Introducere

Durerea plantară cronică a călcâiului sau fasciopatia plantară poate fi o afecțiune greu de tratat. S-a presupus că afecțiunea este de natură autolimitată, ceea ce a condus adesea la recomandarea unor abordări de tip "așteptați și vedeți". Recent, un studiu prospectiv a evidențiat simptome continue la aproximativ jumătate din populația studiată într-o urmărire de 10 (!) ani. Se pare că nu toată lumea va vedea simptomele dispărând pe baza unui curs natural autolimitant și că traiectoriile de recuperare diferă între indivizi. Factorii de influență cunoscuți includ unii factori demografici nemodificabili, cum ar fi IMC sau sexul. Se cunosc puține lucruri despre factorii modificabili pe care tratamentul îi poate viza. Prin urmare, acest studiu a examinat factorii clinici într-un cadru biopsihosocial și a evaluat modul în care modificările acestora sunt asociate cu schimbările în durerea plantară cronică a călcâiului, funcția și calitatea vieții pe parcursul a 12 luni. În acest fel, studiul actual a privit dincolo de picior prin explorarea asociațiilor dintre factorii biopsihosociali modificabili, cum ar fi prezența simptomelor neuropatice, forța flexorului plantar al gleznei sau catastrofizarea durerii, și fasciopatia plantară cronică.

Metode

Cercetătorii au utilizat un studiu de cohortă prospectiv cu urmărire longitudinală pe o perioadă de 12 luni într-un cadru comunitar din sudul Tasmaniei. Participanții au fost persoane cu un diagnostic clinic de durere plantară cronică a călcâiului.

Participanți în vârstă de 18 ani și peste, cu durere sub călcâi agravată de funcția de susținere a greutății care a durat cel puțin 3 luni au fost incluși. Călcâiul cel mai simptomatic a fost evaluat în cazul simptomelor bilaterale. Participanții au fost excluși în cazul în care au raportat un istoric de fractură anterioară a piciorului/gleznei sau de intervenție chirurgicală ortopedică a piciorului, dureri actuale ale gleznei, traume recente ale piciorului sau alte afecțiuni care limitează mobilitatea sau activitatea în ultimele trei luni. Excluderea s-a aplicat, de asemenea, celor care au primit un corticosteroid sau o altă injecție, un tratament cu unde de șoc sau o iontoforeză cu steroizi în ultimele șase luni.

Rezultatele și expunerile au fost evaluate la momentul inițial și la 12 luni. Principalii factori clinici măsurați au fost:

• Credințele de catastrofizare a durerii au fost evaluate utilizând Scala de catastrofizare a durerii (PCS). Un scor mai mare de 20 a fost considerat catastrofizare a durerii clinic importantă.
• Simptomele neuropatice au fost măsurate cu ajutorul chestionarului painDETECT (scor cuprins între 1 și 38). Un scor de 19 sau mai mult a fost utilizat pentru a indica o componentă "probabil neuropatică" a durerii.
• Măsurile fizice obținute au fost:
  • Indicele de masă corporală (IMC, kg/m²) și circumferința taliei (centimetri).
  • Forța maximă izometrică a flexorului plantar al gleznei (kilograme), măsurată în poziție șezând cu membrul inferior legat cu o centură neelastică în jurul genunchiului la un cântar digital.
  • Mobilitatea în dorsiflexie (grade) a gleznei și a primei articulații metatarso-falangiene (MTPJ), măsurată cu ajutorul unui inclinometru gravitațional pe tibia mediană anterioară și, respectiv, măsurători goniometrice cu piciorul în poziție plantigradă în decubit dorsal.
• Descriptorii psihologici/simptomatici capturați au fost:
  • Depresie: Evaluată cu ajutorul Chestionarului de sănătate a pacientului cu 9 elemente (PHQ-9).
  • Durere multisite: Înregistrată pe lista de verificare ca sumă a zonelor dureroase din regiunea corpului, altele decât călcâiul, variind de la 0 la 7.
  • Simptomele rigidității matinale și comorbiditățile (diabet, boală reumatologică).
  • Activitatea fizică: Măsurată cu un accelerometru uniaxial purtat la nivelul taliei timp de 7 zile consecutive, care raportează pașii pe zi și minutele petrecute în activități moderate până la viguroase, ușoare și sedentare.

Principalele rezultate au fost Durerea și funcția piciorului, care au fost evaluate utilizând domeniile durere și funcție ale Chestionarului privind starea de sănătate a piciorului (FHSQ). Scorurile variază de la 0 la 100, unde scorurile mai mari reprezintă mai puțină durere și o funcție mai bună. O îmbunătățire de cel puțin 13 puncte a fost considerată a atinge sau a depăși diferența minimă importantă pentru domeniul durerii. Calitatea vieții a fost măsurată cu Scala de evaluare a calității vieții în 6 dimensiuni (AQoL-6D). Scorurile variază de la 0 la 100, unde mai mare este mai bine.

Rezultate

Studiul a colectat date de la 220 de participanți la momentul inițial, dintre care 210 au returnat chestionarele, iar 202 au participat la reevaluarea clinică la cel puțin 1 an mai târziu. Timpul median până la urmărire a fost de 406 zile de la evaluarea inițială (interval interquartil de la 373 la 430 de zile). Evoluția scorurilor medii ale durerii FHSQ a remarcat o creștere de la 48,8/100 la 75,9/100, indicând o scădere a durerii. Funcția piciorului s-a îmbunătățit cu 31% de la 65,7 la 86,13, iar calitatea vieții s-a îmbunătățit de la 76,4 la 81,6, ceea ce reprezintă 7%. 

La urmărire, 21% dintre participanți au raportat că nu se mai confruntă cu dureri la călcâiul plantar, 67% au indicat o durere care s-a îmbunătățit cu cel puțin diferența clinică minimă importantă de 13 puncte. Autorii au observat că, la momentul inițial, 21% dintre participanți au raportat că au primit tratament, comparativ cu 7% la urmărire. 

În modelele multivariabile complet ajustate, o creștere atât a scorurilor painDETECT, cât și a scorurilor de catastrofizare a durerii a fost asociată cu o îmbunătățire mai mică a durerii pe parcursul a 12 luni (interacțiunea β = -.79 [95% CI = -0.10 la -1.48] și interacțiunea β = -.39 [95% CI = -0.01 la -0.77], respectiv). 

Scorurile mai mari în aceste rezultate au fost asociate cu scoruri mai proaste ale durerii inițiale care s-au îmbunătățit mai puțin pe parcursul lunilor 12 atunci când rezultatele au indicat prezența credințelor catastrofice (PCS > 20) (interacțiunea β = -15 [95% CI = -28.5 la -1.4]) sau ca "probabil neuropatică" (painDETECT ≥ 19) (interacțiunea β = -15.8 [95% CI = -29.9 la -1.7]). 

Persoanele care suferă de catastrofizare au avut o rezoluție mai redusă a durerii în comparație cu cele care nu suferă de catastrofizare. Persoanele care prezentau o durere "probabil neuropatică" au avut, de asemenea, o ameliorare mai redusă a durerii pe parcursul a 12 luni, comparativ cu persoanele care nu prezentau simptome neuropatice. 

Nicio altă variabilă (IMC, circumferința taliei, rezistența plantarflexorului gleznei, durerea multisite, activitatea fizică) nu a prezentat o asociere semnificativă cu traiectoria durerii. Autorii au examinat, de asemenea, asocierile dintre expunerile propuse și funcția piciorului sau calitatea vieții, dar aceste asocieri au fost inexistente sau doar slabe (pașii pe zi cu funcția și timpul sedentar cu calitatea vieții).

Întrebări și gânduri

Deoarece acesta a fost un studiu de cohortă, nu pot fi stabilite legături cauzale. Cu toate acestea, studiul merită lăudat pentru că a privit dincolo de picior singur. Prin integrarea factorilor modificabili într-un cadru biopsihosocial, asociațiile observate formează un punct de plecare practic pentru cercetările viitoare. Deoarece putem influența acești factori, de exemplu, prin aplicarea educației privind durerea pentru a aborda convingerile maladaptive, cum ar fi catastrofizarea, studiile controlate randomizate pot fi concepute în mod eficient pentru a confirma sau infirma observațiile. Studiile anterioare nu s-au axat atât de mult pe factorii modificabili, ceea ce face mai puțin practic pentru clinicieni să fie siguri de influența lor. 

Participanții incluși au fost afectați de durere plantară cronică la nivelul călcâiului timp de cel puțin 3 luni, ceea ce poate limita generalizarea observațiilor la cazuri mai acute. Cu toate acestea, constatarea că prezența simptomelor neuropatice la momentul inițial sau catastrofizarea și fasciopatia plantară cronică pot fi interconectate deschide noi perspective pentru gestionarea inițială a acestor persoane. Având în vedere că acest studiu a observat că persoanele care aveau tendința de a catastrofiza nu au înregistrat o ameliorare la fel de mare a durerii lor ca cele care nu o făceau, plus că pacienții a căror durere părea "probabil neuropatică" nu au obținut o ameliorare la fel de mare pe parcursul unui an în comparație cu cei fără aceste semne neuropatice, acest lucru semnalează că ar trebui să se acorde prioritate clasificării corecte inițiale a acestor persoane. Probabil, acești pacienți sunt cei care ar trebui să fie văzuți într-un cadru de îngrijire mai multidisciplinar.

Nu s-au constatat asocieri între expuneri și funcția piciorului și calitatea vieții legate de picior. Acest lucru se poate datora faptului că măsurile privind funcția și calitatea vieții au început la un nivel de bază relativ bun și s-au schimbat mai puțin decât durerea, sugerând potențiale efecte de plafon și variabilitate redusă, ceea ce ar putea face dificilă detectarea schimbărilor în aceste rezultate. 

Vorbește tocilar cu mine

Datele au fost analizate utilizând modele liniare cu efecte mixte. Această abordare statistică a fost utilizată pentru a estima modul în care modificările fiecărei expuneri clinice pe parcursul a 12 luni au afectat modificările rezultatelor (durere, funcție, calitatea vieții) pe parcursul aceleiași perioade. Aceste modele includ o intercepție aleatorie pentru indivizi pentru a lua în considerare faptul că măsurătorile repetate pe aceeași persoană sunt corelate. Cercetătorii au inclus un termen de interacțiune expunere x timp în modelele lor. Practic, acest termen a fost pentru a testa obiectivul lor principal: a vedea dacă efectul expunerii asupra rezultatului sa schimbat între început și urmărire. Acest lucru le permite să verifice schimbarea dependentă de timp a rezultatului atunci când expunerea s-a schimbat. Având în vedere natura observațională a acestui studiu de cohortă, rezultatele pot demonstra doar o asociere între factori precum catastrofizarea durerii și rezultate mai slabe; acestea nu pot stabili o relație cauzală.

Persoanele clasificate ca catastrophizers au prezentat o rezoluție mai puțin favorabilă a durerii în comparație cu omologii lor non-catastrophizing. În plus, participanții care au prezentat simptome de durere "probabil neuropatică" au prezentat o îmbunătățire mai puțin semnificativă a durerii pe parcursul celor 12 luni în comparație cu cei fără simptome neuropatice. Aceste traiectorii de durere observate au fost evidențiate ca fiind suficient de mari pentru a fi relevante din punct de vedere clinic, deoarece au depășit MCID-urile, însă intervalele de încredere au fost largi, indicând faptul că acest lucru poate fi valabil pentru unii, dar nu pentru toți. Documentul menționează că efectele au fost luate în considerare în raport cu MCID pentru fiecare rezultat (atunci când sunt cunoscute), dar nu indică în mod explicit valorile numerice MCID pentru celelalte rezultate principale, care au fost funcția FHSQ și scala de evaluare a calității vieții în 6 dimensiuni (AQoL-6D).

O limitare include utilizarea chestionarului painDETECT, care a fost inițial validat într-o populație cu dureri lombare și caută să diferențieze durerea nociceptivă de cea neuropatică. În primul rând, acest instrument a fost dezvoltat înainte de recunoașterea durerii nociplastice. În al doilea rând, se poate pune sub semnul întrebării dacă scorul limită propus de 19 pentru a clasifica durerea drept "probabil neuropatică" este pragul optim pentru această populație. Autorii recunosc că este posibil ca acesta să surprindă și caracteristicile durerii nociplastice. 

O altă limitare constă în urmărirea datelor privind activitatea fizică, care a fost măsurată prin purtarea unui accelerometru uniaxial, ceea ce poate implica un risc crescut de activități nemăsurate care au loc în alte direcții (tenis, grădinărit, dans etc.). În timp ce activitatea fizică a fost măsurată cu accelerometrie, autorii notează că cantități mai mari atât de pași medii pe zi, cât și de activitate fizică moderată până la viguroasă au fost asociate cu o mai bună funcție / calitate a vieții la momentul inițial, dar interacțiunea statistică a sugerat o recuperare mai slabă a funcției / calității vieții. Autorii sugerează că aceasta ar putea fi o "regresie la medie", dar ar putea fi justificată o analiză mai aprofundată a consecințelor comportamentale ale durerii/catastrofizării asupra nivelurilor de activitate

Mesaje de luat în considerare

Acest studiu a urmărit persoane cu durere plantară cronică la nivelul călcâiului timp de un an și a constatat că recuperarea durerii lor a fost semnificativ mai gravă în cazul în care au raportat înrăutățirea gândurilor negative despre durerea lor (catastrofizare) sau înrăutățirea simptomelor legate de nervi (durere neuropatică). Acest lucru sugerează că mentalitatea și profilul neurogen al unui pacient sunt mult mai importante pentru rezolvarea durerii pe termen lung decât factorii tradiționali precum IMC, rezistența gleznei sau durerea generală multisite. Cea mai mare amenințare la adresa validității concluziilor este faptul că studiul este observațional. Acesta arată doar că acești factori sunt asociați cu rezultate slabe; nu dovedește că ei sunt cauza.

Referință

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Credințele de catastrofizare a durerii și simptomele neuropatice sunt asociate cu o recuperare mai slabă pe termen lung în durerea cronică a călcâiului plantar: Un studiu de cohortă. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.