Introducere

Durerea în zona lombară la persoanele tinere este neobișnuită și ar trebui identificată în consecință. Spondiloliza lombară activă este o afecțiune în care apare o fractură de stres în pars interarticularis în una dintre vertebrele coloanei lombare și este clasificată ca o formă de durere lombară specifică. Este o afecțiune care afectează doar populația adolescentă tânără și activă. Odihna și încetarea activității au fost prescrise în mod obișnuit în trecut. Datorită consecințelor negative ale detrainingului și ale evitării activității, s-au depus mai multe eforturi pentru a studia modalități alternative de a ajuta tinerii afectați de această afecțiune. În 2021, am realizat un videoclip despre un studiu prospectiv cu un singur braț realizat de Selhorst și colab. care a studiat fezabilitatea și siguranța unui program de progres funcțional imediat pentru spondiloliza lombară activă la adolescenți. Atunci, dovezile erau încă preliminare, dar promițătoare și solicitau un studiu randomizat controlat (RCT) la scară largă. Acum că este disponibil un RCT la scară largă, îl vom analiza pas cu pas în această analiză de cercetare.

Metode

Acest studiu a inclus participanți adolescenți cu vârste cuprinse între 10 și 19 ani care aveau o spondiloliză lombară activă verificată prin RMN, definită ca edem observabil în elementele posterioare ale vertebrelor lombare la nivelul pars interarticularis, cu sau fără fractură. Aceștia trebuiau să practice sporturi organizate de cel puțin două ori pe săptămână la momentul diagnosticării sau al apariției durerilor lombare. Toți participanții au fost recrutați din departamentele de medicină sportivă a două spitale pediatrice din SUA. Criteriile de excludere au fost întreruperea activității pentru mai mult de 4 săptămâni din cauza durerii lombare, a amorțelii sau a furnicăturilor în orice dermatom lombar, a unei intervenții chirurgicale anterioare la nivelul coloanei lombare sau a unei leziuni sau afecțiuni anterioare care ar face ca planul de fizioterapie să fie inadecvat (de exemplu, o leziune coexistentă a genunchiului).

Candidații eligibili au fost repartizați aleatoriu în unul dintre cele două grupuri: "fizioterapie timpurie" sau "odihnă înainte de fizioterapie". 

Niciunul dintre participanți nu a primit o orteză. Toți participanții au trebuit să ia o pauză de la toate activitățile sportive la momentul participării la studiu. Fiecare participant, indiferent de repartizarea pe grupe, a primit două ședințe personalizate de fizioterapie de o oră pe săptămână până când au îndeplinit criteriile de revenire la sport.

Fizioterapie imediată

Adolescenții cu spondiloliză lombară activă care au fost repartizați aleatoriu în grupul de fizioterapie imediată au început reabilitarea în termen de șapte zile de la diagnostic. Acest program a urmat o abordare structurată cu progresii bazate pe criterii stabilite pentru funcție și durere.

Odihnă înainte de fizioterapie

Participanții din acest grup s-au odihnit până când durerea lor lombară s-a rezolvat timp de cel puțin două zile consecutive, iar când acest lucru s-a întâmplat, au inițiat fizioterapia în termen de șapte zile de la rezolvarea durerii. Ei au urmat același program de fizioterapie, cu excepția criteriilor de progresie. În acest grup, progresiile au fost făcute în funcție de timp, deoarece durerea lor a rămas înainte de a putea începe fizioterapia. 

Înapoi la criteriile sportive

Sportivii, indiferent de grupul în care au fost repartizați aleatoriu, au fost autorizați să revină la sport și au fost externați după ce au încheiat protocolul de PT și au îndeplinit toate cele trei criterii următoare:

1. Mișcări repetitive nedureroase până la capăt în toate direcțiile cardinale lombare.
2. Finalizarea a două săptămâni de revenire la activitatea sportivă în PT fără durere.
3. Nu au fost raportate dureri sau dizabilități (scor 0% pe scala funcțională Micheli (MFS))

Rezultatul primar a fost Scala funcțională Micheli (MFS), care este un chestionar 0-100 care evaluează durerea și funcția la adolescenți. Autorii au stabilit diferența minim clinic importantă (MCID) la 20 de puncte, dar nu au avut nicio referință. 

Rezultate secundare incluse:

• Timpul pentru revenirea la sport
• Rata de recurență a durerilor lombare în anul următor, definită ca solicitarea unui tratament medical.
• Vindecare pe RMN la 3 luni.
• Rezultatele raportate de pacienți privind simptomele depresive, teama de mișcare și calitatea vieții
• Atrofia mușchilor multifidus lombari, măsurată prin măsurarea suprafeței secțiunii transversale la L4-L5.

Rezultate

Studiul a inclus 64 de adolescenți care suferă de dureri lombare cauzate de spondiloliză lombară activă. Treizeci au fost randomizate în grupul de fizioterapie imediată și 34 în grupul "odihnă înainte de fizioterapie". Grupurile au fost bine echilibrate la momentul inițial, cu caracteristici comparabile între grupuri. 

La momentul inițial, nu a existat nicio diferență semnificativă între grupuri în ceea ce privește măsura primară a rezultatelor. Cei din grupul imediat au început fizioterapia la o medie de 6 zile (interval interquartil (IQR): 4-7 zile). Grupul "odihnă înainte de fizioterapie" a început doar după ce simptomele lor s-au diminuat, iar acest lucru s-a întâmplat la o mediană de 28 de zile (IQR: 21-39 de zile).

Până la o lună, participanții din grupul de fizioterapie imediată s-au îmbunătățit cu 32 de puncte, comparativ cu 15 puncte în grupul "odihnă înainte". Aceasta a produs o diferență semnificativă între grupuri de -21 de puncte, favorizând grupul de fizioterapie imediată. Intervalul de încredere 95% a variat de la -30 la -12 puncte.

Până în a treia lună, participanții la grupul imediat și la grupul "repaus înainte de fizioterapie" au obținut rezultate similare privind rezultatul primar. Diferența dintre grupuri a fost de -5 (95% CI: -11 la 1) în favoarea grupului imediat, dar această diferență nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Același lucru a fost observat și pentru rezultatul primar la 12 luni. 

Întrebări și gânduri

Studiul actual a arătat că nu trebuie să ne temem de începerea precoce a fizioterapiei în cazul spondilolizei lombare active la adolescenți. Rezultatele secundare au susținut concluziile analizei primare:

• Timpul până la revenirea la rezultatele sportive a arătat că participanții din grupul de fizioterapie imediată au revenit cu 38 de zile mai devreme decât cei din grupul "odihnă înainte". Participanții din grupul imediat au revenit la o medie de 74 de zile, comparativ cu o medie de 112 zile în grupul "odihnă înainte". Graficul Kaplan-Meier arată diferența în favoarea grupului de fizioterapie imediată.

• Rata de recurență a durerilor lombare în anul următor a fost în favoarea grupului imediat, care a înregistrat mai puține recurențe. Un participant (3%) din acest grup a solicitat îngrijiri medicale suplimentare pentru dureri lombare, comparativ cu 10 adolescenți (29%) din grupul "odihnă înainte de fizioterapie". 
• Vindecarea a fost examinată la 53 din cei 64 de adolescenți incluși care au obținut RMN la trei luni. La 41 (77%) din cei 53 de participanți, s-a observat o vindecare semnificativă. În grupul de fizioterapie imediată, 84% au obținut această vindecare semnificativă, comparativ cu 71% în grupul "repaus înainte de fizioterapie". Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește vindecarea osoasă la RMN.
• Atrofia mușchiului multifidus lombar, măsurată prin măsurarea suprafeței secțiunii transversale la L4-L5, a demonstrat că a crescut cu 7% (1,5 cm2) în grupul de fizioterapie imediată, în timp ce a scăzut cu 1,4% (0,20 cm2) în grupul "repaus înainte de fizioterapie", ducând la o diferență între grupuri de 1,7 cm2 (95% CI: 0,2 până la 3,2 cm2).
• Rezultatele raportate de pacienți privind simptomele depresive, teama de mișcare și calitatea vieții au arătat că nu au existat diferențe semnificative între grupuri în cadrul studiului.

În 2022, am publicat o altă analiză de cercetare, evaluând o baterie de teste pentru capacitatea sa de diagnosticare în identificarea spondilolizei lombare active. 

Vorbește tocilar cu mine

Studiul a utilizat două rezultate pentru care nu a fost furnizat niciun MCID selectat. Ca rezultat secundar, lipsa unui MCID pentru aria secțiunii transversale nu poate limita cu adevărat constatările, dar pentru rezultatul primar, lipsa unei astfel de interpretări clinice a diferențelor importante este mai problematică. Autorii au propus o diferență de 20 de puncte pe 0-100 MFS, dar nu au furnizat nicio referință pentru a susține acest lucru. 

O altă limitare pe care am întâlnit-o atunci când am analizat studiul a fost subdiviziunea aparentă pe care autorii au făcut-o între rezultatele vindecării osoase pe RMN și vindecarea semnificativă. Lucrarea afirmă literalmente: "Până la 3 luni, 41 (77%) din toți participanții cu imagini au demonstrat vindecare semnificativă pe RMN (PT imediat=84%, repaus înainte de PT=71%), cinci (9%) nu au demonstrat nicio schimbare (PT imediat=8%, repaus înainte de PT=10%) și șapte (13%) s-au înrăutățit (PT imediat=8%, repaus înainte de PT=18%). Cicatrizarea osoasă la IRM nu a demonstrat diferențe semnificative între grupuri (p = 0,30)." 

Deci, de ce subdiviziunea între vindecare și vindecarea osoasă? 

Textul studiului utilizează termenii "vindecare semnificativă" și "vindecare osoasă pe RMN" pentru a descrie același rezultat general - vindecarea leziunii de stres a spondilolizei, așa cum se vede pe RMN la 3 luni - dar cu o ușoară diferență de context:

• "Vindecare semnificativă": Acest termen este utilizat pentru a prezenta ratele observate de ameliorare pentru fiecare grup. Radiologul, care a fost orbit cu privire la repartizarea pe grupuri, a comparat RMN-ul la 3 luni cu RMN-ul de referință pentru modificări ale leziunii și ale edemului asociat. Pe baza acestei comparații, leziunile au fost clasificate fie ca vindecându-se, fie ca rămânând neschimbate, fie ca înrăutățindu-se, ceea ce a dus la ratele observate de "vindecare semnificativă" pentru fiecare grup. Ratele observate de vindecare semnificativă au fost de 84% pentru grupul cu PT imediată și de 71% pentru grupul cu restul înainte de PT. 
• Vindecarea osoasă pe RMN: Acest termen se referă la comparației statistice a rezultatului vindecării între cele două grupuri. Deși ratele observate de vindecare semnificativă au fost diferite (84% vs. 71%), testul statistic a arătat că această diferență a fost nu a fost semnificativă (p=0.30).
• Ca atare, utilizarea expresiei "vindecare semnificativă" este o afirmație înșelătoare sau cel puțin o capcană lingvistică. În esență, nu există nicio diviziune în ceea ce privește rezultatul de bază care este măsurat; diferența constă în modul în care sunt raportate rezultatele:

• Procentele descriptive brute sunt etichetate ca "vindecare semnificativă".
• Testul statistic inferențial care compară aceste procente între grupuri este etichetat drept "vindecarea oaselor la RMN" și nu a fost semnificativ. 
• Pentru a fi clar: ambele grupuri au obținut o rată bună de vindecare în termen de 3 luni. Probabil, dacă RMN-ul ar fi fost efectuat mai devreme, ar fi putut dezvălui diferențe, dar aceasta este o simplă speculație. 

Mesaje de luat în considerare

Pentru spondiloliza lombară activă identificată prin RMN la adolescenți, repausul relativ pare să fie depășit. Acest RCT a demonstrat că începerea imediată a fizioterapiei poate accelera recuperarea funcțională și revenirea la sport și poate spori suprafața secțiunii transversale a mușchilor multifidus. În același timp, nu a influențat ratele de vindecare a fracturii de stres a pars interarticularis, având în vedere rezultatele bune din ambele grupuri. 

Referință

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. Terapia fizică imediată este benefică pentru sportivii adolescenți cu spondiloliză lombară activă: un studiu randomizat multicentric. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.