au fost semnificativ mai mici în grupul cu ACLR în timpul secvenţelor A1 şi B1, indicând o simetrie redusă între membre, în timp ce nu au fost găsite diferenţe semnificative în secvenţele A2 şi B2.

Analiza costului sarcinilor duale 

Analizele DTC au fost efectuate doar pentru secvenţele de tip crossover (A1 şi A2), deoarece acestea au inclus atât condiţii cu o singură sarcină, cât şi cu două sarcini la acelaşi participant. Pentru distanţa SLHD, valorile DTC au fost mai mari în grupul ACLR comparativ cu martorii în ambele secvenţe, deşi diferenţele nu au atins semnificaţie statistică. Valorile DTC pentru QASLS au fost mici şi nu au arătat diferenţe semnificative între grupuri. În schimb, LSI DTC a evidenţiat creşteri semnificativ mai mari în grupul ACLR pentru ambele secvenţe (A1 şi A2), indicând o reducere mai mare a simetriei membrului în condiţii cu două sarcini, comparativ cu martorii.

Întrebări și gânduri

LSI a fost redusă în condiții de sarcină dublă în grupul ACLR, în timp ce controalele au menținut o performanță SLHD similară între condițiile de sarcină. Aceste rezultate sugerează că introducerea unei sarcini cognitive concomitente poate afecta disproporționat simetria dintre membre la persoanele la șase luni după ACLR, posibil reflectând modificări persistente ale controlului motor. O explicație posibilă este că pacienții cu ACLR pot recurge la resurse atenționale mai mari pentru a regla mișcarea la nivelul membrelor inferioare, ceea ce îi face mai vulnerabili la interferență cognitivă. În schimb, persoanele sănătoase pot realiza sarcina cu un control motor mai automat, necesitând resurse conștiente mai puține. După cum s-a discutat în introducere, studiile anterioare de neuroimagistică au sugerat o activare corticală frontală și senzorio-motorie crescută după ACLR, ceea ce ar putea indica o tranziție de la un control predominant automat al mișcării către o strategie motorie reglată mai conștient în timpul sarcinilor funcționale.

Deşi exploratorie, acest studiu oferă dovezi preliminare care susţin existenţa unor modificări adaptative la nivelul sistemului nervos central după reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior (ACLR) şi evidenţiază relevanţa potenţială a interacţiunilor cognitiv–motorii în timpul evaluării reîntoarcerii la sport. Totuşi, interpretarea acestor rezultate ar trebui să ţină cont de câteva limitări, inclusiv de mărimea redusă a eşantionului, de designul multicentric cu posibile variaţii ale abordărilor de reabilitare şi de validitatea externă limitată din cauza caracteristicilor relativ omogene ale participanţilor.

În plus, paradigma testării dual-task după ACL doar a evaluat cerințele de memorie de lucru și de rechemare verbală, ceea ce s-ar putea să nu reflecte pe deplin gama provocărilor cognitive întâlnite în timpul participării la sport. Alte domenii, precum procesarea visuospatială, inhibiția răspunsului și luarea rapidă a deciziilor, pot influența performanța motorie în mod diferit. Prin urmare, cercetările viitoare ar trebui să examineze dacă testarea dual-task după ACLR ar trebui să reflecte mai bine situațiile reale din sport și dacă deficitele de performanță observate în condiții de laborator se traduc în limitări funcționale în timpul activităților dinamice specifice sportului.

Vorbește tocilar cu mine

Un aspect al designului acestui studiu merită discutat mai atent: o aparentă discrepanță între descrierea narativă a secvențelor contrabalansate și datele prezentate în Tabelul 2.

Conform metodelor, secvențele B1 și B2 au fost „secvențe cu condiție repetată”, unde B1 includea două evaluări cu sarcină dublă, iar B2 includea două evaluări cu sarcină unică. Din această descriere, participanții la B1 nu ar trebui să aibă deloc date pentru sarcină unică, iar participanții la B2 nu ar trebui să aibă deloc date pentru sarcină dublă.  Fiecare secvență B a fost gândită să mențină condiția constantă între ambele sesiuni de testare, tocmai pentru a putea servi ca reper pentru efectele de ordine, învățare și oboseală, independente de manipularea ST/DT.

Totuşi, Tabelul 2 raportează atât un rând DT, cât şi un rând ST pentru B1, şi totodată un rând DT şi un rând ST pentru B2. Dacă B1 ar fi implicat, în mod real, doar testare cu sarcină dublă, nu ar trebui să existe un rând ST pentru acea secvenţă; aceeaşi logică se aplică şi invers pentru B2. Acest lucru ridică o întrebare metodologică importantă legată de interpretarea etichetelor ST/DT raportate pentru secvenţele B1 şi B2. O posibilitate este ca aceste etichete să reprezinte o notaţie simplificată, ce face referire la „şedinţa 1” şi „şedinţa 2” ale aceleiaşi condiţii repetate, aplicată pentru a menţine consistenţa în formatul tabelului. Alternativ, aceste etichete pot indica faptul că participanţii repartizaţi la B1 şi B2 au finalizat, de fapt, atât condiţiile cu sarcină simplă, cât şi cele cu sarcină dublă, lucru care ar fi în contradicţie cu descrierea din secţiunea Metode.

Niciuna dintre explicații nu este pe deplin satisfăcătoare. Dacă prima interpretare este corectă, formatarea tabelului este înșelătoare într-un mod care ar putea determina cititorii să interpreteze în mod greșit datele cu măsurători repetate ca un contrast real ST vs DT în cadrul aceleiași secvențe. În mod specific, rândurile DT și ST din B1 și B2 prezintă numeric valori similare, ceea ce se aliniază, în linii mari, cu două măsurători repetate ale aceleiași condiții, mai degrabă decât cu două condiții cu adevărat diferite. 

Dacă a doua interpretare este corectă, raționamentul prezentat pentru excluderea secvențelor B1 și B2 din analiza costului dual-task (DTC) ar fi pus sub semnul întrebării. Autorii au justificat această excludere spunând că aceste secvențe nu includeau o schimbare a condiției experimentale și, prin urmare, nu puteau oferi măsurătorile pereche single-task (ST) și dual-task (DT) necesare pentru calculul DTC. Totuși, deoarece DTC este definit ca schimbarea relativă între performanța la ST și la DT în cadrul aceluiași individ, aceste secvențe ar fi putut permite calcularea DTC dacă, în realitate, ambele condiții au fost disponibile pentru aceiași participanți.

Această ambiguitate are implicații importante, deoarece DTC este central pentru principalele comparații ale studiului și depinde de identificarea corectă a datelor pereche ST/DT. Doar pe baza informațiilor publicate, rămâne neclară care interpretare este corectă. Clarificări din partea autorilor sau accesul la datele de bază ar ajuta la rezolvarea acestei probleme. Până atunci, rezultatele specifice secvenței din Tabelul 2, în special pentru B1 și B2, ar trebui interpretate cu prudență, deoarece etichetele ST/DT este posibil să nu reflecte aceleași condiții în toate secvențele.

Mesaje de luat în considerare

• Reabilitarea tradițională a ligamentului încrucișat anterior (LIA) se concentrează în principal pe restabilirea forței, a mobilității și a performanței fizice; cu toate acestea, factorii cognitiv-motori pot contribui la persistența unor deficite după reconstrucție.
• Adăugarea unui test de tip dual task în paralel în timpul testării hop pe un singur picior după ACLR a evidențiat o reducere mai mare a simetriei între membre la persoanele evaluate la 6 luni după ACLR, comparativ cu grupul de controale sănătoase.
• Aceste constatări sugerează că pacienții cu reconstrucție de LIA (ACLR) pot avea nevoie de resurse atenționale mai mari pentru a controla mișcările la nivelul membrelor inferioare, ceea ce indică o posibilă trecere de la strategii motorii automate spre unele controlate mai conștient.
• Testare dual-task după reconstrucția LIA (ACLR) poate oferi informații complementare evaluărilor tradiționale de revenire la sport, punând la încercare interacțiunea dintre procesarea cognitivă și controlul mișcării.
• Din cauza dimensiunii reduse a eşantionului, a variabilităţii între centre şi a designului explorator, aceste rezultate ar trebui interpretate ca generatoare de ipoteze, nu ca dovezi definitive pentru implementarea clinică.
• Cercetările viitoare ar trebui să investigheze dacă deficitele la sarcina dublă se transferă în situații specifice sportului și dacă integrarea provocărilor cognitive–motorii în reabilitare poate îmbunătăți rezultatele pe termen lung după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior (LIA).

Referință

Valot S, Moiroux-Sahraoui A, Cerrito A, Forelli F. Performanța săriturii cu un singur picior în sarcină dublă evidențiază asimetrii persistente și deficite de mișcare după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior: un studiu experimental randomizat, de tip crossover. Transl Sports Med. 15 iulie 2026;2026:5079279. doi: 10.1155/tsm2/5079279. PMID: 42459209; PMCID: PMC13370202.