Introducere 

Leziunile nervilor periferici rezultă frecvent din proceduri chirurgicale, compresie mecanică prelungită sau leziuni iatrogene și pot duce la apariția durerii neuropatice. Severitatea și tipul leziunilor nervoase pot fi clasificate utilizând cadrul Seddon-Sunderland-Mackinnon. Neuropraxia se caracterizează printr-o disfuncție nervoasă tranzitorie fără leziuni structurale și se rezolvă de obicei în câteva săptămâni sau luni. Axonotmesis implică întreruperea axonală cu păstrarea structurii țesutului conjunctiv, permițând o regenerare potențială a nervului. Neurotmesis reprezintă secționarea completă a nervului cu întreruperea tuturor structurilor neuronale și necesită adesea o intervenție chirurgicală pentru recuperare. Leziunile nervoase legate de compresie pot varia de la demielinizare ușoară până la distrugere structurală completă, fiecare nivel de severitate având implicații distincte pentru dezvoltarea mecanică a durerii centralizate.

În urma leziunilor nervilor periferici, se poate dezvolta durere nociplastică ca urmare a modificării procesării durerii centrale. În astfel de cazuri, abordările clinice axate exclusiv pe vindecarea țesutului periferic pot fi insuficiente. Elaborarea unor criterii de diagnostic fiabile și valide este, prin urmare, esențială pentru identificarea cu exactitate a durerii centralizate în urma leziunilor nervoase și orientarea gestionării adecvate. Această revizuire sistematică își propune să abordeze această lacună prin sintetizarea dovezilor existente privind caracteristicile clinice și criteriile de diagnostic ale durerea centralizată în urma leziunilor nervoase.

Metode

Această revizuire sistematică a aderat la orientările PRISMA pentru revizuiri sistematice și meta-analize. Articolele de cercetare care evaluează abordările de diagnostic pentru sensibilizarea durerii centrale în urma leziunilor nervilor periferici au fost luate în considerare pentru includere.

Criterii de excludere:

• Articole publicate în alte limbi decât engleza
• Studii care implică populații pediatrice (<18 ani)
•  Articole cu text integral indisponibil
•  Studiul animalelor
• Studii axate exclusiv pe rezultatele tratamentului fără diagnostic
• considerații
• Studii care abordează durerea acută cu o durată mai mică de trei luni

Articolele au fost selectate pe baza titlului și a rezumatului. Datele au fost extrase utilizând un formular standardizat și au inclus definiția centralizării durerii, criteriile de diagnostic propuse sau caracteristicile clinice, metodele de evaluare și testele de diagnostic, populațiile de pacienți studiate, semnele și simptomele clinice și măsurile cantitative utilizate pentru diagnostic.

Riscul de părtinire a fost evaluat independent utilizând instrumente validate. Indicele metodologic pentru studii nerandomizate (MINORS) a fost utilizat pentru studiile nerandomizate. Calitatea seriilor de cazuri și a rapoartelor de cazuri a fost evaluată utilizând instrumentele de evaluare critică ale Institutului Joanna Briggs (JBI). Revizuirile sistematice au fost evaluate utilizând instrumentul ROBIS (Risk of Bias in Systematic Reviews), în timp ce revizuirile narative au fost evaluate utilizând SANRA (Scale for the Assessment of Narrative Review Articles).

Rezultate

Au fost incluse în total 28 de articole, cuprinzând 6 189 de pacienți. Acestea au cuprins 2 revizuiri sistematice, 4 revizuiri narative, 1 serie de cazuri, 1 raport de caz, 5 studii transversale și 15 studii de cohortă (Figura 1). Șapte studii s-au axat pe sindromul tunelului carpian sau pe durerea postchirurgicală sau legată de amputație, în timp ce trei au abordat sindromul durerii regionale complexe. Celelalte studii au analizat o serie de afecțiuni, inclusiv radiculopatia, leziunile traumatice sau iatrogene ale nervilor periferici și alte sindroame de durere cronică.

Cele mai multe limitări metodologice, astfel cum au fost identificate prin diferitele instrumente de evaluare a riscului de părtinire, au reflectat absența calculelor prospective ale dimensiunii eșantionului și a procedurilor de orbire. În cadrul studiilor, au fost descrise diferite mecanisme de durere centralizată în urma leziunilor nervoase; cu toate acestea, toate s-au bazat pe un cadru conceptual în general similar, definit în mod obișnuit ca reacție crescută a neuronilor nociceptivi în cadrul sistemului nervos central. Detalii suplimentare privind definițiile durerii centralizate utilizate în fiecare studiu sunt furnizate în Tabelul 1.

Istoricul și examinarea fizică a pacientului

Istoricul clinic și examenul fizic au apărut ca componente cheie ale diagnosticului. Prezența durerii generalizate care se extinde dincolo de nervul așteptat sau de distribuția dermatomală a fost asociată în mod constant cu durerea centralizată, în special în sindromul de tunel carpian, unde astfel de modele de durere pot indica sensibilizarea centrală. La pacienții cu durere radiculară, alodinia picioarelor a fost observată frecvent (60,8%), în timp ce a fost considerabil mai puțin frecventă la pacienții cu durere lombară axială (13,3%). Testarea senzorială, în special atingerea ușoară și evaluarea senzației termice, a fost identificată ca o metodă importantă de examinare clinică pentru detectarea caracteristicilor durerii centralizate în urma leziunilor nervoase.

Teste clinice

Testarea senzorială cantitativă (QST) a apărut ca un instrument primar pentru evaluarea durerii centralizate. Un studiu care a evaluat pragul durerii de presiune (PPT), modularea condiționată a durerii (CPM) și suma temporală (TS) a raportat că aceste măsuri obiective nu s-au corelat în mod constant cu indicatorii subiectivi ai sensibilizării centrale. În schimb, un alt studiu a sugerat că QST, CPM și inventarul sensibilizării centrale sunt instrumente complementare care, atunci când sunt combinate, oferă o evaluare mai cuprinzătoare a sensibilizării centrale. Sumarea temporală îmbunătățită în timpul testului de înțepătură a fost identificată ca un potențial indicator al sensibilizării centrale. În plus, un studiu care a utilizat protocolul QST al Rețelei germane de cercetare privind durerea neuropatică a constatat că 69% dintre pacienții cu durere cronică primară și secundară prezentau dovezi clinice de hipersensibilitate la durere.

Chestionare

Inventarul de sensibilizare centrală (CSI) a fost cel mai frecvent utilizat chestionar și a fost frecvent administrat împreună cu alte măsuri ale rezultatelor raportate de pacienți, cum ar fi Scala de catastrofizare a durerii. PainDETECT a fost un alt chestionar utilizat pe scară largă, în timp ce chestionarul DN4 a fost frecvent utilizat pentru a evalua durerea neuropatică.

Intervenții

Abordările diagnostice intervenționale au fost raportate în 9 din 28 de studii. Acestea au implicat în principal agenți farmacologici sau blocuri nervoase pentru a distinge mecanismele durerii periferice de cele centrale. Blocurile simpatice potențate cu ketamină și blocurile nervoase periferice au fost asociate cu ameliorarea rapidă și substanțială a durerii, sugerând contribuții periferice la simptome. Amytalul de sodiu a redus selectiv alodinia fără a afecta durerea profundă, ajutând la diferențierea între mecanismele centrale și periferice. Un singur studiu a utilizat diagnostice imagistice: fMRI longitudinal a evidențiat o conectivitate somatosenzorială anormală în sindromul tunelului carpian, cu modificări persistente și reversibile după intervenție chirurgicală.

Întrebări și gânduri

Instrumentele actuale de diagnostic, inclusiv tehnicile imagistice, oferă doar măsuri indirecte ale durerii centralizate. Acest lucru ridică întrebarea dacă durerea centralizată reprezintă o entitate biologică bine definită sau în primul rând un construct clinic. Multe evaluări se bazează pe măsurători observaționale sau autoevaluate, cum ar fi Inventarul de sensibilizare centrală (CSI), care pot surprinde într-o mai mare măsură factori psihologici precum anxietatea sau factorii cunoscuți ai durerii

decât procesele nociceptive la nivel structural. În consecință, aceste instrumente pot avea o capacitate limitată de a evalua direct mecanismele nociceptive care stau la baza durerii.

Tehnicile avansate, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică funcțională (fMRI), oferă perspective promițătoare asupra modificării procesării durerii centrale, dar nu sunt disponibile sau utilizate în mod curent în practica clinică. Abordările diagnostice intervenționale, cum ar fi blocurile nervoase periferice, pot furniza informații suplimentare cu privire la mecanismele durerii, deoarece o lipsă de răspuns sau un răspuns parțial ar putea sugera un proces dureros mediat la nivel central. Se presupune că modificările neuroplastice din cadrul sistemului nervos periferic și central stau la baza durerii persistente, caracterizată printr-o sensibilitate crescută și o facilitare sporită a durerii. Fenomenele clinice, cum ar fi suma temporală, care pot fi evaluate direct la pat, pot reflecta aceste procese de sensibilizare. La nivel molecular, se consideră că neurotransmițătorii și mediatorii precum substanța P și factorul de creștere nervoasă contribuie la consolidarea căilor durerii atât la nivel periferic, cât și central. Figura 3 sintetizează criteriile de diagnostic propuse pentru sensibilizarea centrală în urma leziunilor nervilor periferici.

Vorbește tocilar cu mine

Există o variabilitate considerabilă în modul în care sensibilizarea centrală a fost definită în cadrul studiilor incluse. Această inconsecvență conceptuală a introdus probabil prejudecăți, contribuind la eterogenitatea ridicată și reducând fiabilitatea generală a constatărilor. Utilizarea unor criterii de includere mai restrictive și a unor criterii de excludere mai stricte ar fi putut contribui la limitarea acestei eterogenități. În plus, eterogenitatea ar fi putut fi cuantificată sau explorată în continuare utilizând abordări statistice, cum ar fi analize de subgrup, analize de sensibilitate sau metrici descriptive ale variabilității.

O altă preocupare metodologică se referă la modul în care nivelul de dovezi a informat concluziile autorilor. Studiile au variat de la rapoarte de caz la revizuiri sistematice, însă rămâne neclar modul în care aceste niveluri diferite de dovezi au fost ponderate la sintetizarea rezultatelor. Este posibil ca unele concluzii să reflecte mai degrabă selecția subiectivă a autorilor decât un proces decizional sistematic și transparent.

Având în vedere natura exploratorie a acestei revizuiri și probabilitatea rarității datelor de înaltă calitate în acest domeniu, tehnicile meta-analitice standard nu ar fi fost fezabile. Cu toate acestea, analizele structurate ale subgrupurilor - stratificarea studiilor în funcție de definiția sensibilizării centrale, a patologiei subiacente sau a designului studiului - ar fi oferit o abordare mai sistematică pentru evaluarea și raportarea eterogenității.

Mesaje de luat în considerare

• După leziunea nervului periferic, durerea persistentă care se extinde dincolo de distribuția dermatomală sau nervoasă așteptată ar trebui să ridice suspiciunea de mecanisme centralizate ale durerii.
• O anamneză și un examen fizic amănunțit sunt etape esențiale ale diagnosticului. Durerea generalizată, alodinia, modificarea senzației termice sau a senzației de atingere a luminii și suma temporală crescută sunt principalele semnale clinice de alarmă pentru sensibilizarea centrală.
• Chestionarele precum CSI, PainDETECT, DN4 și scalele de catastrofizare oferă un context util, dar nu ar trebui interpretate ca instrumente de diagnostic de sine stătătoare. Ele surprind povara simptomelor și factorii determinanți ai durerii, mai degrabă decât mecanismele nociceptive directe.
• Testarea senzorială cantitativă poate ajuta, dar nu este definitivă. QST, CPM, PPT și însumarea temporală oferă informații obiective valoroase, dar nu se aliniază întotdeauna cu măsurile raportate de pacienți. O abordare multimodală a evaluării este esențială.
• Răspunsul la tratament este o informație diagnostică. Răspunsul limitat sau absent la intervențiile axate pe periferie (de exemplu, alunecarea nervilor, încărcarea locală a țesuturilor) poate sugera o componentă a durerii mediată central și ar trebui să determine o schimbare în raționamentul clinic.
• Modificările neuroplastice în sistemele nervoase periferice și centrale - determinate de mecanisme precum suma temporală și activitatea neurotransmițătorilor - stau la baza amplificării reale și măsurabile a durerii.
• Atunci când se suspectează o durere centralizată, managementul ar trebui să se extindă dincolo de vindecarea țesuturilor periferice pentru a include educația privind durerea, expunerea gradată, modularea senzorială și strategii care vizează sistemul nervos în ansamblu.

Ascultați acest podcast Physiotutors pentru a obține mai multe informații despre sensibilizarea centrală.

Referință

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Criterii de diagnostic pentru durerea centralizată în urma leziunilor nervilor periferici: O revizuire sistematică. Clin J Pain. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.